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彭玉凤，柴 芳，邢孔浪，陈晓君，邓黎黎
（海南省三亚市人民医院，海南 三亚 572000）
氟比洛芬酯属非甾体抗炎药（NSAID），是以脂微球为药物载体的非选择性环氧化酶抑制剂，具有一定的靶向性，优先分布于炎性部位和损伤组织［1］，临床用于术后镇痛及癌性疼痛的镇痛。属性层次模型（AHM）是一种通过相对属性求解指标权重的无结构决策方法［2］，无须计算特殊向量和进行一致性检验，是一种简便易行、行之有效、具有科学理论支撑的多属性决策方法［3］。将AHM运用于药物临床应用的多指标评价，评价结果真实，可信［4-5］。处方前置审核是将“合理用药实时审核功能”嵌入医师工作站，采用系统初筛结合人工审核的模式，在处方打印前，“多时段”“多科室”“多处方”“多药品”地对处方合理性进行审核判断［6］，已应用于中成药［6］、妇产科用药［7］、酮咯酸氨丁三醇［8］等药品，可有效促进合理用药。但前期研究发现，某院氟比洛芬酯不合理使用问题较多，需进行干预。本研究中基于循证医学证据自定义氟比洛芬酯处方前置审核规则，以期为促进该药的合理应用提供参考和更好地利用处方前置审核提供方向。现报道如下。
1.1 资料来源
利用美康合理用药系统（Pharm Assist）随机抽取某院基于自定义审查规则处方前置审核开展前（2021年1月至3月）和开展后（2021年4月至6月）使用过氟比洛芬酯的归档病历各150份，分别作为对照组和观察组。纳入病例信息完整（即可查询住院期间电子医嘱单、临床诊断、检验报告、药品费用、病程记录和护理记录等内容）。排除住院时间未超过3 d、自动出院或转院和死亡（与本研究拟用药物无关）的病例。
1.2 药物利用评价（DUE）标准建立及审查规则自定义
以氟比洛芬酯药品说明书为基础，参考《癌症疼痛诊疗规范（2018年版）》［9］、《安徽省癌症疼痛诊疗专家共识（2019年版）》［10］、《中国胸外科围手术期疼痛管理专家共识（2018版）》［11］等规范指南，基于循证医学，经处方评价小组充分讨论并制订氟比洛芬酯DUE标准，包括适应证、用法用量、疗程、联合用药、禁忌、特殊人群用药、疗效评价、药品不良反应等评价指标。依据DUE细则结合Pharm Assist的可操作性，自定义设置为系统拦截、药师审核、提醒不审核3个处方审核级别。
1.3 评价指标权重系数计算
分别比较适应证、用法用量、疗程、联合用药、禁忌证、特殊人群用药、疗效评价、药品不良反应之间的相对重要性，并量化为数值，数值越大表示越重要。公式如下。
式中，μij表示第i个指标相对于第j个指标的重要性值，μji反之；
μii表示第i个指标自身的比较。可知，μii=0，μij+μji=1。药事管理与药物治疗学委员会组织院内合理用药专家组进行讨论，包括肿瘤科、外科医师各3名，疼痛科医师2名，临床药师1名，均为高级职称。经院内专家讨论达成一致，共同构造判断性矩阵，并对判断性矩阵按公式（1）进行一致性检验，再按公式（2）求得指标相对属性权重向量［12］。其中，Wc（i）为第i个指标的权重系数，n为评价指标数量。
1.4 处方点评及病例得分
根据氟比洛芬酯DUE标准，评价小组进行用药合理性评价，对于无法准确判断合理性的病例，通过与床位医师沟通了解其临床实际情况，再经评价小组讨论，共同作出判断。给1.2项下DUE标准的8大评价指标依次赋分（17.02分，13.10分，…，7.38分），计算每份病历得分（MRS），公式为MRS=100-（0或1）×17.02-（0或1）×13.10-（0或1）×12.56-（0或1）×11.43-（0或1）×16.96-（0或1）×11.90-（0或1）×9.64-（0或1）×7.38，其中括号内取0，表示该指标合理，即完全符合评价标准的病例赋100分；
反之，括号内取1。
1.5 统计学处理
采用Excel 2010软件录入数据；
采用SPSS 23.0统计学软件进行正态性检验、卡方检验和非参数检验。
两组患者一般资料见表1。自定义审核规则见表2（表中NRS为数字评价量表评分；
