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王妍清 王海洪 宋居艳 杜雅婷
（贵阳市第一人民医院皮肤科，贵州 贵阳，550000 ）
斑秃是皮肤科门诊比较常见的一种脱发性疾病，以斑片状、融合状或弥漫性脱发为特征，分为局部斑秃、全斑秃和普秃。在高强度工作压力及快节奏的生活压力下，斑秃的发病率呈递增趋势[1]。据流行病学调查，斑秃的患病率为0.1%～0.2%，终生患病风险为2%，常见于40岁之前发病，斑秃在我国的发病率为0.27%，并且易复发[1]。目前斑秃的发病病因尚不明确，主要考虑与遗传、内分泌失调、免疫、精神心理等因素有关[2-3]。尽管斑秃是一种良性病理，但斑秃具有损容性、易反复，往往病程迁延，有些患者病情严重，整个头皮及全身都可出现脱发，对患者的精神情绪和生活质量产生严重影响，故应在发病早期尽早干预。目前临床治疗斑秃的方法较多，包括糖皮质激素的各种脉冲疗法、局部外用、皮损内注射、冷冻疗法、光疗、局部免疫疗法及口服免疫抑制等。国外指南推荐的一线疗法为皮损内注射糖皮质激素[4]。中医认为，斑秃多由肝肾不足、精血亏虚，或脾胃虚弱、气血生化无源，致血虚生风，发失所养；
或肝气郁结，气机不畅，血液运行推动不利，致气滞血瘀，血不能濡养头发而致局部发落[5]。目前临床上，中医药已被广泛用于斑秃的治疗。本研究探讨了三联局部外治法治疗斑秃的临床疗效，报道如下。
1.1 一般资料
选择2021年12月～2022年3月贵阳市第一人民医院收治的100例斑秃患者为研究对象，按照随机数表法分为试验组和对照组，每组50例。试验组男33例，女17例；
年龄26～59岁，平均年龄（37.86±2.67）岁；
病程1～5个月，平均病程（3.21±1.10）个月；
皮疹直径1～8 cm，平均直径（4.65±1.74）cm；
单发型31例，多发型19例。对照组男29例，女21例；
年龄24～61岁，平均年龄（38.14±2.45）岁；
病程1～6个月，平均病程（3.50±1.08）个月；
皮疹直径1～7 cm，平均直径（4.31±1.56）cm；
单发型33例，多发型17例。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。两组患者均自愿参与本研究，签署知情同意书。本研究通过贵阳市第一人民医院医学伦理委员会的审核批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合《中国斑秃诊疗指南（2019）》[1]中的局部斑秃诊断标准；
②年龄≥18岁；
③首次治疗，近期内未使用过激素治疗、免疫治疗、精神类药物治疗等；
④未同时参加其他临床研究。
排除标准：①头皮患有皮炎湿疹或感染类疾病；
②其他类型的斑秃，如全秃、普秃、假性及梅毒性斑秃等；
③对本研究药物过敏及对针刺有禁忌、晕针；
④合并有心脑肝肾、精神系统、血液系统等疾病；
⑤备孕、妊娠及哺乳女性；
⑥遵医行为差，如不执行医嘱、不按时复诊及生活习惯不良，不能保证充足睡眠等；
⑦中途脱落及失访。
1.3 方法
试验组予以三联局部外治法，方法如下：①将醋酸曲安奈德注射液（生产企业：上海旭东海普药业有限公司，国药准字H20063226，规格：50 mg：5 mL/瓶）1 mL与2%盐酸利多卡因注射液（生产企业：北京市永康药液有限公司，国药准字H11020558，规格：2 mL：40 mg/瓶）1 mL混合。局部皮肤消毒，用2 mL注射器吸取混合液慢慢注入皮损内，形成约0.2 mm的皮丘，点状注射，每处间距约0.5 cm，注射剂量≤40 mg/次，每15天注射1次，共治疗3个月。若3个月后毛发仍不生长，也应停止用药。②操作者持华佗牌一次性梅花针，食指压在针柄上，使用腕部力量垂直进行弹性叩击，从边缘向中心进行螺旋状顺时针叩击，叩击终点表现为点状出血，叩击时节律需要保持一致，反复叩击，2 min/处，每15天进行1次，共治疗3个月。③外涂域发头皮营养修复敷料（生产企业：美萃国际贸易上海有限公司，粤顺械备20180017），10～15喷/次（根据患处的面积的大小，可酌情增加使用剂量），用指腹轻轻按摩至完全吸收，早晚各1次，共3个月。
对照组仅予以醋酸曲安奈德复合液皮损内注射治疗，方法同试验组，共治疗3个月。治疗期间密切观察患者的耐受性，若出现不良反应记录并对症处理。
1.4 观察指标
分别于治疗前及治疗第1个月、第2个月、第3个月时评估斑秃区域毛发的生长情况，采用国际通用的斑秃严重程度评分（SALT）[6]进行评估，将头皮分为左、右颞区、前项区、枕区，再将每个区域以几何中心的水平线及垂直线分为4个小区，其中左、右颞区的计分方法为4个小区分别为5、4、4、5分，满分18分；
前项区的计分方法为4个小区均为10分，满分40分；
枕区的计分方法为4个小区均为6分，满分24分，各区之和为总分，总分越低越好。
治疗第3个月结束后评估临床疗效，临床疗效判断标准：①痊愈：轻拉试验阴性，新生毛发粗细、分布密度、颜色和光泽和正常毛发没有区别；
②显效：轻拉试验阴性，新生发量完全高出50%，毳毛最终转终毛；
③进步：轻拉试验阴性或阳性，新生发量达到10%及以上，但毳毛及毛发生长缓慢；
④无效：新生发量低于10%或者边长边脱或者完全不长[7]。临床总有效率=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。
分别在治疗前和末次随访时采用中文版皮肤病生活质量指数（DLQI）[8]对两组患者进行评估，包括症状感受、工作学习、日常活动、治疗、人际关系、休闲娱乐等维度，共10个问题，无影响计0分，轻度影响计1分，中度影响计2分，重度影响计3分，满分30分，得分越低越好。
