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冯淑婷 冯淑雯 张晓辉 马小钡
1.中国人民解放军陆军第83集团军医院妇产科 (河南 新乡 453000)
2.中国人民解放军陆军第83集团军医院普通外科 (河南 新乡 453000)
乳腺纤维腺瘤(fibroadenoma of breast，FA)好发于20～30岁女性，发病率位居乳腺良性肿瘤首位且占比达75%，随着人们健康意识增强，FA早期诊断和治疗有利于减轻患者心理负担[1]。目前乳腺疾病常用检查方法包括彩超、X线钼靶及MRI等，随着扩散加权成像(diffusion-weighted imaging，DWI)和动态增强扫描(dynamic contrast enhanced，DCE)等新型技术快速发展和应用，MRI在显示乳腺解剖形态和生理功能方面均表现出明显优势[2-4]。手术是现阶段治疗FA主要方法，但术后复发导致多次手术容易伤及乳腺导管并对哺乳功能和乳房外形造成不利影响，近年来中医药在FA治疗中取得良好效果且副作用较少，现已逐渐为广大患者所接受[5-6]。中医辨证分型是影响临床用药的关键，但其主观性较强，缺少统一和规范的参考标准，在实际应用中弊端较多，限制了中医药治疗的进一步发展，对不同证型FA患者影像学数据进行归纳整理可为辨证治疗提供客观依据，有利于中医药治疗科学和规范发展。本文主要研究FA中医辩证分型与MRI影像学表现特点的关系，现将结果详述如下。
1.1 一般资料选取2016年12月至2019年12月我院104例FA患者为样本，年龄18～61岁，平均(31.07±6.23)岁。
纳入标准：均经病理组织活检明确诊断；
年龄18～65岁；
均完成MRI平扫、DWI以及DCE检查；
绝经前月经周期正常；
患者及家属均完全了解本研究内容并签署同意书。排除标准：伴乳腺假体填充或其它病变；
已行手术或其它抗肿瘤治疗；
此前3个月内曾服用激素类药物者；
妊娠期或哺乳期患者；
伴MRI检查禁忌症或成像质量较差。根据国家中医药管理局分布的《中医病证诊断疗效标准》分为肝郁气滞和痰湿凝结两种证型[7]，其中肝郁气滞证43例，年龄为19～61岁，平均(31.27±6.48)岁，病程2～41个月，平均(18.52±4.97)个月，瘤体单发26例，多发17例；
痰湿凝结证61例，年龄为18～63岁，平均(30.85±6.14)岁，病程3～39个月，平均(18.09±5.13)个月，瘤体单发39例，多发22例；
两种证型患者临床基本资料比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
1.2 研究方法MRI检查及数据分析 嘱患者并保持自然呼吸，双乳自然悬垂，采用德国Siemens公司Magnetom Verio 3.0T磁共振仪和8通道乳腺专用线圈进行横断位T1WI、抑脂T2加权成像(fs-T2WI)和DWI扫描。T1WI采用Fl3d-nonfs序列，参数设置为TR 700ms，TE 10ms，层厚3mm，层间距0.5mm，FOV 300mm×340mm，矩阵512×384，激励次数2。fs-T2WI扫描采用快速自旋回波技术(fast spin echo，FSE)，TR 4000ms，TE 105.4ms，层厚5mm，层间距0.4mm，FOV 360mm×360mm，矩阵512×336，激励次数2。DWI扫描采用单次激发快速自旋回波(single shot fast spin echo，SSFSE)序列，TR 8400ms，TE 68ms，层厚4mm，层间距0.5mm，FOV 320mm×250mm，矩阵128×128，b=0和1000s/m2，激励次数2。完成后采用高压注射器经肘静脉团注造影剂Gd-DTPA，剂量0.1mmol/kg，速率2.5mL/s，并以生理盐水20mL冲洗管道，注射15s后采用Vibe压脂序列进行DCE扫描，TR 4.4ms，TE 2.3ms，层厚3mm，层间距0.5mm，FOV 360 mm×360mm，矩阵512×512，每次扫描时间100s，连续扫描6个周期图像。将所有扫描数据导入ADW4.4工作站进行处理，由2名经验丰富放射科医师采用盲法进行分析，观察肿块位置、形态体积和强化特点，选择DWI图像明显强化处手动勾画感兴趣区域(region of interest，ROI)并计算表观弥散系数(apparent diffusion coefficient，ADC)值，利用利用Functool软件对DCEMRI图像进行蒙片减影处理，选择ROI生成时间-信号强度曲线(time-signal intensity curve，TIC)并将结果分为Ⅰ～Ⅲ三种类型，然后处理并计算ROI区域转运常数(Ktrans)、回流速率常数(Kep)以及容积分数(Ve)等参数。
1.3 统计学方法数据分析采用SPSS 19.0软件，计数资料以率(%)表示，采用χ2检验进行组间对比；
符合正态分布的计量资料以()表示，两组比较采用独立样本t检验，作受试者工作特征(ROC)曲线并计算曲线下面积(AUC)确定各指标诊断效能和阈值，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组T1WI和T2WI信号特征比较两种证型FA病灶T1WI均表现为低信号影，T2WI可见高、中、低信号及混杂信号，两组比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
