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金战勇 夏鹏飞 屈建平 梁金
1武汉市中医医院汉阳院区脾胃病肝胆病科（武汉 430000）；
2湖北省中医医院花园山院区肝病中心（武汉 430061）
慢性萎缩性胃炎为临床常见的慢性消化道疾病，主要以胃黏膜慢性炎症病变为主，与Hp感染密切相关，主要表现为上腹隐痛、食欲不振等［1-2］。流行病学调查显示，我国慢性萎缩性胃炎发病率较高，且随着年龄增加发病率呈上升趋势［3］。而在中医理论中，“胃脘痛”、“痞满”等范畴为慢性萎缩性胃炎的中医范畴，而脾胃气虚型是慢性萎缩性胃炎的常见类型，以脾胃气虚或阴虚为基础，若长期不能控制病情，会导致瘀血内滞，出现肠上皮异型增生，甚至有发展为胃癌的可能，故养阴益气、化瘀解毒为治疗基本原则［4］。Hp感染是已知的慢性萎缩性胃炎的病因之一，抗Hp疗法是目前治疗慢性萎缩性胃炎的主要手段。“活源方”针对病机从虚、瘀、毒三方立意：木香、石斛、沙参、薏苡仁、丹参、百花蛇舌草等中草药组成，诸药合用可健脾消食、润肺化痰、解毒散结，在清除Hp感染上居于较好的疗效［5］。四联疗法是治疗Hp的经典方案，主要由质子泵抑制剂+两种抗生素组成。可清除Hp、修复胃黏膜、解除患者临床症状，但部分患者常规四联疗法的治疗效果不理想，仍需完善治疗方案。而四联疗法与中医进行联合治疗的方案在临床中有些许研究，但与活源方的联合，临床无相关研究，故本研究采用两者联合具有一定创新性。并且与中药联合能够减轻抗生素所带来的不良反应，使临床疗效更为显著。于此，本研究采用活源方联合四联疗法对Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎患者治疗，探究对血清胃蛋白酶原（PG）、肿瘤特异性生长因子（TSGF）、MG7-Ag水平的影响，并观察其效果。
1.1 资料选取2020年10月至2021年9月于武汉市中医院院收治的Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎患者96 例，通过随机数字表法分为对照组、观察组各48 例。将两组患者分配指不同房间，在患者对各自治疗方案不知情的情况下，实行盲法操作。对照组包括男25 例，女23 例，年龄50.0～67.0 岁，平均（58.5 ± 6.8）岁，病程4.0 ～11.0年，平均（7.5 ± 2.8）年；
观察组包括男22 例，女26 例，年龄51.0 ～67.0 岁，平均（59.0±6.4）岁，病程3.0 ～11.0年，平均（7.0 ± 3.2）年。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。本研究经我院伦理委员会审批［（2021）伦审第（65）号］。纳入标准：均符合《中国慢性胃炎共识意见》中西医诊断标准［6］，Hp检测呈阳性，经胃镜及病理检查确诊，患者胃黏膜颜色变淡、固有腺体萎缩；
均符合《慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见》中关于脾胃气虚型辨证标准［8］，主要变现为全身乏力、四肢不温、面色苍白、舌质淡、苔白、脉细弱等，所有患者均自愿参与本研究。排除标准：患有胃溃疡、十二指肠溃疡者；
胃黏膜疑有病变者；
合并内分泌系统疾病者；
对本研究药物过敏者。
1.2 治疗方法对照组使用四联疗法+安慰剂治疗，四联疗法：雷贝拉唑（卫材（中国）药业有限公司，国药准字J20080040，规格：10 mg）10 mg/次，2 次/d，阿莫西林（上海信谊万象药业股份有限公司，国药准字H31020363，规格：0.25g）1.0 g/次，2 次/d，克拉霉素（浙江京新药业股份有限公司，国药准字H20065652，规格：0.25 g）0.5 g/次，2 次/d，胶体果胶铋（遂成药业股份有限公司，国药准字H20057392，规格：50 mg）100 mg/次，2 次/d，均温水服用；
安慰剂溶于温水中，早晚两次服用，每次200 mL。观察组使用四联疗法+活源方治疗，活源方：沙参、薏苡仁各30 g，麦芽、白花蛇兰草15 g，石斛、佛手、丹参各10 g，木香、砂仁、白术各10 g，党参15 g，甘草8 g，莪术10 g，药材温水浸泡30 min，进行统一煎制，煎制过程需加水500 mL 进行文火水煎至40 min，煎熬成汁，1 剂/d，每剂药浓煎，煎煮后取药汁200 mL，分早、晚两次分服。四联疗法用药用量与对照组一致，所有患者均连续治疗两周，观察效果。两组共同服用15 d。
1.3 指标检测
1.3.1 中医证候评分将患者胃脘胀痛、胸胁疼痛、乏力、嗳气按照严重程度进行划分［7］，主症：胃脘胀痛、胸胁疼痛。分为4 个标准进行评分。总分值为6 分，0 分为正常状态；
2 分为轻度；
不影响正常生活；
4 分为中度，对正常生活影响不大；
6 分为重度，严重影响正常生活，且无法自控，分值越高，则证明病情越严重。次症：乏力、嗳气。分为4 个标准进行评分。总分值为3 分，0 分正常，1 分轻度，2 分中度，3 分重度。得分越高，则说明病情越严重。
