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姬聪，翟文生，贺美，任相阁
白天尿频综合征既往称“神经性尿频”，指非感染性尿急、尿频，每次尿量较少，总尿量正常。症状白天或精神紧张时加重，入睡及转移注意力后减轻。好发于儿童，患儿尿常规、肾功能检查及泌尿系彩超无异常[1]。多数患儿症状可自行缓解，但若病程较长或反复发作，会对孩子造成困扰，带来精神负担[2]。该病至今病因尚未明确，无统一治疗方案，有医家从认知行为疗法[3]、心理干预[4]及膀胱功能训练[5]尝试对该病进行干预。中医古籍并无神经性尿频的病名，但与“尿频、淋证、遗尿”存在相关性，多从脾、肾两脏辨治[6-7]。“一气周流”概而言之，即“土枢四象”，认为肝(木)、心(火)、肺(金)、肾(水)皆由脾胃(中气，又土气)所生，中气为轴，四象为维，中气建运，四维通畅。我们认为，“一气周流”对治疗白天尿频综合征具有借鉴价值，本文从病机和治法两方面进行具体阐述。
理论出自黄元御所著《四圣心源》[8]。“阴阳变化”篇中，提到“气含阴阳，则有清浊，轻则浮生，浊则沉降，自然之性也”[8]，“一气”指土气，包含阴阳二气，理想情况下，阴阳处于动态平衡的和谐状态中，并通过浮沉运动生成木、火、金、水四象，自然季节轮替及由此带来的生、长、化、收、藏体现着“土枢四象”的气行模式，此为自然“一气”之周流。人与天地相参也。在人体，“一气”周流的形式可总结为“左路木火升发，右路金水敛降，中焦土气斡旋”[8]，黄元御将土气(脾胃)视为轴枢，肝木随脾土左旋而升浮，升极而化为心火；
肺金随胃土右旋而沉降，降极而化为肾水；
心为阳中之阳，阳极阴生，心火宜降以暖肾水；
肾为阴中之阴，阴极阳生，肾水宜升而济心火；
如此周而复始，循环往复，人体便形成以中气升降为动力的气运规律。
人体以五脏为中心，“土枢四象”理论并不拘泥于单纯五脏之间的相互关系，归属于五脏系统的六腑、经络，以及运行其中的气血津液皆存在“一气周流”运动，阳气充则动力足，一气畅通。
对于病因的认识，黄元御认为：“四维之病，悉因中气”[8]，多责之于脾，一曰阳虚，黄元御云：“病于阴虚者，千古之一，病于阳虚者，尽人皆是也”[8]，认为人身立命依赖阳气，阳气充盛，气血畅通，七情六淫无法侵扰机体，气平人和；
阳气受损，百病即生；
二曰土湿，《四圣心源》云：“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆”[8]，“木火之生长，全赖土脾之升……脾土不升，木火失生长之政”[8]；
故黄元御治疗内伤杂病首在扶阳补土，同时兼顾祛湿，重视脏腑生克制化，最终达到水木随清阳左升，浊阴携金火右降，气机正常升降斡旋的目的。
《内经》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱是尿液储藏和排泄器官，该病的病位主要在膀胱，与五脏相关。“一气周流”是水液代谢的重要形式，《四圣心源·淋沥根源》云：“水之能藏，赖戊土之降，降则气聚也；
木之能泄，赖己土之升，升则气达也”[8]，中气旺盛，左路肝气调达，气行水行；
右路肾水温藏，气化则水自化，左右气机畅通，人体“水精四布，五经并行”，则津液调和，诚如黄元御云：“癸水藏之，故泄而不至于遗溺；
乙木泄之，故藏而不至于闭癃，此水道所以调也”[8]；
