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徐文雅，李瑞仕，贺思，冯兆才
脑性瘫痪(简称脑瘫)是由于发育中的胎儿或婴幼儿非进行性脑损伤所致的终生性疾患，主要表现为运动障碍及姿势异常，伴有继发性肌肉、骨骼问题。其中痉挛型脑瘫最为常见，约占脑瘫患儿的60%～88%[1]。虽然脑损伤是造成运动障碍的根本原因，但后期肌肉内部结构改变很可能是导致肢体痉挛加重、肌张力增高的主要原因。中华医学会儿科分会康复学组提出目前对症康复是改善脑瘫患儿运动障碍、提高生活质量的关键[2]。临床上针对脑瘫的治疗方法主要包括运动康复疗法、物理疗法、肉毒素注射等药物治疗、手术治疗等，均有一定的疗效，但存在费用高、副作用等问题，中医康复技术作为祖国医学的瑰宝，在治疗脑瘫中也起着重要的作用。
“通络”技术[3]是我院儿童康复专科在中医基础理论的指导下，根据脑瘫患儿的临床特点，经过多年的临床实践创立的“调腹通络”技术的重要组成部分。其包括推拿和针灸两大部分，推拿以按、揉、拿、捏等手法作用于患儿前后躯干和四肢为主，针灸以针刺阳明经、太阳经、督脉为主，经改良Ashworth痉挛分级法、Peabody发育评估证实能显著降低脑瘫患儿肌张力、有效改善患儿粗大及精细运动[4]。作者猜测其能取得较好疗效与对肌肉、骨骼的调整作用相关，故将文章从“筋”“脉”“肉”“皮”“骨”五方面对“通络”技术的作用机制做一论述，以期能将该技术更加科学地应用于临床。
“筋者，肉之力也”，相当于中医的经筋，主束骨而利机关也，在体与五脏之肝相对应，依赖于肝气和肝血的濡养，肝血充足则筋骨强健，运动灵活。痉挛型脑瘫患儿由于先天不足，无以化生气血，筋脉失养则为筋病，筋病可分为筋急和筋纵，筋急即筋脉拘急，筋纵则筋脉迟缓。痉挛型脑瘫患儿有痉挛肌，则一定有与其对应的拮抗肌，如小腿三头肌肌张力增高的患儿，其小腿三头肌即为痉挛肌，胫骨前肌为其拮抗肌，痉挛肌拘急，拮抗肌相对无力以抵抗则出现尖足等异常姿势。无论是痉挛肌还是拮抗肌，筋急还是筋纵之处，在经络学说均属阿是穴，按之针之能起到活血化瘀，舒筋通络，调和阴阳的作用。经筋内联脏腑，外络肢节，为卫气运行的通道[5]，经筋通则五脏和、卫气畅，气血调达，一则温煦有功，二则卫外有力，既能缓解拘急，又能抵御外邪。
现代医学上，筋多为筋膜之意，是遍存机体上下内外能单独调控细胞、组织间生物力学的结缔组织，与韧带、肌肉及肌腱等组织结构共同组成肌筋膜链。肌筋膜这一理念于2001年由Thomas Mayers首次提出，其将筋膜分为前表线、后表线、体侧线、螺旋线、手臂线、前功能线、后功能线、前深线等12条筋膜线[6]，共同协调人体姿势与运动。痉挛型脑瘫患儿由于脑损伤导致下运动神经元兴奋异常，部分肌肉处于长期痉挛状态，若不能及时调整张力，则在原有异常姿势的基础上形成异常力线以维持平衡[7]。“通络”技术中推拿疗法对筋膜具有直接调整作用：如按揉胸锁乳突肌、颈后肌群及腰背部以改善肩背关节活动抵抗，增强腰背力量，对抬头欠稳、弓背坐、斜颈等患儿效果显著；
充分按揉股四头肌、内收肌群后牵拉使髋关节外旋外展扩大股角以牵拉螺旋线、前深线、前功能线等有效改善双下肢肌张力，从而改善患儿下肢运动；
固定膝关节，被动牵拉并过度背曲足部，以牵拉跟腱改善小腿三头肌痉挛，从而改善患儿尖足。综上，该疗法涉及多条筋膜线：前表线与后表线共同维持身体的前后平衡；
体侧线既可调整身体前后的平衡和左右的平衡，还能对其他表层线之间的力量进行调节；
螺旋线连接足弓和骨盆角，并且有效地帮助确定行走时膝关节的运动轨迹；
前深线夹在前表线与后表线之间，对核心结构的稳定和身体姿势的细微调节起重要作用；
手臂线不仅维持正常姿势，与日常生活也联系密切；
功能线与完成一系列动作密切相关。