1.3.2 胃功能检测采集所有患者治疗前及治疗后3 d 空腹静脉血5 mL，2 500 r/min 离心10 min，离心半径5 cm，-28 ℃保存。使用胃肠功能检测仪（上海朗逸医疗器械有限公司，型号：CGP I）检测胃蛋白酶原I（pepsinogen I，PG I）、胃蛋白酶原II（pepsinogen II，PG II）、胃泌素-17（gastrin-17，G-17）水平。
1.3.3 酶联免疫吸附法检测炎症水平取待测血清稀释，酶标板每孔加100 μL 稀释后的血清，封孔，37 ℃温育60 min，弃反应液，洗涤液清洗，每孔加生物素化抗体，封孔，37 ℃温育40 min，弃反应液，清洗，每孔加酶标抗体，封孔，37 ℃温育30 min，弃反应液，洗涤，避光加显色剂显色5 min，加终止剂，静置10 min，测定肿瘤坏死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）、白细胞介素-6（interleukin-6，IL-6）、C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）、肿瘤特异生长因子（tumor specific growth factor，TSGF）、胃癌单克隆抗体（monoclonal antibody against gastric cancer，MG7-Ag）水平。
1.3.4 两组病理评分评定以胃镜检测结果及《中国慢性胃炎共识意见》［8］评估，包括胃黏膜的慢性炎症、炎症活动度、腺体萎缩、肠上皮化生，每项0 ～6 分，分值越高表明病理现象越严重。
1.3.5 Hp 转阴率检测入组患者的Hp情况进行检测，采用呼气试验，14C 的呼气试验。采用温水送服一粒尿素14C 胶囊，静坐15 min，向集气卡吹气，当集气卡指示窗口内指示剂由橙红色变成黄色时停止吹气（约1～3 min），插入检测仪器，通过其患者呼出的气体中有14C 说明是有幽门螺杆菌感染。Hp转阴率的检测，也是通过14C 尿酸呼气试验检测Hp转阴率，吹气2 min，指示剂由橙红色变为黄色为阳性。
1.3.6 疗效评价标准显效：胃镜检查患者临床症状、胃黏膜炎症消失，中医证候评分下降＞65%；
有效：胃镜检查患者临床症状、胃粘膜炎症明显缓解，中医证候评分下降30% ～65%；
无效：胃镜检查患者临床症状及胃黏膜炎症未缓解，中医证候评分下降＜30%。总有效率=显效+有效。
1.4 统计学方法采用SPSS 26.0 软件。计量资料以）表示，组间对比行独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；
计数资料以例（%）描述，组间比较行χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组中医证候评分比较见表1，治疗前两组中医证候评分胃脘胀痛、胸胁疼痛、乏力、嗳气水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，与对照组相比，胃脘胀痛、胸胁疼痛、乏力、嗳气评分水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表1 两组中医证候评分比较Tab.1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups±s，分
表1 两组中医证候评分比较Tab.1 Comparison of TCM syndrome scores between the two groups±s，分
组别对照组观察组t 值P 值例数48 48胃脘胀痛治疗前4.35±0.86 4.21±0.92 0.770 0.443治疗后2.15±0.47 1.42±0.35 8.631＜0.001胸胁疼痛治疗前4.62±0.93 4.73±0.96 0.570 0.570治疗后2.39±0.56 1.67±0.42 7.126＜0.001乏力治疗前2.85±0.77 2.92±0.72 0.461 0.647治疗后1.67±0.34 0.85±0.15 15.292 0.001嗳气治疗前2.97±0.65 2.93±0.57 0.321 0.749治疗后1.45±0.46 0.64±0.13 11.741 0.001
2.2 两组PG、TSGF、MG7-Ag 水平比较见表2，治疗前两组PG、TSGF、MG7-Ag、G-17 水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，观察组PG I、PG II、G-17 水平高于对照组，TSGF、MG7-Ag 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表2 两组PG、TSGF、MG7-Ag 水平比较Tab.2 Comparison of the levels of PG，TSGF and MG7-Ag between the two groups±s
表2 两组PG、TSGF、MG7-Ag 水平比较Tab.2 Comparison of the levels of PG，TSGF and MG7-Ag between the two groups±s
