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李 晨
（长治医学院附属淮海医院普通外科，山西 长治 046000）
腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic Cholecystectomy，LC）自开展以来，手术适应证逐步扩大，但仍存在较高的胆道损伤风险[1-2]。尤其是在严重粘连水肿、胆囊坏疽、胆囊积脓、胆囊萎缩等引起胆囊三角解剖不清的病例中，传统的腹腔镜胆囊切除术治疗患者容易造成胆管损伤，必要时需中转开腹手术治疗，增加了复杂胆囊手术风险。实践证明，采用胆囊大部切除术能够减轻患者手术创伤，避免损伤肝外胆管，保障手术安全性[3]。为了探讨更加科学合理的手术方案，本文就复杂胆囊手术中腹腔镜胆囊大部切除术的应用效果展开了分析。
1.1 一般资料 选取本院2018年4月至2020年4月收治的复杂胆囊手术患者70例，回顾性分析患者的临床资料。根据不同治疗方案将其分成两组，每组35例。观察组男19例，女16例，年龄31～62岁，平均（46.49±7.73）岁；
急性化脓性胆囊炎24例，坏疽性胆囊炎11例。对照组男21例，女14例，年龄33～60岁，平均（46.52±7.38）岁；
急性化脓性胆囊炎22例，坏疽性胆囊炎13例。上述数据保持同质性。纳入标准：（1）Murphy征阳性，经CT、超声等影像学检查提示胆囊水肿，呈双边影，伴有不同程度的胆囊体积增大特征；
（2）均行手术治疗；
（3）患者同意配合研究。排除标准：（1）胆囊周围脏器病变；
（2）合并输尿管、肾结石等其他部位结石；
（3）上腹部手术史；
（4）严重器质性功能障碍；
（5）妊娠或哺乳期女性；
（6）凝血机制异常；
（7）恶性肿瘤。
1.2 方法 观察组行腹腔镜胆囊大部切除术治疗。气管插管全麻后，使用“四孔法”完成气腹建立操作，腹腔内压力13～14mmHg，在腹腔镜辅助下探查腹腔，了解胆囊与邻近组织的关系。先分离胆囊邻近粘连，沿肝缘探寻无肠管粘连区域，以该区域为起始点，尽可能地暴露Calot三角，探寻三管一壶腹结构，如发现解剖关系模糊不清，比如遇见冰冻样Calot三角、严重粘连水肿、化脓性胆囊炎等情况时，可遵循“顺逆结合”、“由浅入深”的原则执行分离操作，与胆囊壁紧贴游离出胆囊底部、胆囊体积壶腹部组织。于胆囊底部行0.5cm小口完成开窗减压处理，充分吸净胆汁，再扩大减压孔至1～2cm，将取出的结石放置到收集袋中，沿胆囊床边缘处行胆囊前壁大部切除操作，电凝灼烧残余胆囊壁黏膜。尽量游离出部分胆囊壶腹部或胆囊管，于胆囊管和壶腹移行区域，使用两枚钛夹进行夹闭处理，或使用“8”字缝合法以可吸收线实施缝合处理。如无法游离，可部分保留胆囊壶腹前壁，电灼壶腹黏膜，填塞明胶海绵2～3块，涂抹生物蛋白胶，封闭胆囊管。用生理盐水充分冲洗腹腔，彻底吸净积液，在胆囊床安放引流管，关闭气腹，缝合戳孔。对照组行传统腹腔镜胆囊切除术治疗，麻醉、气腹建立方法同观察组，术中切开胆囊，吸尽内容物，剪除胆囊体部、底部、颈部前壁，使用丝线结扎胆囊动脉、胆囊管，尽可能地解剖出胆囊管。对于无法完全解剖者可使用弯钳、探针或借助手指引导完成分离操作，电灼残留胆囊后壁，无需缝合胆囊床，常规安放引流管。两组术后常规抗感染处理3～5d。
1.3 观察指标（1）记录手术时间、术中出血量、排气时间、住院时间。（2）统计并发症，包括慢性右上腹疼痛、腹泻、饱胀不适、感染。
1.4 统计学方法 将数据录至SPSS23.0分析处理，计数资料（%、n），以χ2检验；
定量资料（±s），以t检验；