-为未设置）。评价指标的矩阵、权重系数和赋分见表3，评价指标合理性情况见表4，两组患者病例得分（MRS）及药品费用比较见表5。对照组、观察组MRS≥60分的分别有121例（80.67%），145例（96.67%），详见表6。
表1 两组患者一般资料（n=150）Tab.1 Comparison of the patients′general data between the two groups（n=150）
3.1 优势与不足
3.1.1 基于自定义审查规则的前置处方审核
优势：国家卫生健康委员会下发的《医疗机构处方审核规范》要求，所有处方均应经审核通过后方可进入划价收费和调配环节［17］。目前处方前置审核处于探索阶段，尚无统一的审核模式与标准。本研究中探索了基于循证医学证据的自定义审核规则在处方前置审核中的应用，以氟比洛芬酯为例，其促进合理用药中具有以下优势。1）提高了药物临床应用的合理性，其中用法用量、疗程、联合用药和疗效评价合理率显著升高。2）干预前后专项药品费用虽无明显变化，但人均费用由203元降至179元。本研究中药物经济性仅比较氟比洛芬酯人均费用，具有局限性，后续研究中将对其他药物的经济性进行进一步研究。3）联合处方的事后评价形成闭环管理模式，可通过处方点评结果不断完善处方审查规则，从源头减少不合理用药，保证患者用药的安全性、有效性和经济性。
表2 氟比洛芬酯DUE标准及自定义审核规则Tab.2 DUE criteria and customized review rule of flurbiprofen axetil
表3 评价指标的矩阵、权重系数和赋分Tab.3 Matrix，weight coefficients and scoring of evaluation indicators
表4 两组患者评价指标合理性比较［例（%），n=150］Tab.4 Comparison of rationality of evaluation indexes between the two groups［case（%），n=150］
表5 两组患者MRS得分及药品费用比较Tab.5 Comparison of MRS scores and drug cost between the two groups
表6 两组患者MRS得分分段情况［例（%），n=150］Tab.6 MRS segmentation in the two groups［case（%），n=150］
不足：一是审查规则主要依据药品说明书的问题，后者存在滞后性，导致部分具有循证医学证据的药品无法正常使用。二是对审核药师要求高，需全面的专业理论知识、长时间的临床实践、良好的沟通技巧以保证有效、准确地审核处方。
3.1.2 基于循证医学证据的自定义审核规则
优势：《医疗机构处方审核规范》［17］提及的审核依据，包括国家药品管理相关法律法规和规范性文件，临床诊疗规范、指南，临床路径，药品说明书，国家处方集等。Pharm Assist处方前置审核依据主要以药品说明书为准，本研究基于循证医学证据建立自定义审查规则运用并于处方前置审核，可弥补软件的不足，相比Pharm Assist自带规则具有以下优势：1）审查规则较传统的模式审核更全面，对具有循证医学证据的超药品说明书用药予以支持，多学科讨论建立专项药品的审核标准相对全面，涵盖了具有循证医学证据的用法，避免因药品说明书滞后导致临床用药不便。2）临床医师提供循证医学证据，审核药师核实后可对审核规则及时、不定期进行修改，适用于重点监控药品或使用异常的药品。
不足：对专业能力要求高，工作量大，不适用于所有药品。
3.2 建议
处方前置审核内置审查规则需药师根据循证医学证据和临床实际情况进行完善［18］。氟比洛芬酯临床应用广泛，已在阑尾切除术后［19］镇痛、妇科腹腔镜手术［20］超前镇痛中取得较好效果，但同时也面临不合理用药问题［5］。本研究中基于循证医学证据自定义设置氟比洛芬酯审查规则，结果表明，可有效促进单个药品的合理使用，但工作量较大，专业水平较高，建议将该规则运用于重点监控药品、辅助用药等需要严格控制的品种。
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