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唐 程，高泽正
（1.长春中医药大学，长春 130117；
2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）
糖尿病胃轻瘫是指糖尿病患者在无机械性阻塞的情况下出现上消化道症状和胃排空延迟[1]，多以恶心、呕吐为主要症状，同时可伴有厌食、腹胀、早饱、便秘、上腹痛、消瘦等症状[2-3]。目前糖尿病胃轻瘫的治疗重点是以饮食和生活方式的改变以及血糖控制为基础，加以促动力和止吐药物的使用，难以从根本上提供有效治疗[5]。仝小林院士基于态靶辨治理论体系，将一例1 型糖尿病合并重度胃瘫患者的医案资料总结分析如下，以飨同道。
陈某，男，22 岁，体质量45 kg，BMI 15.5 kg/m2，2014 年9 月17 日初诊。主诉：反复呕吐15 个月，加重1 月余。现病史：患者自诉1 年前无明显诱因出现反复呕吐，多发于进食后1 h内，呕吐物为胃内容物，含胆汁，含宿食，伴腹痛。当地医院诊断为：胃动力不足，胃轻瘫。予抑酸、促胃动力、补液等治疗，未见明显缓解。后因反复呕吐多次住院治疗，未见缓解。刻下：呕吐，多发生于进食后1小时内，呕吐物为胃内容物，含胆汁，含宿食，每日平均呕吐20 余次，数日不进食仍会呕吐。心情抑郁，怕冷，无汗，疲倦乏力。偶有口角流涎，进食量少，体质量下降，睡眠增加，小便可，大便溏。舌质暗淡，舌体胖大，有齿痕，苔白厚腻，舌底瘀滞，脉奇数。既往史：患者于2013 年住院期间发现血糖升高，诊断为“1 型糖尿病”。现用药：门冬胰岛素早10 U，午10 U，晚10 U。辅助检查：（2014 年9 月17日 广安门医院）RBC 4.95×1012/L，HGB 149 g/L，PLT 203×109/L，APTT 24SEC，WBC 7.54×109/L，TBIL 23 μmol/L↑，DBIL 10.4 μmol/L↑，IBIL 12.6 μmol/L，ALT 12 U/L，AST 19 U/L，CHO 3.77 mmol/L，TG 0.75 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L，BUN 4.3 mmol/L，Cr 91 μmol/L，UA 463 μmol/L↑，GLU 6.7 mmol/L↑，FT34.03 pg/mL，FT428.36 ng/mL↑，FSH 0.498 μIU/mL，AFP 7.32 ng/mL↑，尿蛋白（-），尿糖（-）；
眼底：糖尿病性视网膜病变1 期（左）；
肌电图：周围神经病变；
胃肠电图：胃肠动力不足；
胃镜：浅表性胃炎，胃内视物潴留；
C13 呼气试验：阳性（+）dpm=135；
腹部超声：肝实质内多发钙化灶或结石；
胰头形态较小，胰尾未见明确显示，发变异可能；
双肾多发囊肿。西医诊断为：1 型糖尿病，重度胃瘫，糖尿病视网膜病变，糖尿病周围神经病变。结合以上症状、体征及病史情况，中医诊断为：消瘅（中焦虚寒证），治以温中健脾，方药以附子理中汤合连苏饮加减：黑顺片30 g（先煎2 h），红参15 g，炒白术15 g，枳壳15 g，黄连6 g，生姜30 g，苏梗6 g，藿香梗6 g，酒大黄6 g，炙甘草15 g。7 剂，水煎服，日1 剂，早、午、晚及睡前分4 次服或日间频服。
2014 年9 月23 日二诊，其父代诉：患者现于广安门医院南区内分泌科住院治疗，服上方4 日（2 剂），每日呕吐1～7 次。晚餐可进食少量蔬菜、面汤，昨日（2014 年9 月22 日）呕吐2 次，呕吐物为胃内容物及黏液。近1 周排便1 次，为干结块状物。小便黄，多泡沫，夜尿1 次，怕冷，无汗，疲倦乏力，睡眠欠安。现用药：甲氧氯普胺注射液 1 支 肌肉注射，每日1 次。辅助检查：呕吐物潜血曾2+至3+，近期未复查。（2014年9 月19 日 北京大学第六医院）Scl-90 心理量表：焦虑68 分，精神病性74 分；
SAS 38 分（T47 分）：正常；
SDS 49 分（指数0.61）：中度抑郁。予调整处方：红参15 g，炒白术15 g，代赭石15 g，旋覆花15 g（包煎），巴戟天15 g，淫羊藿15 g，炙甘草15 g，大黄6 g，藿香梗6 g，苏梗6 g，生姜30 g，黄连6 g，枳壳15 g。28 剂，每日1 剂，水煎服，小口频服。
2014 年11 月18 日三诊，其父代诉：患者服上方35 剂，服药后呕吐症状好转80%，每餐能自行进食1小碗米饭。口中流涎减轻60%，口涎色白、清稀。近1 个月自测空腹血糖10 mmol/L 左右，波动幅度较大。精神状态欠佳，抑郁症状未明显改善。大便干硬难解，排便无力感，日1～3 次方能解净，小便仍有泡沫，四肢肌力尚可，余无不适。舌质暗淡，舌苔黄腻。予调整处方：清半夏15 g，枳实15 g，黄连6 g，淫羊藿15 g，党参15 g，巴戟天15 g，苏梗6 g，炒白术15 g，生姜30 g。28 剂，每日1 剂，水煎服，早晚分服。
