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熊勇群 黄进渠 吴涵夫 李东洁 张贵华
中心性浆液性脉络膜视网膜病变 (central serous chorioretinopathy, CSCR) 是一种常见、病因和发病机制尚不清楚的脉络膜视网膜病变，主要表现为黄斑区水肿或圆顶状浆液性视网膜脱离,视力下降可不明显,但本病易复发,反复发作可导致视力不可逆性损害。Bolz于2009年在糖尿病性黄斑水肿相干光层析成像术(optical coherence tomography，OCT)图像中首次发现高反射点，并认为高反射点与视力预后有关[1]。高反射点可出现在糖尿病性视网膜病变、视网膜静脉阻塞、年龄相关性黄斑变性、Stargardt病及Best病中[2-6]，也可出现在正常人群中[7]，在CSCR中也有关于高反射点的报道[8-10]。高反射点来源不明，在糖尿病黄斑水肿、视网膜静脉阻塞性黄斑水肿及年龄相关性黄斑变性中与预后有关[1，11-13]。国外有研究表明在CSCR中，视网膜高反射点可能与视力预后及复发率有关[8，14，15]。我们在临床中发现，CSCR患者视网膜可出现高反射点,视网膜下液(subretinal fluid，SRF)中也可出现高反射点，而SRF高反射点与视力关系尚不明确。本研究对CSCR患者OCT图像中视网膜及SRF高反射点进行计数，分析视网膜及SRF中高反射点与视力的关系，并将有或无SRF高反射点的患者分为两组，对比分析有或无SRF高反射点的两组患者视力等参数是否存在差异。
一、一般资料
选取2019年1月至2020年12月在汕头国际眼科中心就诊的50例(50只眼)CSCR患者作为研究对象，进行回顾性临床研究。所有患者均完善相关眼科检查，包括双眼最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)、眼压、裂隙灯下眼前段检查、前置镜下眼底检查、OCT、荧光素眼底血管造影(fluorescein fundus angiographyy，FFA)及吲哚青绿眼底血管造影(indocyanine green angiography，ICGA)。
二、纳入与排除标准
纳入标准：首次就诊经OCT、FFA及ICGA检查确诊为CSCR患者。CSCR诊断标准：OCT示黄斑区神经上皮层浆液性脱离，伴一处或多处色素上皮层浆液性脱离;FFA显示黄斑区可见典型的烟囱样或墨迹样渗漏;ICGA显示脉络膜血管扩张，通透性增强。排除标准：(1)合并其他眼底病变，如脉络膜新生血管、年龄相关性黄斑变性、青光眼及糖尿病视网膜病变等；
(2)眼内手术及激光术史；
(3)合并全身疾病需口服糖皮质激素或免疫抑制剂者；
(4)合并屈光间质严重混浊；
(5)合并高度近视。本研究遵循《赫尔辛基宣言》，经汕头国际眼科中心伦理委员会批准施行。
三、观察项目
经OCT、FFA及ICGA检查确诊的CSCR患者，记录最佳矫正视力，并换算成logMar视力；
OCT使用Topcon OCT Triton进行检查，获得以黄斑中心凹为中心的256张B扫描图像，扫描范围为7.0×7.0 mm，B扫描之间间隔27.34 μm，扫描深度为2.7 mm。中心凹视网膜神经上皮层厚度为中心凹处内界膜至脱离最顶端距离；
神经上皮层脱离的高度为中心凹处神经上皮层脱离的最顶端至色素上皮层的距离；
脱离范围(鼻至颞)为经中心凹鼻侧至颞侧神经上皮层脱离的宽度；
脱离范围(上至下)为经中心凹上方至下方神经上皮层脱离的宽度；
脉络膜厚度计为中心凹处的脉络膜厚度；
计算经中心凹、中心凹下273.4 μm(中心凹下方第10张)及中心凹上273.4 μm(中心凹上方第10张)3张B扫描中的视网膜高反射点的数量；
SRF高反射点的数量为7.0×7.0 mm扫描范围内SRF中所有高反射点的数量。所有患者重复检查2次，选择图像质量最佳的纳入本研究，剔除图像质量不佳及伪影后对高反射点进行计数。高反射点计数由两位高年资的医师完成，取平均值作为结果。高反射点计数标准为小的(直径≤30 μm)、离散、边界清楚、信号强度与视网膜色素上皮相等或更强的点状病变。将有SRF高反射点的CSCR患者列入组1，无SRF高反射点的CSCR患者列入组2，对比两组患者BCVA、脱离范围及高度是否有差异。
四、统计学分析方法
一、一般资料结果
患者性别、眼别比例、年龄、有症状至就诊时间、BCVA(logMAR)、眼压、神经上皮层厚度、神经上皮层脱离高度、脱离范围(鼻至颞)、脱离范围(上至下)及脉络膜厚度结果。见表1。
表1 50例CSCR患者一般情况
二、视网膜高反射点及SRF高反射点的分布情况
通过计数每位CSCR患者的3张OCT B扫描图像发现，所有患者视网膜均可发现高反射点(见图1)，且高反射点均位于外层视网膜；
有36例(72%)患者出现SRF高反射点(见图2)。
图1 男性，40岁。因“右眼视物变形30 d”就诊，OCT B扫描见外层视网膜2个高反射点(红箭所示)
图2 男性，33岁。“右眼视下降10 d”就诊，OCT B扫描见视网膜下液中1个高反射点(红箭所示)
三、视网膜高反射点与CSCR患者各项参数的相关性
