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陈 卓，张 静，李智涵，严 颜，贾 沄，姜 煜，范晓琳，张 义
（北京中医药大学针灸推拿学院，北京 100029）
得气的概念最早出自《黄帝内经》，是中医针刺技术的经典步骤。《灵枢·九针十二原》：“刺之要，气至而有效”，《针经指南·标幽赋》：“气速至而效速，气迟至而不治”，通常认为得气与疗效密切相关。但现代研究[1]显示，得气与针刺疗效之间是否有相关性尚存争议。截至目前对于得气的讨论较多，但对于不追求得气的刺法及其原因讨论较少。因此本文分析在针刺治疗中是否追求得气的原因，并从得气角度探讨针刺技术的多元化发展。
得气是中医针刺疗法的经典概念。与得气相关的概念还有气至和针感，很多专家对现有文献进行总结，认为三者之间既有联系，也有区别[2]。《黄帝内经》中得气的概念与《难经》及其之后古籍记载也有所不同[3]，有广义和狭义之分，气至为广义得气，是治疗的最终目的；
狭义得气是针灸治疗的前提[4]。现代的得气概念即狭义得气，本文仅对狭义得气概念加以分析。
得气是指针刺入腧穴一定深度后，施以提插捻转等行针手法，使针刺部位获得经气感应。得气可以从两方面判断[5]，一方面是患者自觉针刺部位有酸麻、重胀等感觉，即患者的针感；
另一方面是医师手下沉紧的感觉，即医师的手下感，同时可出现针下肌肉跳动、循经皮肤变化等客观现象。得气是针刺过程中医患双方的同步感应，若针刺后得气，则患者自觉针刺部位有酸麻重胀等感觉，同时医师手下有沉紧感，甚至跳动感；
若针刺后未得气，则患者无任何特殊的感觉或反应，且医师感觉针下空松、虚滑。
患者的酸麻重胀等主观感觉主要由针具刺激神经感受器引起。而医生的手下感主要是指针下沉紧、滞涩等阻力感，其来源包含两方面，一是针刺诱导肌肉主动收缩产生的沉紧感[6-9]，即穴位肌肉出现抽搐，如剪切波声弹性成像技术观察到针刺足三里得气后肌张力明显增加[10]；
二是单向捻转产生肌筋膜缠绕，出现一定滞针阻力造成沉紧感，如任作田等指出搓法、捻法、飞法等单向捻转手法是高效的催气法[11-12]，张缙在取气手法上也独推搓法[13]，可用于不易得气的患者或穴位，也可用于得气感的维持，所以得气的沉紧感应该包含单向捻转造成的肌筋膜对针体的适度缠绕[14]。
2.1 得气概念产生的原因 黄龙祥[15]认为“血气”是古典针灸学的“元范畴”，是针灸学范畴体系的历史和逻辑统一的起点。以此为出发点延伸出一系列学说和观点，构成整个古典针灸学理论框架。《素问·六微旨大论篇》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，人体之气有“升降出入”之气机，这决定着人体的生理机能。《灵枢·九针十二原》开篇即点明“欲以微针通其经脉，调其血气”。针刺手法可通过调节气机，维持人体气血正常运行，进而保证生命活动的正常运行。《素问·离合真邪论篇》中提到：“大气皆出，故命曰泻……大气留止，故命曰补”，在得气的基础上，针刺补泻的目的是调整气的不协调关系，从而发挥治病作用[16]。在“血气”理论体系下，部分传统刺法的行为逻辑是“调气”，如《灵枢·刺节真邪论》：“用针之类，在于调气”；
《类经》：“用针之道，以气为主”，再如“从卫取气”“从荣置气”“搓以使气”“气调而止”等论述。在血气理论的框架下，用于“调气”的针法强调得气是针刺的前提，这是得气概念产生的原因。
2.2 得气概念发展的原因 民国以前的文献多从医生手下感论述得气，如《难经》描述得气为“其气之来，如动脉之状”，《标幽赋》：“轻滑慢而未来，沉涩紧而已至”“气之至也，如鱼吞钩饵之浮沉，气未至也，如闲处幽堂之深邃”。民国以后更加重视患者主观感觉，如《新针灸手册》[17]：“随询有无疼痛、发麻、胀重等感觉，作为施术之提示”。《针灸秘笈纲要》[18]：“病者感酸重，针下觉沉紧，甚或如电气之传布”。之后得气的概念也就发展为对医者手下感和患者感觉两方面的共同描述，如《针灸学简编》[19]明确表示：“得气的表现可以从两方面得到证实，一是针下的感应，二是患者的感觉。”医生手下感加上患者感觉就基本构成了现代对得气的描述。