若“水欲藏而不能藏”[8]，“木愈泻而不能泻”[8]，则水道不通，小便梗涩而不利。
2.1 补中土，运转轴枢 中气即脾胃之气，脾胃居于人体中部，是水液上腾下达的枢纽。水液“其制在脾”，经云：“中气不足，溲便为之变”，小儿脏腑未充，脾气尚弱，加之家长喂养观念存在误区，日久患儿脾阳渐损，寒湿滞留中焦，水液气化失司，小便频数，点滴而下。黄元御云：“中气衰则升降窒”[8]，《四圣心源·淋沥根源》曰：“胃逆而水不能藏，是以遗溺；
脾陷而木不能泄，是以闭癃。淋者，藏不能藏，既病遗溺，泄不能泄，又苦闭癃”[8]。水液代谢与五脏密切相关，若中气受损，则“肾水寒”“心火炎”“肝木郁”“肺金滞”，水液输布和排泄的环节相继紊乱，体内水液失调。
治疗上，应温补中土，兼顾祛湿。小便色清而频数，伴纳少、神疲、面黄选茯苓、白术、陈皮补益中气；
伴肢冷、便溏用黄芪、炒薏苡仁、砂仁祛湿温阳；
伴淋漓不尽可选柴胡、升麻健脾升清；
代表方剂为补中益气汤(《脾胃论》)，一者健脾益气，二者恢复中焦气机升降职权，与黄元御众多方剂之首方“黄芽汤(人参、茯苓、干姜、炙甘草)”[8]的思想核心别无二致。
2.2 疏肝木，气机左旋 肝主疏泄，黄元御云：“水生于肺而统于肾，藏于膀胱而泄于肝”[8]，又“木欲泄而不能泄，则溲溺不通”[8]，小儿肝气未充，神魂不定，周围环境改变或家长期望过高使患儿心理负担过重，日久情绪失常。肝在志为怒，恐、忧、惊等情绪病变亦与肝密不可分[9]，研究发现焦虑及抑郁可能参与了该疾病的发生[10]。张志聪云：“肝主疏泄，小便不利者，厥阴之气逆也”[11]，患儿常便频而尿急，兼见胸闷、太息、腹胀、肠鸣、大便不调。《四圣心源》云：“肾水温升而化木者，缘己土之左旋也”[8]，黄元御认为，左路肝木生于水土，左升化为心火。患儿肝郁病程迁延日久，一方面克伐脾土，表现为乏力、食欲不振；
另一方面郁而化火，上传于心，表现为烦躁、小便色黄、舌尖红。
治疗上，应调达肝气，畅通左路。黄元御云：“宜泻湿而行郁，补脾阳而达木气”[8]，临床可选四逆散(《伤寒论》)、逍遥散(《太平惠民和剂局方》)调和肝脾。方中柴胡、白芍调和肝气；
脾虚甚者加山药、党参、甘草补脾益气；
心火旺加黄连、栀子、莲子心清心泻火。
2.3 暖肾水，气机右降 肾司开合，主水液，又“水之所以善藏者，三焦之火秘于肾藏也。此火一泄，陷于膀胱，实则下热而闭癃，虚则下寒而遗溺耳”[8]，右路肾阳充盛则气化，气化则水自化。患儿先天肾气不足，或后天调养失宜，耗伤肾阳，常小便频数而色清，伴畏寒、便溏、舌淡，明·张景岳《类经附翼》云：“阳不化气，则水精不布，水不得火，则有降无升”[12]。《四圣心源·淋沥根源》云：“寒水侮土，移于脾宫，则脾不但湿，而亦且病寒”，元阳不足，右路肾水不温，则中气寒湿更甚，“一气”郁滞，周流不通，此类患儿常伴脾气不足，如纳少、少气、消瘦、面黄。
治疗上，应温肾固摄，畅通右路。《四圣心源·淋沥根源》云：“水之能藏，赖戊土之降，降则气聚也”，临床可选缩泉丸(《魏氏家藏方》)或真武汤(《伤寒论》)联合补中益气汤温肾健脾。补肾阳可选淫羊藿、菟丝子、肉苁蓉；
固摄肾精可选五味子、补骨脂、益智仁、桑螵蛸。
此外，心肾交泰是“一气周流”重要一环，《四圣心源》云：“盖水火本交，彼此相交，则为一气，不交则离析分崩，逆为冰炭[8]。”尿频患儿常伴心气受损，日久心火上炎，左路气机逆乱，心肾不交，阴阳升降倒逆，一方面，心火炽盛，下传小肠，客于膀胱，小便黄而窘迫；