脉又称经脉、血脉，经脉是连接人体上下内外、五脏六腑经气运行的通道，血脉是血液运行的通道，脑瘫患儿由于出生前后脑损伤导致瘀阻脑窍，日久气滞络瘀痰结，脉道不利。“通络”技术通过针灸、推拿等手法作用于人体经络，起到活血化瘀、疏经通络的作用，使经脉得通、血脉得行，《灵枢·本藏》说“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节者也”，经脉通则运行气血、沟通联系脏腑肢节的通路畅，筋骨坚实有力、关节灵活滑利；
《灵枢·经脉》说“手少阴之别……循经入于心中，系舌本”，心的经脉上通于舌，经脉通则舌能知五味主语言，王春南等[8]利用舌针治疗脑性瘫痪合并语言障碍者发现舌针能显著改善语言发育及构音障碍，经舌针治疗后脑各功能区葡萄糖代谢均增快，患儿肌力增加、肌张力显著降低。心主身之血脉，血脉充则心气和，面色红润，神有所主。
现代医学中，脉是指大、中、小动脉、静脉及毛细血管等，针灸、推拿可从多方面改善供血的作用：(1)促进血管新生：针灸可通过调控血管新生相关细胞、周细胞、血管新生相关因子促进血管生成，加快血运重建，改善缺血灶供血供氧[9]；
(2)增加血管活性肠肽舒张血管：针灸可增加血管活性肠肽的含量从而增加血管舒张功能，改善供氧[10]；
(3)改变血管切应力：浏丹等[11]通过建立粘弹性血管中动脉血流模型发现推拿手法作用下血管所处的力学环境发生显著变化，从而影响血管内皮细胞和平滑肌细胞，经过一系列生理调节反应最终起到活血化瘀的作用；
(4)改善组织痉挛：通过对肌肉、肌腱等进行弹拨、拿捏对痉挛处软组织起到缓解作用，从而使血脉通畅[12]。血供恢复上达颅脑，下至四肢，即能改善患儿认知、语言等功能，有对运动障碍起到良好的治疗作用。
从中医学方面，脾主运化水谷，食饮入胃腐熟，由脾转化为水谷精微等营养物质布散至脏腑肌肉，脾以中央灌四旁，四旁即四肢，脾虚则无以濡养肌肉，四肢痿废不能用。痉挛型脑瘫患儿由于锥体系损伤而致部分肌肉持续收缩状态，脾主肌肉，脾和肌肉的联系减少，则无法管理收缩的肌肉使其恢复，而致肌肉僵硬痉挛[13]；
《素问·痹论》“肌痹不已，复感于邪，内舍于脾，肌病日久脾虚”，肌肉萎缩，长期失用，则出现纳差、便秘、少气懒言等脾虚证表现[14]；
脾病及肉，肉病及脾，恶性循环，脾肉同病，预后不良。“通络”技术采用《素问·痿论》“治痿独取阳明”的方法，一则通过按摩直接放松肌肉，二则通过调理脾胃使肌肉丰满健硕，收放自如，同时还可通过按摩肌肉间接理脾。
从现代医学角度，骨骼肌的可塑性是通过肌卫星细胞增殖分化实现的。肌卫星细胞在正常人体中处于静止状态，当由于外伤、疾病等原因导致肌纤维出现损伤甚至萎缩时肌卫星细胞增殖并分化形成新的肌纤维，促进肌纤维的恢复、延缓肌肉的萎缩。研究发现，脑瘫患儿肌肉中每条肌纤维干细胞数量较正常减少约70%，其数量减少使肌肉不可能随着骨骼肌长度的增加而生长，为适应骨骼的变长，肌节拉长，串联的肌节数量相对减少，成纤维细胞、成纤维脂肪组织细胞等不受抑制的增殖，产生僵硬、纤维化和脂肪浸润的组织，使肌力降低，肌张力增高、肌肉失去弹性而变硬[15]。当肌肉肌卫星细胞库耗竭则没有可用于肌肉再生、修复和生长的卫星细胞，经细胞组织学发现，肌卫星细胞可通过Notch信号通路、P38 MARK信号通路、Wnt信号通路及腺苷酸活化蛋白激酶a1等相关酶的调节实现自我更新[16]。推拿可上调某些可在肌肉生长发育、损伤修复中起调控作用的RNA，改善其相应通路，刺激卫星细胞再生[17]；
针刺可调节多种生长因子和炎性因子，激活相关通路，改善肌卫星细胞的生长环境，减轻细胞自噬，促进肌纤维修复再生[18]。此外，推拿可增加肌肉中毛细血管的供应，促进氧气的输送，增加线粒体数量和体积，为肌肉提供能量[19]。
皮肤内连十二经脉、五脏六腑，外经肌肤腠理与外界直接接触，是人体最浅表部位，是保护机体的第一道屏障，是针灸、推拿手法直接作用部位。《素问·皮部论》中云“皮者，脉之部也。邪气客于皮，则腠理开，开则邪气客于络脉；
络脉满则注于经脉；