民国时期学者开始用神经科学解释针灸现象，认为得气与“刺激神经”密切相关，如《高等针灸学讲义》[20]：“以上所言之‘气’自今日言之，盖指神经云”，也就是只有刺激神经才能得气。而刺中神经与否，借由针刺引起的患者感觉进行判断。此时针刺患者所引起的酸麻重胀等感觉被统一为刺激神经所引起的感觉，如庞中彦《简明针灸手册》[21]：“凡当针体进入肌肉组织后，要探得到感受器或神经干或神经纤维，若探得到时病人有触电、胀痛、麻痹等感觉”。故而针刺患者神经、肌肉、血管等引起的酸麻重胀等感觉，成为了得气的标志之一。在此基础上，人们又将对神经的刺激分为兴奋和抑制二者，用以解释传统的补泻概念。如《针灸疗法入门》[22]：“针灸术治疗疾病的基本原则，系运用兴奋和抑制两种手法，借以激发和调整神经的机能，以达到治愈疾病的目的。”“神经刺激”除了用来解释患者得气感觉和补泻以外，也用来解释得气的手下感。如《石学敏针灸学》[23]认为：“在整个神经系统功能完好的情况下，针刺穴位时兴奋了某些感受器……还可反射性地引起一系列生理反应（如局部的肌肉收缩）……这种得气的感应对机体的各种功能可以产生调整作用。”
得气是中医针刺技术的经典步骤，古今针刺技术通常重视针刺得气，但针刺技术是多元化的，并非所有刺法都要求得气。“调气”只是针刺理论之一，古典刺法中还有排脓、放血、解结等多类非“调气”刺法，现代也有很多不追求得气的新针法流派。不追求得气的原因有两类：一是主观上不追求得气，如“调气”理论框架之外的刺法；
二是客观上无法得气，如浅刺法不刺入肌层，难以引出肌肉收缩。因此，得气是一种客观存在的现象，得气概念属于特定理论范式下的产物，具有特定的产生、发展的背景和过程，以及特定的使用范围。
3.1 排脓放血刺法 《灵枢·寿夭刚柔》：“刺营者出血”；
《灵枢·经脉》：“急取之，以泻其邪而出其血”；
《灵枢·九针十二原》：“凡用针者……宛陈则除之”；
《灵枢·官针》：“络刺者，刺小络之血脉也……赞刺者，直入直出，数发针而浅之出血，是谓治痈肿也……豹文刺者，左右前后针之，中脉为故，以取经络之血者”。中医学认为“血为气之母”，适度放血可治疗邪热炽盛的证候，放血刺法不建立在直接“调气”的基础之上，而是通过放血间接的“调气”，因此不追求得气。
《灵枢·官针》：“大泻刺者，刺大脓以铍针也”，《灵枢·四时气》：“徒疒 水，先取环谷下三寸，以铍针针之”，排脓和排出腹水的铍针刺法直接去除有害的病理产物，也没有得气的要求。此外，火针刺法也常用于排脓，如李东垣《论针烙法》记载：“当用火针……烧令赤，于疮头近下烙之……要在脓水易出，不假按抑”，火针排脓法也没有得气的要求。排脓放水刺法在历史上曾经长期存在，但现代一般属于外科的诊疗范围。
3.2 浅刺法 无论是在古典刺法还是现代刺法中，都有浅刺法。浅刺法刺入深度浅，如果不达到肌层，医者不会有“如鱼吞钩”般的肌肉抽搐感。同时如果没有适度单向捻转也难以产生滞针阻力。《灵枢·官针》：“毛刺者，刺浮痹于皮肤也……浮刺者，傍入而浮之，以治肌急而寒者也……半刺者，浅内而疾发针，无针伤肉，如拔毛状……直针刺者，引皮乃刺之”。《素问·刺要论篇》：“刺毫毛腠理无伤皮”。上述各种古典刺法刺至皮肤或腠理，并且不伴有单向捻转动作，难以产生典型的得气现象。
与之类似，现代浮针疗法要求平刺进针，仅达到皮下浅筋膜层，为典型的浅刺法[24-25]，该疗法要求医生手下松软无阻力，不求得气，不辨虚实，不行补泻[26-27]。腕踝针疗法要求在腕部和踝部沿皮平刺，不到肌层，不求得气[28]。腹针疗法针刺至皮下，患者可以没有任何感觉，不刻意追求得气。此外，现代的皮肤针、皮内针也不追求得气。
3.3 解结刺法 经筋有“连缀百骸，维络周身”“主束骨而利机关”的功能，经筋痹证以“支”“转筋”“痛”为主。现代研究[29-32]认为，筋痹主要是因为经筋循行中的“结”“聚”等处应力集中，以及经筋病变部位的软组织张力增高而产生。针对此类疾病，《灵枢·官针》中有多种针刺方法可用来“解结”，称为解结刺法，如齐刺、傍针刺、扬刺等多针刺法等，关刺[33]、合谷刺等单针多向刺法，以及恢刺等撬拨刺法[34]。这些针刺方法均可松解高张力软组织，属于“调筋”刺法。
上述多针刺和多向刺法是否需要得气是有争议的，笔者认为得气不是这些刺法的必要条件。这些刺法皆出自《黄帝内经》，使用的针具应该是《黄帝内经》时代流行的粗直径针具，治疗对象为筋痹、肌痹、寒痹、痛痹、留痹等痹证者，从适应证和操作技术来看，更类似于一种叫做“经皮针刺切开术”（percutaneous needle fasciotomy）的方法，该方法通常采用注射针头反复穿刺软组织损伤病灶，常用于治疗掌腱膜挛缩[35-36]、肌腱炎[37]、腕管综合征[38]等运动系统慢性损伤。
