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张容铭 王猛 黄文鹏 周志刚
郑州大学第一附属医院放射科，郑州 450052
【提要】 胰腺原发性绒毛膜癌临床较为罕见，本文报道1例，患者无特异性临床表现，实验室检查示血清人β-绒毛膜促性腺激素明显升高，影像学检查提示胰腺及肝脏占位，病理诊断为胰腺绒毛膜癌伴肝脏转移。经化疗，血清人β-绒毛膜促性腺激素下降。
患者女性，46岁。因“上腹部不适半月余”于2021年4月15日入院就诊。体检：上腹部轻压痛，无反跳痛。实验室检查：血红蛋白90 g/L，CRP 61.97 mg/ml，血清人β-绒毛膜促性腺激素(β-humanchorionic gonadotrophin，β-HCG)59283.00 mIU/ml(正常值0～5 mIU/ml)，肿瘤标志物未见明显异常。既往有输卵管结扎手术史。影像学检查：腹部CT示胰头部不规则团片状实性分叶肿块影，局部伴液化坏死，边界不清，液化坏死区内见少量气体、钙化灶及结节，增强扫描呈不均匀强化(图1A)， 实性部分CT值为64 HU，结节CT值为74 HU。肝脏右叶见类圆形低密度影，边缘不清，增强扫描病灶边缘呈环形强化及结节状强化，CT值为144 HU(图1B)。PET-CT示胰头部软组织密度肿块影放射性分布不均匀浓聚(图1C)，SUVmax约17.7，范围约7.5 cm×6.2 cm，中心更低密度区放射性分布稀疏，内另见点片状钙化影；
胰周脂肪间隙模糊并见絮状影放射性分布稍浓聚，SUVmax约2.5；
肝右前叶上段见等密度肿块影放射性分布不均匀浓聚(图1D)，SUVmax约9.4，范围约4.5 cm×4.7 cm，中心放射性分布稀疏。膀胱、肠管、子宫等形态、结构及放射性分布未见明显异常。行CT引导下胰腺、肝脏穿刺活检术。胰腺穿刺病灶镜下见胰腺恶性肿瘤伴大片坏死，肿瘤组织由单核的细胞滋养层细胞和多核的合体滋养层细胞组成(图2A)，免疫组织化学结果示β-HCG (部分+)，CD31(血管+)，CK(+)，CK19(+)，Ki-67(60%+)，SALL-4(+)，CK7(-)，TTF-1(-)。肝脏穿刺病灶镜下见细胞滋养层细胞和合体滋养层细胞(图2B)，免疫组织化学结果示β-HCG(+)，AE1/AE3(+)，Ki-67(80%+)，CK5/6(-)。病理诊断为胰腺原发性绒毛膜癌伴肝转移。行胰腺肿瘤粒子植入手术及肝脏转移瘤经导管肝动脉化疗栓塞术，并应用EMA-CO方案(依托泊苷、甲氨蝶呤、放线菌素D、环磷酰胺和长春新碱)全身化疗，共3次。截止至2021年7月29日，患者情况尚可，复查β-HCG下降为348.30 mIU/，继续定期随访。
图1 胰腺原发性绒毛膜癌CT图像示胰腺液化坏死区内见结节影(1A)；
增强扫描示肝脏转移灶呈环状强化(1B)；
胰头部见软组织密度肿块影放射性分布不均匀浓聚(1C)；
肝右前叶上段见等密度肿块影放射性分布不均匀浓聚(1D) 图2 胰腺(2A)及肝脏转移灶(2B)病理图像，镜下见大小不一的短梭形、卵圆形瘤细胞单核的细胞滋养层细胞和多核的合体滋养层细胞(苏木精-伊红染色 ×10)
讨论原发性绒毛膜癌是一种滋养细胞肿瘤，发生于非妊娠期，男女均可发病，平均年龄55.5岁，常发生于性腺，少见于纵隔、胃、腹膜后及松果体等部位，极少累及胰腺[1-3]。该病发病机制尚未明确，目前有两种理论，一是原发性绒毛膜癌是由普通肿瘤组织向原始生殖细胞分化或组织转化而来，二是胚胎发育过程中残留的原始生殖细胞异位迁移。
原发性绒毛膜癌诊断基于组织学特征表现及β-HCG显著升高。曾有过原发性胰腺绒毛膜癌表现为急性胰腺炎及胰腺假性囊肿的报道[3-4]。Coʂkun等[5]报道1例胰腺原发性绒毛膜癌并肝转移，腹部CT扫描示胰腺尾部囊性病灶伴有结节成分，肝脏多发囊性病变，边缘明显强化，动脉期见病灶周围及中央坏死区血管增多；
并提出育龄期女性发现胰腺囊性病变，尤其是伴有肝脏囊性、多血管性转移灶，应怀疑原发性绒毛膜癌。绒毛膜癌生长迅速，易发生出血、坏死，CT上可表现为中央液化坏死区，同时由于原发性绒毛膜癌肝脏转移灶是多血管性的[5]，动脉期肝脏转移灶可见环状强化，中央坏死区内可见明显强化结节。本例患者胰腺头部见实性病变，局部伴液化坏死区，边界不清，内可见壁结节、钙化及少量气体，增强扫描可见肿块实性部分呈不均匀强化；
肝脏转移灶边界不清，内可见中央坏死区，增强扫描边缘明显呈一过性强化，与上述报道基本相符。恶性肿瘤组织对FDG代谢活性增加，PET-CT显示绒毛膜癌病灶代谢活跃[6-7]，有助于发现隐匿性绒毛膜癌[8]，从而明确原发病灶。
原发性绒毛膜癌具有高度侵袭性及早期血液转移，且对化疗敏感，早诊断早治疗就显得极为重要。到目前为止，该疾病尚无明确的治疗指南。Harada等[9]报道了应用EMA方案治疗绒毛膜癌，并获得长期无病生存的病例。也有学者采用VIP方案(异环磷酰胺、依托泊苷和顺铂)成功治疗早期原发性胃绒毛膜癌[10]。如果原发性绒毛膜癌对化疗产生耐受，且没有发生远处转移，可以采取根治性手术治疗。本例患者采取胰腺肿瘤粒子植入手术及肝脏转移瘤经导管肝动脉化疗栓塞术处理局部病灶，应用EMA-CO方案进行全身化疗，第一次化疗结束后，复查β-HCG减低。
胰腺原发性绒毛膜癌在CT上较难与胰腺囊腺瘤、囊腺癌及胰腺实性假乳头状瘤等胰腺囊性疾病鉴别。胰腺囊腺瘤或囊腺癌CT表现为边界清楚或不清楚的囊实性肿块，密度不均匀，囊内见分隔及壁结节，增强扫描可见囊壁和分隔出现强化。胰腺实性假乳头状瘤CT表现为包膜完整、边界清楚的囊实性肿块，内部有变性、钙化、出血、坏死等征象，增强扫描呈渐进性强化。
综上所述，原发性胰腺绒毛膜癌诊断困难，又极易发生远处转移。该病的诊断主要依靠组织学和免疫组织化学，其影像征像和β-HCG显著升高有助于早期诊断，特别在其他检查没有发现病灶时，PET-CT可以发现一些有效信息。
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