P＜0.05表明有差异。
2.1 手术治疗情况对比 观察组术中出血量少于对照组，手术时间、排气时间、住院时间短于对照组P＜0.05。见表1
表1 手术治疗情况对比（±s）
表1 手术治疗情况对比（±s）
组别 例数 手术时间/min术中出血量/mL排气时间/h住院时间/d观察组 35 50.38±5.47 30.94±2.49 15.57±3.62 4.52±1.93对照组 35 83.16±8.53 78.65±8.37 32.47±6.09 9.04±2.37 t值 19.138 32.322 14.112 8.749 P值 0.000 0.000 0.000 0.000
2.2 并发症对比 观察组并发症发生率低于对照组P＜0.05。见表2
表2 并发症对比[n（%）]
近年来，随着腹腔镜技术的不断发展和完善，腹腔镜胆囊切除术逐渐普及，手术适应证范围逐步扩大[4]。既往对于萎缩性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎等需行开腹胆囊切除术治疗的患者，临床首先考虑行腹腔镜胆囊切除术，以减少手术创伤。然而实践表明，在此类复杂胆囊手术中，患者常伴有明显的胆囊水肿、与邻近组织粘连、胆囊三角解剖结构不清晰等问题，在强行实施胆囊三角分离操作中容易损伤胆囊动脉、胆管、门静脉，增加患者术中出血量，严重时甚至会导致大出血、胆总管受损等危急情况发生，被迫行中转开腹手术治疗[5-6]。因此，有必要探索更加科学、合理的手术方法。本文研究结果显示，与对照组比较，观察组手术时间、排气时间、住院时间更短，术中出血量更少，说明观察组采用的腹腔镜胆囊大部切除术方案能够有效减轻患者手术创伤，降低出血量，加快患者康复进程。分析后可知，复杂胆囊手术患者的胆囊具有下述解剖特点：Calot三角组织伴有明显水肿、充血、纤维化、增厚情况，粘连广泛，甚至呈“冰冻样”，解剖结构模糊不清，增加了解剖、分离难度在实施分离操作时容易损伤邻近组织，增加出血量，影响术野。同时，在止血操作中容易损伤胆道，增加并发症发生风险。而采用腹腔镜胆囊大部分切术治疗患者旷置了对Calot三角的处理，无需对“冰冻样”胆囊三角进行强行解剖处理，可避免损伤胆道及胆囊邻近组织，减少了术中出血量，减轻了手术创伤，有助于改善并发症发生情况。本文中观察组并发症发生率低于对照组，证实了这一观点。
结合本文实践内容和结果发现，在复杂胆囊手术中应用腹腔镜胆囊大部切除术具有以下优势：（1）能够在切除病变胆囊组织的前提下，简化手术步骤，无需强行解剖胆囊三角“冰冻样”变化组织，避免损伤肝外胆管；
（2）降低了术中出血量，减少了并发症，安全性可靠；
（3）缩短了手术时间，患者术后恢复更快，体现了微创优势。此外，为了保障手术效果，还需严格把握手术适应证，包括肝内型胆囊、化脓坏疽性胆囊炎、慢性萎缩性胆囊炎、急性化脓性胆囊炎。同时在手术中应注意下述事项：如胆囊腔压力过高，可通过穿刺减压抽出内部胆汁；
为避免损伤肝总管、胆总管，在执行胆囊三角分离操作时不宜盲目使用钳夹、电凝止血，应在冲洗干净、保证术野清晰后再行分离操作；
取尽胆囊和胆囊管中的结石，防控结石残留；
术后常规安放引流管时需观察腹腔中有无胆瘘创口、活动性出血，及时引流出膈下积血、积液，减少感染。
综上所述，应用腹腔镜胆囊大部切除术进行复杂胆囊手术治疗，能够有效缩短手术时间，降低患者术中出血量，改善并发症发生情况，为患者术后早日回归社会生活创造了有利条件，具有重要的临床应用价值。
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