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李碧雯 吴克艳 丁岩冰 肖炜明 姚光怀 李瑶瑶 胡良皞 王凝之 路国涛
1扬州大学附属医院消化内科胰腺中心，扬州 225001；
2海军军医大学第一附属医院消化内科，上海 200433
【提要】 回顾性分析212例急性胆源性胰腺炎(ABP)患者的临床资料，并将其分为CA19-9正常组和CA19-9升高组。结果显示，CA19-9升高比率为25.0%；
CA19-9升高组合并急性胆管炎、黄疸、血或胆汁培养阳性率及ERCP实施率均高于CA19-9正常组；
内科治疗或ERCP术后CA19-9均较治疗前或术前明显下降，差异有统计学意义(P值均<0.05)；
CA19-9预测ABP合并急性胆管炎的AUC值为0.724(95%CI 0.592～0.865)，对ABP合并急性胆管炎具有较好的预测价值。
AP是临床常见的急腹症之一，根据病因可分为胆源性、高脂血症性、酒精性、外伤性、药物性等，其中以急性胆源性胰腺炎(acute biliary pancreatitis, ABP)最常见[1]。血清糖链抗原19-9 (carbohydrate antigen 19-9, CA19-9)是一种高分子糖蛋白，在健康人体内含量极微。消化道肿瘤，如胆管癌、胰腺癌患者的血清CA19-9明显升高[2]，但肝硬化[3]、胆管结石并发急性胆管炎[4]、胰腺炎[5]等良性疾病患者血清CA19-9也可升高。本团队既往研究发现，CA19-9持续升高可预测急性胰腺炎合并胰腺癌，且初步观察到ABP患者CA19-9显著升高[6]。本研究进一步分析ABP患者血清CA19-9的动态变化，观察内科治疗和ERCP对其变化的影响，探讨CA19-9在良性胰腺疾病中的变化规律及其临床意义。
1．一般资料：收集2013年1月至2018年12月间扬州大学附属医院消化内科收治的212例ABP患者的临床资料。根据血清CA19-9水平，将患者分为CA19-9正常组(<37 U/ml)和CA19-9升高组(≥37 U/ml)。排除慢性胰腺炎患者；
其他病因或病因不明的AP患者；
有胰腺、胆道或胃肠道系统恶性肿瘤史或住院期间发现恶性肿瘤的患者；
发病前接受ERCP或其他类型胰腺损伤的患者；
临床资料不全者。
AP诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组制定的急性胰腺炎诊治指南的标准[7]。ABP诊断标准[8-9]为腹部B超、CT等影像学检查证实存在胆囊结石；
ALP>125 U/L，ALT>150 U/L，TBil>2.3 mg/dl(1 mg/dl=17.1 μmol/L)，γ-GT>40 U/L，至少符合其中2项指标。急性胆管炎的诊断标准符合东京指南(TG13)修订委员会制定的急性胆管炎诊断及严重程度分级指南[10]，即(1)全身性炎症表现为体温>38℃(伴或不伴寒战)，白细胞计数>10×109/L或<4×109/L，CRP≥1 mg/dl；
(2)胆汁淤积表现为黄疸(TBil≥2 mg/dl)，ALP、GT、ALT、AST高于正常上限1.5倍；
(3)影像学检查示胆管扩张或发现导致胆管扩张的因素(结石、狭窄、支架等)。符合(1)中任一项+(2)中任一项+(3)中任一项可诊断为急性胆管炎。
2．内科治疗：患者入院后均给予吸氧、生命体征监测；
禁食、胃肠减压，肠道营养支持；
液体复苏；
质子泵抑制剂抑制胃酸分泌，生长抑素等抑制胰液分泌；
抗生素抗感染等对症治疗措施。
3．观察指标：记录患者年龄、性别、吸烟史、饮酒史、基础疾病(糖尿病、高血压病、胆囊炎、胆囊结石、脂肪肝等)、并发症(黄疸、休克、急性胆管炎等)、是否行ERCP、血或胆汁培养结果、急性胰腺炎严重程度(轻症、中度重症、重症)及血清CA19-9、ALP、γ-GT、CRP等生物化学指标。
1．一般资料：纳入的212例ABP患者中CA19-9升高53例(25%)，正常159例(75%)。住院期间行ERCP 27例(13%)。CA19-9升高组患者的年龄、并发急性胆管炎、黄疸、血或胆汁细菌培养阳性率、ERCP实施率及ALP和γ-GT水平均显著高于CA19-9正常组，差异有统计学意义(P值均<0.05)，但两组患者的性别比、烟酒史、基础疾病、并发休克、AP严重程度及血清CRP水平的差异均无统计学意义(表1)。