2014 年12 月22 日四诊，其父代诉：患者继服上方后呕吐及口中流涎消失，每日仍需服用3～4粒胃动力药物维持。每餐能自行进食一小碗米饭，愿意进食干饭，体质量稍增加。近日来精神状态改善明显，时与人交流，大便日3～5 次，溏结不调，有排便不尽感，小便可。食量较之前稍有减少，眠可，近来血糖控制较平稳。现用药：门冬胰岛素早15 U，午15 U，晚15 U，莫沙必利3～4 片，每日1 次。辅助检查：ALT：92.5 U/L↑，AST：50.8 U/L ↑，AST/ALT：0.55，GGT：40.8 U/L，ALP：92.5 U/L。予调整处方：清半夏15 g，生姜30 g，旋覆花15 g，代赭石15 g，黄连6 g，苏梗9 g，藿香梗9 g，酒大黄6 g，山药15 g，党参15 g，淫羊藿30 g，苍术9 g，枳壳9 g。14 剂，服法同前。建议精神心理相关检查，复查肝功，糖化血红蛋白，血糖。
2015 年1 月12 日五诊，服上方14 剂，呕吐症状基本消失，进食量较前日有所减少，平均1 日可进食两餐，每餐一小碗米饭，食欲欠佳。近日来精神状态明显改善，家属诉已恢复至2013 年发病前精神状态，但仍少言寡语，便秘，自服番泻叶后大便仍难解，近2 日来大便未行，血糖控制尚可，自测血糖6～9 mmol/L，小便有泡沫，余无明显不适。现用药：弥可保（具体用量不详），余同前。辅助检查：（2014年12 月31 日）HbA1c 6.7%↑，GLU 10.6 mmol/L ↑，ALT 38.9U/L，AST21.6 U/L，予调整处方：仙茅15 g，淫羊藿15 g，党参15 g，茯苓30 g，清半夏15 g，生姜30 g，黄芪30 g，炒白术15 g，酒大黄6 g，火麻仁30 g。
后患者于门诊规律复诊，以上方加减，病情稳定，食量较前有所增加，情绪逐渐稳定，夜寐佳，大便偶有不畅，血糖控制平稳。
2.1 病因病机：元阳不足，引逆乱颓萎 人体脏腑功能的正常有赖于阳气的温煦、气化和推动，胃为阳土，阳气虚则易遭邪气侵犯，胃气不降，发为呕吐。本患者由于先天禀赋不足，后天失养，导致素体阳虚，体弱瘦小。诊断1 型糖尿病后时常发生呕吐。该患者以虚寒态为主，中阳不足，表现为呕吐，怕冷，疲倦乏力，口角流涎，情绪低落。察其舌象，舌质暗淡，苔白厚腻，舌底瘀滞，皆为虚寒所致，后期舌苔黄腻，但其舌质仍暗淡，其本为寒湿，标为化热，寒湿沤久，苔必泛黄。阳气失于温煦，脾胃运化失司故而气机逆乱而上，引发久吐、频吐。胃阳不足，无以腐熟水谷，故呕吐宿食，脾在液为涎，脾阳虚故口角流涎。阳气不足，阴邪易趁虚而入，使生机黯淡，引发“霾病”[7]，因此患者出现情绪低落、少言寡语、精神萎靡等颓萎之象。
2.2 治法方药：温补元阳，降逆散霾 患者以元阳不足之寒态为核心，因此在首诊中以附子理中汤为主方加减，意在散寒气、补元阳；
合以红参、白术取其温润、补益之力以达温煦、健运中州之功，胃阳得以振奋；
调虚寒态的基础上又合以连苏饮兼顾症靶、标靶，取生姜之辛使郁得开，呕得缓，取黄连之苦使气得下，糖得降[8]。因首诊时以温补元阳、治本为第一，但患者呕吐症状急迫，因此在二诊时增加旋覆代赭汤，以加强降逆止呕之力，后续保持温阳调寒态为基础，以小半夏汤继续和胃降逆止呕，巩固疗效。
患者抑郁之象尤为显著，皆因元阳不足所致，仝小林院士依据“扶阳则阴霾自散，壮火则忧郁自除”观点。以淫羊藿、仙茅、巴戟天等为靶药，以巩固一身阳气之本，肾阳得以充实，同时巴戟天又是阳虚便秘之要药，故而患者情绪逐渐好转，大便状况改善。
2.3 用药特点：重配伍，顾服法 患者以虚寒态为核心，仝小林院士在治疗中抓根本，重配伍，循序渐进。首诊时使用大剂量黑顺片留附子之性，去附子之毒。针对“阳光”不足之程度，在不同阶段给予相应对策，黑顺片如同阳光，能够驱散阴霾；
人参如同能量，可大补元气；
淫羊藿好似太阳，使命门火壮[9]。值得注意的是，面对虚寒之态，黄连的巧妙使用意图有三：即降气逆、以苦制甜、反佐以防过温过热。关于服药方法，首诊、二诊时呕吐之势强劲，故嘱患者日间频服，防止拒药加重呕吐的同时利于维持血药浓度，同时也使大剂量黑顺片的使用更加安全。
仝小林院士将态靶辨治理论应用于糖尿病重度胃瘫，紧抓呕吐、抑郁的普遍共性，在此基础上针对中焦虚寒，气机逆乱的发病核心，以温补元阳、温中暖中为调态基本法则，采用附子理中汤合连苏饮态靶同调，解虚寒态，缓呕吐靶；
急时治标，以旋覆代赭汤加强止呕。同时在不同阶段分别以附子、红参、淫羊藿、巴戟天补充阳光，强命门之火，扶阳散霾。为糖尿病重度胃瘫的治疗带来更多思路。