组别例数对照组观察组t 值P 值48 48 PG I（ng/L）治疗前71.61±8.62 72.59±8.57 0.559 0.578治疗后97.55±10.26 123.18±13.67 10.390＜0.001 PG II（ng/L）治疗前12.96±3.71 13.47±3.64 0.680 0.498治疗后20.17±4.63 25.88±5.08 5.756＜0.001 TSGF（U/mL）治疗前55.69±6.37 54.42±6.28 0.984 0.328治疗后38.15±4.66 27.13±3.26 13.420＜0.001 MG7-Ag（U/mL）治疗前1.85±0.41 1.73±0.45 1.366 0.175治疗后1.66±0.33 1.45±0.25 3.514＜0.001 G-17（pmol/L）治疗前0.46±0.33 0.50±0.34 0.585 0.560治疗后0.76±1.06 1.78±1.21 4.393 0.001
2.3 两组炎性因子水平比较见表3，治疗前两组炎性因子水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，观察组TNF-α、IL-6、CRP 水平低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表3 两组炎性因子水平比较Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups±s
表3 两组炎性因子水平比较Tab.3 Comparison of inflammatory factor levels between the two groups±s
组别对照组观察组t 值P 值例数48 48 TNF-α（pg/mL）治疗前39.43±4.37 38.56±4.41 0.971 0.334治疗后30.11±3.54 24.16±2.83 9.096＜0.001 IL-6（pg/mL）治疗前27.69±3.73 27.38±3.69 0.409 0.683治疗后21.85±2.67 16.28±2.05 11.460＜0.001 CRP（mg/L）治疗前3.91±0.89 3.75±0.83 0.911 0.365治疗后1.69±0.73 0.86±0.52 6.416＜0.001
2.4 两组病理评分比较见表4，治疗前，两组慢性炎症、炎症活动度、腺体萎缩、肠上皮化生评分水平对比，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后，与对照组相比，观察组慢性炎症、炎症活动度、腺体萎缩、肠上皮化生评分水平均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表4 两组病理评分比较Tab.4 Comparison of pathological scores between the two groups±s，分
表4 两组病理评分比较Tab.4 Comparison of pathological scores between the two groups±s，分
组别对照组观察组t 值P 值例数48 48慢性炎症治疗前4.75±1.77 4.80±1.74 0.140 0.889治疗后2.03±0.95 0.76±0.21 9.044 0.001炎症活动度治疗前4.56±1.63 4.60±1.67 0.119 0.906治疗后1.84±0.82 0.64±0.13 10.011 0.001腺体萎缩治疗前3.23±1.15 3.27±1.17 0.239 0.812治疗后1.16±0.31 0.61±0.15 11.062 0.001肠上皮化生治疗前3.18±1.02 3.20±1.14 0.091 0.928治疗后0.86±0.31 0.30±0.13 11.544 0.001
2.5 两组治疗后Hp 转阴率比较见表5，观察组Hp转阴率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表5 两组治疗后HP 转阴率比较Tab.5 Comparison of the negative conversion rate of HP between the two groups after treatment 例（%）
2.6 两组治疗有效率比较见表6，观察组治疗有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
表6 两组治疗有效率比较Tab.6 Comparison of the effective rate of treatment between the two groups例（%）
2.7 两组不良反应发生率比较见表7，观察组不良反应发生率低于对照组，但二者相差不大，差异无统计学意义（P＞0.05）。
表7 两组不良反应发生率比较Tab.7 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups 例（%）
慢性萎缩性胃炎与感染、免疫、体质、遗传、饮食等因素密切相关［9］。自身属于癌前病变，随着肠上皮化生加重，最终可进展为胃癌［10］。Hp感染是公认引起该疾病的关键因素，故消除Hp感染具有重要意义［11］。
