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蔡 莉，王海龙
（酒泉市人民医院超声医学科 甘肃 酒泉 735000）
盆腔脏器脱垂（pelvic organ prolapse，POP）是临床常见的女性盆底功能障碍性疾病，以盆腔疼痛、排尿排便异常等为主要症状，是影响女性患者身心健康和生活质量的常见慢性疾病之一[1]。既往研究表明，高达40%的已生育女性存在POP，随着生育政策的放开，POP的发生率逐年递增[2]。对产后POP进行早期诊断、采取合理的预防干预措施，是改善POP产妇预后，提高其生活质量的关键。盆腔器官脱垂量化系统（pelvic organ prolapse quantification，POP-Q）是临床常用的POP诊断方法，但主观性较高，难以评估盆底器官功能状态。肛提肌是盆底重要的支持结构，其结构改变会导致盆底功能障碍诱发POP，明确产后肛提肌结构的改变，有利于临床POP的诊断[3]。盆底超声是临床应用较为广泛的产后POP诊断方法，具有无创、操作简单、价格低廉等优势。一项有关经会阴盆底超声POP-Q评估女性POP的一致性研究[4]发现，经会阴盆底超声与POP-Q评估POP的诊断结果具有良好一致性，也可有效识别膀胱膨出、子宫脱垂和直肠壶腹膨出。为进一步明确经会阴盆底超声定量参数在产后POP评估中的应用价值，本研究分析了产后POP患者与非POP患者经会阴盆底超声定量参数的差异，旨在为临床产后POP的筛查提供参考依据。
1.1 一般资料
选取2019年10月—2022年1月于酒泉市人民医院分娩并进行产后复查的418例初产妇为对象，根据产后是否发生POP分为POP组（n=147）和非POP组（n=271）。两组的年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、产次、孕周和分娩方式等一般临床资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。纳入标准：①均为单胎足月分娩者，年龄为23～36岁；
②产后接受盆底超声检查，相关影像学资料完整者。排除标准：①合并盆底功能障碍、重要脏器功能障碍、血液疾病者；
②既往存在流产史、盆腔手术史者；
③合并泌尿系统疾病者。
表1 两组患者一般临床资料比较
1.2 方法
受检者检查前排空直肠，保持膀胱适度充盈，检查时取截石位，嘱咐受检者正常均匀呼吸。采用彩色多普勒超声诊断仪（飞利浦A30型）配合RAB6-D腹部容积探头、RIC5-9-D腔内容积探头进行检查。探头使用无菌探头套包裹，涂抹适量超声耦合剂，紧贴耻骨联合下缘探查；
检查过程中注意保持探头与会阴紧密贴附，调整耻骨联合中轴线至与经耻骨联合下缘水平线呈45°。静息状态下应用盆底三维超声，选择最小肛提肌裂孔平面为水平参考线，观察正中矢状切面尿道、膀胱及宫颈外口位置、肛提肌形态及损伤情况；
嘱咐受试者做缩肛及Valsalva动作（深吸气后，用力往下作排便动作），并保持5 s左右，于最大腹压下获取成像。
1.3 观察指标
①记录两组静息状态下、缩肛状态下和最大Valsalva状态下的超声定量参数，包括肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积和膀胱尿道后角（PUA）：膀胱后壁与尿道间的夹角。②计算膀胱颈移动度（BND）：静息状态下至最大Valsalva状态下膀胱颈的垂直位移，观察膀胱尿道后角变化[R-A（PUA）]：静息状态下与最大Valsalva状态下膀胱尿道后角差值。
1.4 统计学方法
采用SPSS 20.0统计软件对数据进行分析。计量资料以均数±标准差（）表示，行t检验；
计数资料以频数（n）、百分比（%）表示，行χ2检验；
P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组静息状态下超声定量参数比较
POP组静息状态下肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积和PUA均大于非POP组，差异有统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组静息状态下超声定量参数比较（）
表2 两组静息状态下超声定量参数比较（）
组别 例数 肛提肌裂孔前后径/cm肛提肌裂孔面积/cm2 PUA/°POP 组 147 4.67±0.57 15.79±4.27 120.54±10.63非POP组 271 4.19±0.41 13.25±2.18 109.76±11.54 t 9.920 8.052 9.372 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.2 两组缩肛状态下超声定量参数比较
POP组缩肛状态下肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积和PUA均显著大于非POP组（P＜0.05）。见表3。
表3 两组缩肛状态下超声定量参数比较（）
表3 两组缩肛状态下超声定量参数比较（）
组别 例数 肛提肌裂孔前后径/cm肛提肌裂孔面积/cm2 PUA/°POP 组 147 4.29±0.48 11.56±2.56 108.86±9.65非 POP 组 271 4.06±0.35 9.71±2.78 106.57±8.87 t 5.607 6.677 2.443 P＜0.001 ＜0.001 0.015
2.3 两组最大Valsalva状态下超声定量参数比较
POP组最大Valsalva状态下肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积和PUA均大于非POP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。