另一方面，右路命门火衰，加之惊恐频发，“恐则气下”，肾脏闭藏失司，水液趋下，则小便数而清冷。心为丁火，肾为癸水，临证加用附子、黄连、肉桂清心火、暖肾水、交通南北，恢复气机周流。
患儿男，4岁，2019年11月9日初诊。患儿近2个月白天尿频，平均2～3 min排尿1次，尿急，尿量少，色清，无遗尿，偶咳，纳差，口臭，舌淡红，苔白，脉缓弱。至郑州市儿童医院查尿常规、泌尿系彩超均未见明显异常。仔细询问病史发现孩子近期至幼儿园上学。西医诊断：白天尿频综合征；
中医诊断：尿频。处方：益智仁、桑螵蛸、山药、乌药、黄芪、海螵蛸、覆盆子、白术、鸡内金各10 g，升麻、柴胡、甘草各6 g。中药免煎颗粒14剂，水冲服，每日1剂早晚分服，服药后症状明显好转。
按：白天尿频综合征多见于学龄前儿童，患儿病程日久，中阳不足为病机根本。黄芪、白术性温，补中气、升脾阳，配合升麻恢复中气升降之权；
山药补益中焦、鸡内金健脾助运，四药合用，中气转动；
周围环境的改变使患儿所遇不遂，肝气郁滞，加柴胡舒畅肝气，使左路调达，气机流动；
病程日久，元阳受损，益智仁、桑螵蛸、覆盆子温肾固精，阳气足则右路畅通，配合海螵蛸止带缩尿；
甘草调和诸药。
白天尿频综合征以学龄前儿童高发，男女发病率未见明显差异，患儿可表现为白天某时间段内排尿次数突然增加，甚至在几分钟内排尿1次，伴尿急、尿不尽，无尿痛、小便时灼热等不适。有时可能出现尿失禁、尿湿裤子，但很少出现夜间遗尿情况。临床上尤其注意与泌尿系感染、尿崩症等鉴别，避免误诊[13]。目前该病的发病机制尚不清楚。推测是儿童接触到外界环境因素(可能是家庭、社会或学校)而产生各种情绪压力，各种不良情绪直接作用于小儿排尿中枢，刺激下达膀胱导致小便产生。但有学者对256例白天尿频综合征的患儿进行研究，发现超过一半的患儿存在高IgE血症，这类患儿尿频原因可能与尿道瘙痒、过敏、尿道黏膜皮疹有关，而给与抗过敏治疗以及控制饮食后，患儿尿频症状明显改善[14]。这就提示我们临床中在询问病史中，尤要重视患儿既往过敏情况，仔细询问是否存在湿疹、哮喘、过敏性鼻炎等过敏史。至今国际上西医没有统一治疗方案，心理疏导和膀胱功能训练目前尝试的治疗方法。该病在肾病专业门诊并不少见，疾病虽然呈良性自限性缓解，但针对其诱因和治疗仍需我们深入研究。
中医历史悠久，现代医家运用“一气周流”理论治疗情志病[15]、变应性鼻炎[16]、肾性水肿[17]等收益颇多。黄氏深谙医理，“一气周流”暗示阴阳平衡的和谐理念，“一阴一阳之谓道”，阴阳之道就是自然之道，是自然的法则。所谓“和于阴阳”，中和、和谐是自然及人类社会追求的最佳状态；
人类效法天地，“令其调达，而致和平”则是医家治病的目标所在。津液代谢需要五脏六腑的协调配合，然水化依赖气化，气化以阳气为要。基于“一气周流”理论，白天尿频综合征的发病与土、水、木密切相关，“土虚-木郁-水寒”是病机核心。治疗应以资助中阳为根本，而温运之要在阳气的“流通”，正如黄元御云：“法当治中以培升降之用，燥土而拨转运之机”[8]。此外，舒畅肝气使气机左旋升浮，温暖肾阳使气机右旋肃降，左升右降，水火既济，“一气”之道路通畅，气行水行，水道调畅。小儿“脏器清灵，易趋康复”，气机转动，人体“阴平阳秘”，尿频则愈。