股四头肌挛缩是全膝关节置换术的常见并发症，有人使用18号注射针头反复穿刺僵硬挛缩的股四头肌，在挛缩带内从远端到近端每隔1 cm穿刺10～20针，通过每个皮肤针孔可进行4～5次股四头肌穿刺，这种方法可有效延长股四头肌长度，改善膝关节活动度[39]。传统针灸学中也有类似刺法，典型的如明末时期著作《针灸经验方·脚膝》记载：“手足筋挛蹇涩，以圆利针贯刺其筋四五处后，令人强扶病人病处，伸者屈之，屈者伸之，以差为度，神效”。
对于慢性肌腱炎，有人在实时超声成像下，采用22号注射针头对异常肌腱进行反复的穿刺切开术，对肌腱异常区域进行20～30次穿刺，如果发现钙化灶，则反复穿刺破坏钙化灶[37]。慢性肌腱炎就是典型的筋痹，压痛明显的病损区域是典型的阿是穴，在病损区域使用注射针头反复穿刺是“以痛为腧”针刺，和《灵枢·官针》中齐刺、傍针刺、扬刺等多针刺法，以及关刺、合谷刺等单针多向刺法是一致的。如果抛开理论依据，单从操作技术来看，“经皮针刺切开术”与《灵枢·官针》中用于治疗各种痹证的多针刺和多向刺是一致的。所以有理由认为2000年前的《黄帝内经》中已经存在“经皮针刺切开术”，这也是中西医殊途同归的现象。相对于注射针头的反复穿刺，实心的针灸用具更具有优势，因为空心的注射针头容易将空气带入组织，不利于针孔恢复。因此认为解结刺法更类似经皮切开术，得气不是解结刺法的必要条件。
《黄帝内经》时期的针灸学从理论到技术都体现着多元化特征，当时的针刺手法中很多是具体的外科技术[40-41]。有研究[41-42]认为，随着金元以后儒医的兴起，形成了带有儒家文化色彩的针灸理论，外科技术被赋予了更多的内科色彩。此时针灸理论逐渐偏向于对经络气血的调节，这种特点一直延续至清末。
民国以后人们开始从神经科学角度研究针灸学，这是针灸学现代研究的开端。随着现代科学的加入，“刺激神经”成为针刺起效的主流解释，并以此解释针灸调节气血的机理。此时针灸术与外科技术渐行渐远，这也是后世一直强调得气的原因。如《新针灸学论丛》[43]：“针法里面原先也包括外科手术、放血、刺经络等三方面；
用针灸术治病，不论是刺神经的针与出血针，或皮肤针、串线针、火针，也不论是无瘢痕灸或有瘢痕灸、化脓灸，它所以能治病，主要是由于激发和调整身体内部神经调节和管制的机能。”
以得气为特征的调气针法是现代针刺技术的主体，一般通过行针促进得气，得气后根据患者具体病情进行补泻，所依据的理论有经络、气血等理论。而现代研究认为，针刺是一种非特异性刺激，通过穴位感受器将机械刺激信号转化为神经电信号并上传各级中枢，经各级中枢整合后通过神经-内分泌-免疫网络作用于全身，针刺作用具有良性、双向性、整体性、综合性、功能性、早期性等特点。
根据现代针灸学的习惯性认识，人们通常从经络气血角度，或者刺激穴位、神经调节角度认识《黄帝内经》中的各种解结刺法，例如认为合谷刺的作用是加强刺激，恢刺需要先得气等等，这种认识没有突破金元以来形成的对针灸学的习惯性认识。理论认识的长期停滞对学科发展是不利的。黄龙祥认为决定工具、材料、技术的归属是理论，没有完整的理论覆盖，就不能拥有完整的技术专属权，没有有效的理论支撑，技术也走不远。《灵枢·官针》中解结刺法在金元以后不常被提起，甚至出现认识上的争议，其原因是因为解结刺法难以用经络气血理论解释，“治不能循理，弃术于市”就是这个道理。
当代随着科技和学术的不断发展，干针、针刀、浮针等以解剖学为基础的新针法不断涌现，虽然在理论上基本独立于针灸而存在[44]，也不能完全用“刺激神经”概括机理，但在一定程度上恢复了《黄帝内经》时代针刺技术的多元化状态。如果将这些不能用现有理论覆盖的新针法纳入针灸学体系，必然要求相契合的新理论的出现。
综上所述，得气是中医针刺疗法的经典步骤，但不是必需步骤。得气现象是客观存在的，得气的概念是特定理论框架下的产物。未来针灸学发展必然走向多元化，应持谨慎和开放的态度对待新的理论体系，以推动针灸理论革新与临床进步[45-46]。
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