表1 两组T2WI信号特征比较[n(%)]
2.2 两组DWI图像特征比较两种证型FA病灶DWI图像形状不规则、边界模糊和强化不均匀比较差异无统计学意义(P＞0.05)。
表2 两组DWI图像特征比较[n(%)]
2.3 两组TIC分型比较DCE扫描显示，两种证型FA病灶TIC分型均以Ⅰ型为主，占比分别为95.35%和68.85%(P＜0.05)，痰湿凝结证型Ⅱ型(21.31%)和Ⅲ型(9.84%)占比明显高于肝郁气滞证型(P＜0.05)。
表3 良恶性乳腺疾病患者TIC分型比较[n(%)]
2.4 两组各量化参数指标比较肝郁气滞型FA病灶ADC值高于痰湿凝结型，Ktrans、Kep和Ve均低于痰湿凝结型，差异有统计学意义(P＜0.05)。
表4 两组各量化参数指标比较
随着生活节奏变快和压力增加，FA发病率逐年升高并趋于年轻化，其详细发病机制目前尚未明确，可能与内分泌紊乱和局部乳腺组织对雌激素异常反应有关[8]。FA病灶源于终末乳腺导管并伴有上皮间质增生，起病初期无明显症状体征，随病程进展可出现明显乳腺结节和疼痛症状，治疗后容易复发，同时还存在较低恶变倾向，因此提升FA诊治水平对保障患者身心健康具有重要意义[9]。
FA在中医理论里归属于“乳癖”或“乳核”范畴，《外科正宗》曰：“忧郁伤肝，思虑伤脾，积想在心，所愿不得志者，致经络痞涩，聚结成核。”故其主要发病机制为忧思过度导致肝脾受损和气滞痰凝，又乳房由冲任气血渗灌濡养，而二脉隶属于肝肾，因此脏腑亏损，痰气郁结可导致冲任失调，阻塞阳明，最终气凝血滞而结聚成块[10]。据历代医家经验总结，FA主要包括肝郁气滞和痰湿凝结两种证型，其中肝郁气滞证颗粒状小肿块，活动度可，生长速度缓慢且无明显压痛，皮肤未见异常改变；
痰湿凝结证肿块体积偏大且以梭形为主，质硬有重感且伴胸胁牵涉痛，心烦易怒，或月经失调，舌红苔白，脉弦滑或细涩。另外伴情志不遂者胸胁胀痛且善叹息，舌白脉弦；
伴气血虚弱者心悸耳鸣，失眠易困或乏力健忘等；
伴冲任不调者月经失调，痛经或白带异常，伴脾胃不和者脘腹胀满，食少纳呆或便溏不爽[6]。中医辩证分型是对各种疾病病位、病因和病机的归纳总结，从而为中医用药和预后判断提供参考依据，既往研究认为将影像学检查结果与中医证型进行对应比较和分析，可为辩证分型提供客观依据[11]。本研究以104例FA患者为样本，其中肝郁气滞型43例，痰湿凝结型61例，MRI检查结果显示两种证型FA病灶T1WI图像均表现为低信号影，T2WI可见高、中、低信号及混杂信号，两组比较未见明显差异，同时DWI图像中形状不规则、边界模糊和强化不均匀占比基本一致，可见仅依据形态特征难以对不同证型FA病灶进行准确鉴别。FA多为乳腺良性肿瘤，病灶形态以圆形、卵圆形或分叶形为主，T1WI常显示为低或等信号影，T2WI信号强度则存在明显变化，可包括高、中和低信号，其原因间质成分占比和钙化情况有关，若含水分较多则T2WI常表现为均匀高信号。痰湿凝结型FA可视为肝郁气滞型的进展期，伴随着纤维成分比例增加和钙化程度增加等病理改变，但仅依据MRI信号强度和形态特征变化难以体现上述差异，因此需要进行量化分析以发现不同证型FA影像学差异。
DWI是目前直观检测人体组织中水分子弥散运动状态的唯一无创性方法，通过测量ADC值可对病灶代谢情况进行评估，同时利用背景抑制作用还可增强显示效果以提升诊断准确率[12]。本研究结果显示肝郁气滞型FA病灶ADC值明显高于痰湿凝结型，提示肝郁气滞型患者FA病灶中水分子自由活动空间更大，与肝郁气滞型肿块质中而痰湿凝结型肿块质硬的病理结果一致。另外本研究采用DCE扫描分析FA病灶强化特点显示两种证型病灶TIC分型均以Ⅰ型为主，占比分别为95.35%和68.85%，且痰湿凝结证型Ⅱ型和Ⅲ型占比分别为21.31%和9.84%，明显高于肝郁气滞证型。TIC分型主要反映病灶血流灌注以及强化特点，其中Ⅰ型又称为上升型，表明血管密度和灌注水平较低，DCE扫描显示病灶持续和均匀强化，Ⅲ型和Ⅲ型分别为平台型和流出型，提示病灶增生活跃[13]。本研究中郁气滞证型为FA病程早期，病灶血流速度相对较为缓慢，故TIC分型以Ⅰ型为主，随着病程逐渐进展，气滞血瘀等病理变化加重，正气减弱，邪气炽盛，血流峰速呈上升趋势，故Ⅱ型和Ⅲ型占比增加。另外计算Ktrans、Kep和Ve等参数可对病灶血管功能进行定量分析，其中Ktrans和Ve主要反映病灶部位新血管生成，同时Ktrans还可反映造影剂分子外漏情况，Kep为评价造影剂从病灶回流至毛细血管能力的指标，可对毛细血管通透性进行评估[14-15]。本研究中肝郁气滞型FA病灶Ktrans、Kep和Ve均明显低于痰湿凝结型，提示痰湿凝结型患者新生毛细血管增多且通透性增加，表明随着病程进展，FA病灶代谢水平提升，血流灌注和营养需求增加，对临床诊断、辩证和治疗具有重要参考价值。
综上所述，不同证型FA病灶MRI特点存在明显差异，DWI和DCE扫描多项定量指标可为FA中医辨证分型提供客观依据。
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