中医理论将Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎归于“胃脘痛”范畴，认为该疾病的发生与寒邪凝滞、邪气犯胃相关［12］。慢性萎缩性胃炎患者都常见脾胃虚弱之象、都存在脾胃虚弱的发病基础，而“脾胃气虚型”是慢性萎缩性胃炎最常见的中医证型。正如东垣所言：“百病皆由脾胃衰而生”，并且脾胃虚弱贯穿本病的始终，是本病发生、发展的基础，其虚的主要表现为脾气虚和胃阴亏。“活源方”全方组成如下：木香、砂仁、石斛、沙参、党参、白术、薏苡仁、佛手、麦芽、丹参、百花蛇舌草、莪术、甘草等。其中木香疏离肝气、行气止痛；
砂仁化湿温脾、止泻开胃；
石斛补益脾胃、滋阴降火；
沙参养胃生津、化痰止咳；
党参健脾益肺、补中益气；
白术调理脾胃、抗氧化；
薏苡仁利湿健脾、舒筋除痹；
佛手和胃止痛、燥湿化痰；
麦芽行气健脾、疏肝理气；
丹参祛瘀止痛；
百花蛇舌草利湿通淋、消炎解毒；
莪术消积止痛、行气破血；
甘草补脾益气、祛痰止咳。诸药合用，能健脾和胃、燥湿化痰、活血化瘀、清热解毒、化湿行气［13］。四联疗法主要由质子泵抑制剂+两种抗生素，其中克拉霉素、阿莫西林可杀灭Hp，清除炎性因子，缓解炎性反应，避免胃黏膜腺体萎缩、肠上皮化生，预防癌变发生。质子泵抑制剂可抑制胃酸分泌，保护胃黏膜；
铋剂可减轻胃酸对胃黏膜的损伤，促进胃黏膜修复，但四联疗法常仅可缓解临床症状，难以阻断或逆转病情，并且抗生素长时间服用会对患者产生一定的不良反应。本研究将活源方和四联疗法进行联合使用，能够缓解西药的不良反应，提升治疗效果。
本研究结果显示，对Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎患者采用该联合方案进行治疗，能够显著改善中医证候评分。Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎的发生与气血、脉络等具有密切联系。其中气滞血瘀、行气不畅等，为其基本病机，在治疗中则需要活血化瘀、益气补血、通经止痛。本研究结果表明，使用该方案对该疾病患者进行治疗，能够活血化瘀、通经止痛，减轻患者临床症状。
PGI、PGII 属于胃蛋白酶原，可反应胃黏膜分泌功能；
TSGF 是一种糖类物质，与恶性肿瘤的形成、生长相关；
MG7-Ag 属于糖蛋白抗原，主要表达在胃癌组织中。G-17 与胃促生长素参与胃肠生理活动的调节［14］。有研究发现，Hp阳性慢性萎缩性胃炎患者使用益气疏肝方+穴位埋线治疗，TSGF、MG7-Ag 水平降低，G-17 水平以及Hp清除率升高，是因为益气疏肝方具有消炎止痛、健脾益气等功效，穴位埋线可奏升胃阳，合用可调节TSGF、MG7-Ag、G-17 水平，提高Hp清除率［15-17］。本研究结果显示，该方案对患者进行治疗，其PGⅠ、PGⅡ、G-17水平在治疗后得到大幅度升高，TSGF、MG7-Ag 水平得到显著降低，说明该治疗方案能够活血化瘀、缓急止痛，其中石斛补益脾胃、滋阴降火，沙参养胃生津、化痰止咳，丹参祛瘀止痛，莪术消积止痛、行气破血。克拉霉素、阿莫西林可杀灭Hp，降低炎症反应，对Hp感染具有抑制和杀灭作用，使患者病情得以缓解。
慢性萎缩性胃炎肠腺上皮化生及胃黏膜不典型增生与胃癌的发生关系密切。因此，对于慢性萎缩性胃炎伴Hp阳性老年患者优先改善胃镜组织学表现具有重要意义［18］。据报道，中药明显促进胃黏膜修复，增加胃黏膜厚度，显著改善腺体萎缩、肠上皮化生和不典型增生［19］。本研究显示，与对照组对比，观察组患者慢性炎症、炎症活动度、腺体萎缩、肠上皮化生的评分显著较低，该联合方案整体效果显著，其中薏苡仁利湿健脾、舒筋除痹，佛手和胃止痛、燥湿化痰，百花蛇舌草利湿通淋、消炎解毒，说明该通过方案治疗，能够显著改善慢性炎症、炎症活动度、腺体萎缩、肠上皮化生，缩短疗程。
本研究对两组患者TNF-α、IL-6、CRP 水平进行比较，发现观察组患者TNF-α、IL-6、CRP 水平较低。TNF-α、IL-6、CRP 是评价机体炎症反应的一般指标，可反映机体炎症浸润严重程度［20］。大量研究显示，慢性萎缩性胃炎患者中TNF-α、CRP 等炎症因子水平较高，经化痰消瘀方治疗后，炎症反应减轻，可能是丹参可活血化瘀，半枝莲可经热解毒等，共同用药可有效减轻机体炎症反应，促进胃功能恢复［21-22］。本研究结果显示，活源方治疗Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎患者，炎症因子水平得到调节，可能是活源方中佛手可疏肝健脾，砂仁可抗炎镇痛，木香行气止痛，丹参祛瘀止痛，综合用药可有效减轻炎症反应，改善微循环，加快胃功能恢复。
综上所述，活源方联合四联疗法对Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎患者治疗，中医证候评分改善，PGⅠ、PGⅡ、TSGF、MG7-Ag、G-17 水平的到调节，显著改善慢性炎症、炎症活动度、腺体萎缩、肠上皮化生情况，炎症反应减轻，Hp转阴率较高，为Hp阳性脾胃气虚型慢性萎缩性胃炎的临床治疗提供参考价值。
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