表4 两组缩肛状态下超声定量参数比较（）
表4 两组缩肛状态下超声定量参数比较（）
组别 例数 肛提肌裂孔前后径/cm肛提肌裂孔面积/cm2 PUA/°POP 组 147 5.01±0.47 18.33±3.02 136.64±11.52非POP组 271 4.38±0.43 15.17±2.84 122.76±12.65 t 13.838 10.621 11.048 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001
2.4 两组BND、R-A（PUA）水平比较
POP组BND、R-A（PUA）均大于非POP组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。
表 5 两组 BND、R-A（PUA）水平比较（）
表 5 两组 BND、R-A（PUA）水平比较（）
组别 例数 BND/mm R-A（PUA）/°POP 组 147 21.18±6.27 16.15±4.61非 POP 组 271 16.94±5.13 13.19±3.84 t 7.449 7.002 P＜0.001 ＜0.001
盆底结构改变是导致POP发病的重要因素，而妊娠分娩可导致盆底肌肉和筋膜组织的改变，是影响POP的关键独立危险因素[5]。一项有关武汉地区成年女性盆腔脏器脱垂状况及影响因素分析的研究[6]发现，成年女性产后POP的发生率高达48%。女性妊娠期间，盆底组织结构会因激素分泌、体重改变、子宫重心前移等发生变化；
经阴道分娩时，盆底肌肉组织会被牵拉，使肌肉组织、韧带和筋膜等发生撕裂，破坏盆底神经和组织的完整性，造成盆底组织损伤，继而引发POP[7]。当前，临床针对POP的检查方法主要有POP-Q量化评估系统、MRI、超声等，但POP-Q量化评估系统诊断POP的效果有限，无法直接反映阴道、子宫等脏器的脱垂情况，且评估时肛提肌的收缩也会影响检查结果；
尽管MRI检查对盆底结构具有良好的空间和对比分辨力，但也因其费用高昂、存在禁忌证等因素临床应用受限。经会阴盆底超声凭借其可实时成像、无电离辐射、无创伤、价格低廉等优势逐渐成为POP临床诊断的主要检查方法。而三维盆底超声技术的发展能进一步弥补传统二维超声在盆底结构平面显示方面的不足，通过实时显示矢、横、冠三个平面，进行多角度成像与动态图像采集，有效反映盆底损伤情况及盆腔器官脱垂程度。
肛提肌位于盆底肌群最内层，在静息、收缩及腹压增高状态转换下，对盆腔脏器发挥重要的支持作用。当肛提肌发生损伤时，会造成盆膈裂孔增大，使膀胱膨出、尿道脱垂。有研究[8]显示，肛提肌裂孔的面积、形态等是反映肛提肌裂孔顺应性及弹性的重要参数，当腹腔器官对盆底压力升高时，会牵拉肛提肌纤维，使裂孔发生明显变化，有利于盆底损伤情况及盆腔器官脱垂程度的诊断。本研究利用盆底超声技术，分析了经会阴盆底超声定量参数在产后POP评估中的应用价值。研究结果显示，POP组患者静息状态下肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积和PUA均明显大于非POP组，提示静息状态下POP患者的盆底结构发生明显改变，偏离正常解剖位置。一项有关三维盆底超声评估产后盆腔器官脱垂的价值研究[9]也发现，产后POP患者的三维盆底超声参数与正常女性存在显著差异，静息状态下POP女性的肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔横径、肛提肌裂孔面积和PUA较正常女性高，认为POP女性盆底结构在静息状态即发生改变。
本研究还发现，POP组患者在缩肛状态下和最大Valsalva状态下肛提肌裂孔前后径、肛提肌裂孔面积、PUA均明显大于非POP组，提示在缩肛状态和最大Valsalva状态下，POP患者的盆底结构也发生明显改变。正常生理状况下，肛提肌裂孔面积较小、结构相对完整紧凑，肛提肌裂孔前后径、面积和PUA等均表现正常；
在妊娠和分娩期间，盆底软组织，尤其是提肛肌会被极度拉伸和扩张，过度的机械拉伸超过了提肛肌的生理极限，顺应性和弹性下降，导致肛提肌裂孔前后径和横径增加，裂孔面积增大[10]。此外，子宫体积增大、产道扩张等会使相关支持结构所受压力持续增大，而胎盘激素的分泌会使盆底韧带胶原溶解，进一步降低盆底组织稳定性。朱巧珍等[11]对比了经会阴超声对不同分娩方式产后盆底功能障碍的评估价值，发现经阴道分娩、选择性剖宫产分娩的产妇，其静息状态下、最大Valsalva状态下的肛提肌裂孔面积均较正常解剖结构发生明显变化，且经阴道分娩产妇的肛提肌裂孔面积更大。
BND、R-A（PUA）是评估盆底结构和功能改变的重要指标，在反映盆底及其周围支持结构和功能改变方面，具有较高的灵敏性和有效性[12]。本研究中，POP组BND、R-A（PUA）均明显大于非POP组，提示BND、R-A（PUA）等经会阴盆底超声定量参数也可有效区别产后POP。POP患者由于盆底肌群发生损伤，失去了正常的尿道括约肌关闭机制，在腹压增大时，膀胱颈位置显著下移，膀胱尿道后角显著增大，甚至呈开放状态，使得膀胱颈、尿道呈高活动性，BND、R-A（PUA）等参数显著增大[13]。盆底超声可充分利用超声在人体检测中的分辨能力，更清晰直观地观察POP患者的盆底结构改变，从而提高产后POP的诊断价值。
产后POP患者盆腔结构不稳定性增加，肛提肌裂孔形态改变、膀胱颈移动和膀胱尿道后角改变与产后POP的发生关系密切，临床可通过经会阴盆底超声定量参数对产后POP进行筛查，并给予针对性干预措施，以预防或降低产后POP的发生。
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