表1 CA19-9升高组与CA19-9正常组急性胆源性胰腺炎患者的临床资料比较
2．内科治疗前后血清CA19-9及ALP、γ-GT水平比较：53例CA19-9升高患者经内科治疗后16例血清CA19-9水平及162例血清ALP及γ-GT水平均显著下降[(93.9±131.2)U/ml比(275.6±272.7)U/ml、(103.6±65.5)U/L比(154.6±103.7)U/L、(150.1±135.4)U/L比(324.2±339.6)U/L]，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
3．ERCP术前后血清CA19-9及ALP、GGT水平比较 ：53例CA19-9升高患者中13例行ERCP治疗，其中5例术后血清CA19-9水平及27例血清ALP、γ-GT水平均显著下降[(69.6±61.1)U/ml比(426.0±316.6)U/ml、(156.4±87.0)U/L比(268.2±181.0)U/L、(250.3±154.5)U/L比(620.9±393.9)U/L]，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。
4．CA19-9预测ABP合并急性胆管炎的临床价值：CA19-9预测ABP合并急性胆管炎的ROC曲线见图1，其AUC值为0.724(95%CI0.592～0.865)，临界值为32.54 U/ml，灵敏度为68.2%，特异度为76.8%。
图1 CA19-9预测急性胆源性胰腺炎合并急性胆管炎的受试者工作特征曲线
讨论CA19-9是Lewis抗原家族的成员之一，为一种高分子糖蛋白，以唾液黏蛋白形式存在于血清中。CA19-9分布于健康胎儿胰腺、胆囊、肝、肠和健康成年人胰腺、胆管上皮等处[11]。健康人体内含量极微，在胆管癌、胰腺癌、肝癌、胃癌、结直肠癌等多种消化道肿瘤中呈不同程度的升高[12]，其中对胰腺癌、胆管癌的特异度最高[13]，因此临床上将其作为消化道肿瘤的辅助诊断和鉴别指标，很大程度上提高了胆道肿瘤和胰腺癌的确诊率，且一定程度上还可作为该类疾病晚期预后及复发的预测指标[14]。若CA19-9持续升高且居高不降，往往提示预后不良，复发风险高。
AP、胆囊炎等胆胰良性疾病的发生率远高于胆胰恶性肿瘤，而临床上对于CA19-9在胆胰良性疾病中发挥的作用缺乏足够的重视。本研究结果显示，ABP患者的血清CA19-9升高率为25%，与陈德林和沈婷[15]的研究结果26.8%相接近。由于胰腺炎急性发作期间，腹部CT常表现为胰腺水肿甚至出血，对诊断胰腺癌有一定干扰，可能存在胰腺癌合并胰腺炎的情况。因此，本研究在ABP患者常规内科治疗期间动态监测血清CA19-9及ALP、γ-GT水平，结果显示，内科治疗后血清CA19-9水平显著下降，ALP和γ-GT水平也同时下降，提示胆管炎症减轻。ERCP是ABP合并胆管炎或胆总管梗阻的重要治疗方法[16]，相比常规内科治疗，ERCP可快速降低胆管内压力，解除梗阻，进而减轻炎症反应，缩短胰腺炎病程[17]。本组ABP患者在ERCP治疗后，CA19-9、ALP和γ-GT水平均显著下降。岳瀚等[4]研究发现，胆总管结石合并胆管炎患者的血清CA19-9显著升高，提示血清CA19-9对胆总管结石并发急性胆管炎有预测价值(AUC=0.797)。本研究对象为ABP患者，同样存在并发急性胆管炎可能，结果发现CA19-9对ABP合并急性胆管炎也有较高的预测价值(AUC=0.724)，因此在临床上应重点关注CA19-9升高的ABP患者，高度警惕急性胆管炎甚至急性化脓性胆管炎的发生。
本研究存在一定的局限性。首先，并非所有患者(尤其是CA19-9升高的患者)在入院期间动态监测CA19-9水平，导致纳入例数较少，可能会引起数据偏差；
其次，这是一项单中心回顾性研究。因此需要多中心研究进一步验证。
利益冲突所有作者声明无利益冲突
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