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余雯，钟惠真，付静晨，杨祖贤，罗龙珍，万偲敏
（江西省儿童儿医院，南昌 330006）
肱骨髁上骨折为肱骨远端内外髁上方骨折，由于解剖学上薄形特点,骨折常难以复位和维持稳定，若处置不当极易出现并发症。肱骨髁上骨折分伸直型和屈曲型，伸直型约占90%，儿童为高发人群，多发生在年龄为1～8岁，约占儿童肘部骨折的50%，虽然治疗方法众多，但最佳的手术方式为闭合复位克氏针固定。我院自2015年初开始采用闭合复位克氏针固定治疗肱骨髁上骨折，实施手术后发现患儿在术后拆除石膏后被发现克氏针尾周围有肉芽组织增生。为减少术后克氏针尾肉芽组织增生，设计了无菌绷带加压线圈，同时运用在儿童肱骨髁上骨折术中，取得了良好的效果。
1.1 研究对象 选取2019年6月至2021年4月在南昌大学附属儿童医院（江西省儿童医院）行骨折闭合复位克氏针固定治疗的肱骨髁上骨折患儿为研究对象。纳入标准：单侧伸直型肱骨髁上骨折；
手术治疗方式为行手法骨折闭合复位克氏针固定；
既往无同侧肘关节手术史；
年龄在1～8周岁。排除标准：病理性骨折、开放性骨折；
合并其他系统疾病；
伴血管、神经等严重损伤；
雷诺综合征或其他血管痉挛性疾病；
患儿家属不同意此操作的患儿。
1.2 实施方法 患者入院后均给予肱骨髁上骨折常规治疗、护理。实施手术前：（1）采用石膏固定患肢；
（2）入院三天内实施闭合复位克氏针固定手术治疗。术后：（1）石膏肘关节功能位固定4周；
（2）石膏固定期间，抬高患肢，无外伤病史，无石膏固定并发症如石膏污损、松动、骨筋膜室综合征等情况发生；
（3）门诊行克氏针取出术，观察克氏针尾端肉芽组织增生情况，并做好统计工作。
观察组术中使用无菌绷带加压线圈固定（图1），具体操作如下：（1）手法复位骨折，经皮行1.6mm钛合金克氏针固定，预留克氏针约8～10 mm长度，弯曲克氏针，克氏针折弯预留长度5～8 mm，剪断克氏针，克氏针放置皮外方便日后取出。（2）用粗头持针器固定克氏针，防止克氏针松动滑脱；
（3）予以无菌绷带线圈自转形成直径约2～3 mm实心条索状，自克氏针折弯处远端约2 mm处起缠绕克氏针，由远端向近端，无菌绷带紧贴克氏针缠绕，线圈之间亦要紧密贴合，当针道处皮肤软组织局部形成压迫时（压迫软组织深度约5 mm）线圈折返，改由近端向远端继续克氏针缠绕至克氏针折弯处，如此反复折返缠绕克氏针；
（4）当线圈直径与克氏针弯曲后预留长度相仿时，固定线圈，无菌敷料覆盖。
图1 使用无菌绷带加压缠绕固定
对照组术中使用无菌敷料覆盖克氏针尾端（图2）。具体操作如下：（1）手法复位骨折，经皮行1.6 mm钛合金克氏针固定，预留克氏针约8～10 mm长度，弯曲克氏针，克氏针折弯预留长度5～8 mm，剪断克氏针，克氏针放置皮外方便日后取出。（2）使用无菌纱布放置克氏针尾与皮肤间隙，防止克氏针尾端形成皮肤压疮，无菌敷料覆盖。
图2 单纯使用无菌纱布覆盖
1.3 观察指标 观察2组针道肉芽组织发生例数、克氏针松动/滑脱例数、针道周围皮肤软组织坏死发生情况并做好记录。
1.4 统计学方法 本研究采用IBM SPSS Statistics Subscriptio软件软件进行数据处理和分析，采用χ2检验分析两组数据，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 统计2组的情况 见表1。
表1 2组的情况
2.2 结果分析 观察组针道肉芽组织增生发生率为6.67%(2/28),低于对照组的43.33%(13/17)，P值为0.01(P<0.05)，差异有统计学意义，说明观察组较对照组使用加压线圈可明显减少肉芽组织增生。本研究以针道周围皮肤软/组织坏死及克氏针松动/滑脱为操作安全评价指标，从结果统计分析得出P值分别为0.15和0.55（P>0.05），差异无统计学意义，说明观察组和对照组安全评价指标无明显差异，均安全可靠。
儿童髁上骨折为儿童肘关节常见骨折，骨折闭合复位克氏针固定是目前主流手术治疗方式，患儿术后并发症主要为有神经血管损伤、骨筋膜室综合征、骨折畸形愈合、针道肉芽组织增生、感染、骨折再移位、延迟愈合、肘关节僵硬等，患儿术后克氏针针道肉芽组织增生一直是困扰着临床医生。增生的肉芽组织是指过度增生的肉芽组织量超过了填充组织缺损所需的组织量，其发生被认为与异常炎症反应有关。针道肉芽组织增生（图3）对患儿的影响：（1）需清创并清除增生的肉芽组织，常需缝合伤口，给患儿带来身体伤害的同时增加家属经济负担；
（2）针道肉芽组织形成后的伤口有明显疤痕，严重影响美观，给儿童带来心理阴影；
（3）阻碍伤口愈合，甚至导致伤口转变为慢性伤口。Harris和Rolstad最早在1994年报道了泡沫敷料施加的压力阻止了肉芽组织水肿和过度增生。由此结合临床工作设计无菌绷带加压线圈。
图3 单纯使用无菌纱布覆盖术后肉芽组织增生明显
本研究中，观察组（图4）使用无菌绷带加压线圈后在针道周围形成一定范围和程度的局部压迫，在伤口愈合的过程中能够减少炎性期的渗出以及增生期中修复伤口的肉芽组织，从而促使伤口的愈合，达到减少针道肉芽组织的发生。在安全性方面统计了克氏针松动/滑脱以及针道周围皮肤软组织坏死的发生率，经过统计分析发现，发生率和对照组差异无统计学意义，可以得出无菌绷带加压线圈的使用是安全可行的。本研究操作便利。不需要使用特殊的器械即可独立完成，经济实用。
图4 使用无菌绷带加压线圈术后无肉芽组织增生
通过对比试验观察比较，无菌绷带加压线圈可明显减少肱骨髁上骨折手法复位克氏针固定术后肉芽组织增生的发生率，有利于减轻局部出血和肿胀，减少疤痕形成，促进局部伤口愈合，且安全性高，值得临床推广应用。
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