1.5 统计学分析
采用SPSS 23.0统计软件分析处理数据，计数资料以[n（%）]表示，组间比较采用χ2或Fisher检验；
计量资料采用（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，干预前后比较采用配对样本t检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组治疗前后SALT评分比较
治疗前及治疗第1个月，两组SALT评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗第2个月和第3个月，试验组SALT评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
表1 两组治疗前后SALT评分比较 （±s，分）
表1 两组治疗前后SALT评分比较 （±s，分）
注：与本组治疗前比较，*P＜0.05。
组别 例数 治疗前 治疗第1个月 治疗第2个月 治疗第3个月试验组50 58.73±6.27 53.29±7.26*38.65±6.39*23.54±5.36*对照组50 57.66±9.19 55.04±6.53*46.42±7.80*35.16±7.85*t 0.680 1.267 5.448 8.644 P 0.498 0.208 ＜0.001 ＜0.001
2.2 两组临床疗效比较
治疗3个月，试验组临床总有效率为90.00%，对照组临床总有效率为62.00%，试验组临床总有效率高于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组临床疗效比较 [n（%）]
2.3 两组治疗前后生活质量比较
治疗前，两组DLQI评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，试验组DLQI评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 两组治疗前后DLQI 评分比较 （±s，分）
表3 两组治疗前后DLQI 评分比较 （±s，分）
组别 例数 治疗前 治疗后 t P 试验组 50 9.52±2.74 1.79±0.84 6.235 ＜0.001对照组 50 10.07±2.51 4.22±1.75 7.558 ＜0.001 t 1.046 8.851 P 0.297 ＜0.001
2.4 两组不良反应发生情况比较
两组患者均未出现局部及全身不良反应。
斑秃临床表现为突然发生的边界较清楚的局限性的脱发斑，脱发区域皮肤情况正常，无明显炎症及鳞屑。本病病程迁延，预后因人而异，毛发的再生和脱落容易出现反复甚至加重至全秃、普秃的情况，约14%～25%的患者会发展成全秃或普秃，很多患者会因此出现精神情绪障碍[9]。
尽管斑秃的发病机制尚不完全清楚，但认为免疫因素与斑秃的发生发展密切相关。新近研究表明，Th1/IFN-c、Th2、PDE4、IL-23和IL-9在斑秃患者中的表达上调[10]。曲安奈德为含氟长效糖皮质激素，具有免疫调节、抗炎等作用，皮损内注射可避免全身使用激素带来的不良反应。国外指南推荐的一线疗法为皮损内注射糖皮质激素，但单用曲安奈德皮损内注射的效果一般。为了进一步提高临床疗效，本研究采用的域发头皮营养修复敷料是复方制剂，含锯棕榈提取物等多种活性成分，能够改善头皮微循环，提高头皮对营养物质的吸收能力，增强头皮的修复与重建功能，还能够控制油脂分泌，为毛发生长提供良好环境，促使毛发新生及生长[11]。
斑秃相当于中医学中“油风”范畴。《医林改错》云：“伤寒、瘟病后头发脱落，名医书皆言伤血，不知皮里肉外血瘀，阻塞血路，新血不能养发，故发脱落。无病脱发，亦是血瘀”[12]。发为血之余，毛发的生长荣枯依赖于脏腑气血，血虚或血瘀将使毛发无法得到滋养，终致毛枯发落。梅花针为皮肤针疗法的一种，因状如梅花而得名，主要作用于十二皮部，具有激发肌肤腠理之阳气、调节脏腑虚实、促进气血运行之功效[13-14]。梅花针叩刺头皮一方面可宣泄风热，通经活络，促进血液循环，从而为头发新生及生长提供滋养；
另一方面叩刺对毛囊具有刺激作用，提高毛囊的活性，最终促进头发新生[15-16]。现代医学研究表明，梅花针叩刺可产生“末梢神经→中枢神经系统→靶器官”的冲动信号，由外及内发挥作用[17-19]。此外，梅花针叩刺头皮通过激发肌肤腠理之阳气，还可能有利于促进联合治疗药物的渗透作用。
本研究结果显示，与对照组比较，试验组治疗第1个月的SALT评分未见明显差异，但第2个月和第3个月的SALT评分明显降低。对照组的有效率仅为62.00%，而试验组进一步提高到90.00%。可见梅花针叩刺+曲安奈德复合液皮损内注射+域发头皮营养修复敷料外涂治疗，三者通过不同的作用机制协同治疗斑秃，疗效叠加，从而使临床疗效提高。在安全性方面，三联疗法未增加不良反应。
随着医学模式向“生物-心理-社会模式”的转变，斑秃患者的生活质量越发得到人们的关注。调查显示，斑秃对患者的生活质量可产生中度影响[20]。本结果亦显示，治疗前两组患者受到斑秃较多的影响，而三联局部外治法较单一皮损内注射激素可更进一步地改善患者的生活质量。
综上所述，三联局部外治法治疗斑秃的疗效好，且对患者生活质量的改善有积极作用。研究不足之处在于样本量较少，直接开展三联疗法与单药治疗的比较，尚不可知三联疗法与二联疗法之间的效果差异和经济学效益的优势，未来将不断完善研究，以期为斑秃患者开发安全有效且经济实惠的治疗方案。
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