经脉满则入舍于府藏”，表明了邪气经皮部-络脉-经脉-脏腑由表入里的顺序，《丹溪心法》曰“欲知其内者，当以观乎外；
诊于外者，斯以知其内”，说明了脏腑与皮肤的相通性，不同部位皮肤色泽、形态等变化可反应不同脏腑、经络疾病。推拿手法作用于皮肤可引起经脉气血的运行，达到调节脏腑的作用，脏腑气血充沛亦能通过经络濡养皮肤，起到双向调节作用，甚至《黄帝内经》提出“故善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六腑，其次治五脏”，突出了推拿治疗疾病的重要性及有效性[20]。
在现代医学中，皮肤是人体最大的感受器，皮肤压力感受器也是人体主要感受器官[21]，对痉挛肌拮抗部位进行针刺、按摩，可直接刺激皮肤本体感受器，拮抗肌收缩，痉挛肌张力下降，从而有效控制痉挛[22]；
同时压力等刺激通过脊髓传递至中枢神经系统，激活神经系统、下丘脑-垂体-肾上腺轴、免疫系统，三者相互作用形成神经-内分泌-免疫网络[23]。研究发现，脑瘫的发生与免疫调节机制紊乱密切相关，体内促炎因子显著增多，抗炎因子下调，炎症损伤神经细胞并在脑组织持续浸润[24]。“通络”技术可通过刺激下丘脑-垂体-肾上腺轴使其依次分泌促肾上腺皮质激素释放激素、促肾上腺激素、皮质醇等，从而起到抗炎作用[25]；
同时皮下尤其是腧穴部位有丰富的神经末梢、感受器、毛细血管等组织[26]，外界刺激可激活肥大细胞释放多种化学物质作用于邻近的神经，神经末梢释放递质可调节肥大细胞的功能，两者相互作用以维持局部微环境的稳定。由此可见该中医康复技术不仅能通过降低炎性分子的表达水平促进中枢神经细胞的恢复与增殖，从而实现中枢系统的重建，还可通过改善骨骼肌局部的血液淋巴循环，促进水肿吸收，缓解痉挛。
骨即骨骼，是躯体的支架，骨的生长发育代表着人体的生长发育过程，肾藏精、精生髓，髓养骨，即骨由肾精充养，经肾气推动与调控到达骨腔成髓以得养，故曰“肾主骨生髓”。脑瘫患儿先天肾精不足，骨髓生化乏源，骨骼失养，筋骨不长则囟门迟闭、乳牙晚出；
筋骨不坚则手软、足软出现立迟、行迟。“通络”康复技术通过针刺、推拿肾经、脾经、胃经诸穴以养先天、调后天，先天肾气及肾阴肾阳资助后天脾胃以运化，后天脾胃运化的水谷精微亦不断充养先天肾精元气，先后天相互协调，共同促进小儿生长发育。
近代研究发现脑瘫患儿由于活动障碍、营养不良、药物等因素骨骼变细、长度变短，骨强度降低[27]，经对3～7岁脑瘫患儿身高骨龄监测发现相较正常儿童身高偏低、骨发育落后[28-29]，不仅增加了骨折的风险，对患儿的身心健康也造成了严重影响。黄茂等[30-31]发现利用头针加体针可调节痉挛型脑瘫患儿骨代谢紊乱，改善骨密度及微量元素含量。此外，肌肉附着于骨骼之上，肌肉产生的力量直接影响骨骼的生长方向，其分泌的生长因子也影响着骨骼的发育。针刺、推拿可改善脑瘫患儿由于痉挛引起的对称两侧肌肉不均衡，经机械力学作用对脊柱侧弯、髋关节脱位等继发性骨病起预防及治疗的作用，同时经骨骼肌分泌胰岛素生长因子、成纤维细胞生长因子等起到成骨作用，从而提高骨骼质量[32]。但治疗前应对患儿骨密度情况进行评估，掌握推拿力度，以免造成骨折等二次损伤。
痉挛型脑瘫患儿继发性肌肉、骨骼问题是加重病情的重要因素，也是临床治疗的重点与难点。“通络”技术是根据中医基础理论结合临床实践形成的针对患儿整体的治疗，其符合中医整体观念，具有内调脏腑、外利肢节的作用，通过外治手法直接作用于患儿肌肉骨骼，不仅在治疗痉挛性瘫痪方面取得了良好的疗效，对其他类型脑瘫甚至神经肌肉系统疾病也有一定的治疗作用[33]，还可在一定程度上预防或减轻肌肉萎缩、关节挛缩等继发疾病。但临床数据短缺，后期仍需大量临床试验加以探索，其中的相关机制也需进一步研究，以望能在临床上更加广泛、合理的应用。
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