视网膜高反射点与logMAR视力、神经上皮层脱离范围(鼻至颞)、神经上皮层脱离范围(上至下)及SRF高反射点呈正相关(rs分别为0.54、0.44、0.52、0.54，均P<0.01)；
与年龄、有症状至就诊时间、眼压、神经上皮层厚度、脱离高度及脉络膜厚度无相关性(rs值分别为0.26、0.29、0.04、-0.34、0.15、0.03,均P>0.05)。见表2。
表2 视网膜高反射点与CSCR患者各项参数的相关性分析
四、SRF高反射点与CSCR患者各项参数的相关性
SRF高反射点与logMAR视力、神经上皮层脱离范围(鼻至颞)及神经上皮层脱离范围(上至下)呈正相关(rs分别为0.61、0.59、0.73，均P<0.01)，与年龄、有症状至就诊时间、眼压、神经上皮层厚度、脱离高度及脉络膜厚度无相关性(rs分别为0.32、0.05、-0.07、-0.17、0.39、-0.18，均P>0.05)。见表3。
表3 SRF高反射点与CSCR患者各项参数的相关性分析
五、有或无SRF高反射点CSCR患者相关参数比较
将有SRF高反射点的36例CSCR患者列入组1，无SRF高反射点的14例CSCR患者列入组2。使用 Mann-WhitneyU检验，发现组1患者的年龄、logMAR视力、神经上皮层脱离高度、脱离范围及视网膜高反射点均高于组2患者，差异均有统计学意义(U值分别为122.50、89.00、140.00、132.50、80.00、124.5，均P<0.05)。两组患者脉络膜厚度，神经上皮层厚度及有症状至就诊时间差异均无统计学意义(U值分别为275.00、295.00、297.00，均P>0.05)。见表4。
表4 有或无SRF高反射点CSCR患者相关参数比较[变量用M(P25，P75)表示]
视网膜高反射点由Bolz于2009年在糖尿病性黄斑水肿OCT图像中首次发现[1]，表现为小的、离散、边界清楚、信号强度与视网膜色素上皮相等或更强的点状病变[3，16]。当高反射点直径>30 μm时，可能为硬性渗出或微血管瘤，当高反射点直径≤30 μm时，可能为活化的小胶质细胞[7]，故本研究将高反射点≤30 μm、信号强度与视网膜色素上皮相等或更强的高反射点纳入计数范围。Maruko等[9, 14, 17]报道仅有约30%～80%的CSCR患者中出现视网膜高反射点。本研究通过计数3张B扫描图像，发现所有CSCR患者均出现视网膜高反射点，说明高反射点可能存在于所有CSCR患者视网膜中，也可能与人种不一致有关。
本研究发现，视网膜高反射点与logMAR视力、神经上皮层脱离范围具有正相关性，即视网膜及SRF中的高反射点数量越多，患者BCVA越差，神经上皮层脱离范围越大，与Yalcinbayir等[14，15]研究结果一致，可认为高反射点的数量与CSCR的严重程度有关，为临床判断CSCR严重程度提供参考依据。本研究中72%的患者出现了SRF高反射点，SRF高反射点与logMAR视力、神经上皮层脱离范围也呈正相关；
进一步分析发现有SRF高反射点的患者logMAR视力、神经上皮层脱离高度、脱离范围及视网膜高反射点数量均高于无SRF高反射点的患者，差异有统计学意义，进一步说明高反射点可能与CSCR严重程度有关。本研究视网膜及SRF高反射点数量与中心凹神经上皮层厚度无相关性，说明CSCR患者主要表现为神经上皮层的浆液性脱离，神经上皮层厚度不能反映CSCR的严重程度。视网膜及SRF高反射点数量与患者年龄无相关性，可能与CSCR好发于中青年，年龄跨度小有关。视网膜及SRF高反射点数量与患者有症状至就诊时间无相关性，可能与CSCR患者患眼症状不明显、健眼视力较好难以发现CSCR相关视觉症状有关，一旦就诊视觉症状就已比较严重有关。
高反射点来源不明，其形成机制可能与多种因素有关。Vujosevic等[1，7，18]认为高反射点可能为炎症激活的小胶质细胞、RPE的迁移及脂质溢出有关。Hanumunthadu[15]认为脉络膜炎症参与了CSCR的发病，并发现脉络膜中高反射点数量与脉络膜厚度相关，与本研究视网膜及SRF高反射点数量与脉络膜厚度无相关性不符，可能与其计数脉络膜高反射点有关，也可能与脉络膜厚度受多种因素影响有关。本研究中视网膜高反射点均出现在靠近脉络膜的外层视网膜，可能与CSCR患者高反射点与光感受器的脱落及巨噬细胞的代谢有关[9]。有研究报道，在CSCR及老年性黄斑变性中，高反射点可出现在各层视网膜[8，19]，与本研究高反射点均位于外层视网膜不同，可能与本研究均为中国人有关，也可能与不同疾病高反射点形成机制不同有关。
本研究使用人工计数高反射点，可能存在偏差；
因CSCR浆液性脱离形态不规则，采用神经上皮层脱离高度及经中心凹处神经上皮层脱离宽度来衡量CSCR严重程度，可能存在误差；
CSCR患者高反射点来源及具体形成机制仍不明确，视网膜与SRF高反射点来源是否一致需进一步研究；
本研究样本量较小，结果仍需大样本及前瞻性研究加以证实。
本研究表明，视网膜高反射点可能存在于所有CSCR患者视网膜中。视网膜及SRF高反射点数量越多，神经上皮层脱离范围及高度越大、视力越差；
有SRF高反射点的患者logMAR视力、神经上皮层脱离范围及高度均高于无SRF高反射点的患者，进一步提示高反射点可能与CSCR严重程度有关,说明视网膜及SRF高反射点均可做为临床判断CSCR严重程度的参考依据之一。
