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王涛, 冯卫华, 于澜, 刘芳, 于海洋, 臧翊辰, 周晓明
脂肪肉瘤是源于间叶组织的恶性肿瘤，约占软组织肉瘤的20%[1]。2020年WHO肿瘤分类将其分为非典型/高分化脂肪肉瘤、去分化脂肪肉瘤(dedifferentiated liposarcoma，DDL) 、黏液样脂肪肉瘤、多形性脂肪肉瘤及粘液样多形性脂肪肉瘤等类型[2]，好发部位为脂肪组织丰富的腹膜后、臀部、四肢及腹腔等部位，相较于其他发生部位，发生于腹膜后的脂肪肉瘤预后明显更差[3]。目前主要治疗方法为手术切除，但术后易复发，其中去分化脂肪肉瘤局部复发率约41%，远处转移率15%～30%[4,5]。目前文献中未见将腹膜后DDL的CT影像分型与肿瘤术后复发情况相联系的报道，笔者总结本院31例腹膜后DDL的CT影像表现并进行分型探讨，以期初步揭示腹膜后DDL的不同CT影像分型在提示肿瘤术后复发方面的重要意义。
1.临床资料
回顾性分析2010年11月-2020年12月经手术病理证实的腹膜后去分化脂肪肉瘤患者。纳入标准：①所有患者术前均经CT影像学检查且无其他恶性肿瘤病史，术后均有完整的临床病理资料及随访资料；
②腹膜后肿瘤手术完整切除，手术切缘阴性；
③术后经病理学检查显示为去分化脂肪肉瘤。排除标准：①患者有其他恶性肿瘤的病史或伴发其他严重疾病；
②随访时已死亡；
③临床病理资料及随访资料不完整。
最终入组31例腹膜后DDL患者，其中男17例，女14例，年龄25～71岁，平均年龄为(55.5±1.89)岁。22例为原发性DDL，9例为继发性DDL，且继发性DDL入组病例均为高分化脂肪肉瘤发生去分化所致。入组患者中12例为体检时偶然发现，就诊时表现为腹部不适4例，腹痛3例，触及腹部包块3例，骶尾部伴右下肢疼痛1例。术后常规随访复查发现肿瘤复发9例，其中1例为术后触及腹部包块来诊。CT示单发肿块19例，多发肿块12例，多发肿块测量其中最大1个肿块的长径，31例DDL长径47～274 mm，平均瘤体长径为(173.6±9.57) mm。患者术后常规1个月内第一次术后随访，随后规律3个月随访，之后6～12月内随访，随访截止至患者术后12个月或到2020年12月31日。
入组31例患者中28例行腹膜后肿瘤切除术联合脏器切除术(其中切除肾脏19例、肾上腺11例、结肠16例、部分胰腺4例、脾脏7例，切除部分胃、部分腰大肌、部分膈肌各两例，联合部分肝切除1例)，仅3例采取单纯腹膜后肿瘤切除术。
2.检查方法
31例DDL中2例仅行CT平扫，29例行CT平扫及动态增强扫描。采用多种CT机型扫描，其中包括GE Lightspeed 16层螺旋CT机，Siemens Sensation 64螺旋CT、Philips 256 ICT和Toshiba Aquillion one 640层动态容积CT等。常规层厚5 mm，120 kV，250～350 mAs，扫描范围自膈顶至耻骨联合下缘水平。增强扫描采用非离子型对比剂(碘含量300 mg/mL) ，注射流率3.0 mL/s，对比剂总量90～100 mL。于注药后25～30 s扫描动脉期，60～70 s扫描静脉期，150～180 s扫描平衡期。
由2名具有腹部影像诊断经验的主治医师分析CT 图像并根据其CT表现分型，二人协商达成统一意见，当意见无法统一时，由1名高年资副主任医师确定分型。根据肿瘤形态、肿瘤内部脂肪密度与软组织密度成分分布特点，分为3型。Ⅰ型:脂肪密度为主肿块伴中心或偏心性软组织密度结节;Ⅱ型:软组织密度为主肿块，其中软组织密度主要位于肿块周围，呈环堤分布，肿块中心为更低密度区;Ⅲ型:单发或多发软组织及脂肪密度肿块，软组织肿块内不同密度移行区域分界清楚或不清。肿瘤CT增强扫描不同强化程度定义如下：增强扫描CT值较平扫CT值上升≤20 HU为轻度强化；
上升20～40 HU为中度强化；
上升≥40 HU为明显强化。
3.病理检查
所有患者均经手术病理证实，标本经4%甲醛固定，常规石蜡包埋切片，HE染色。免疫组织化学采用 S-P法检测。病理结果来自病理科报告系统。
4.统计学分析
1.肿瘤影像学表现
Ⅰ型(图1)10例，肿瘤以脂肪密度为主，边界多清楚，部分呈分叶状，内部可见厚薄不均分隔，其中4例肿瘤内伴单发中心性或偏心性软组织密度结节。Ⅱ型(图2)7例均发生于单侧肾区，边界较清，肿瘤表现为环周分布的软组织密度为主肿块内伴大片状低密度区。Ⅲ型(图3～5)14例，肿瘤多为多发软组织密度肿块及脂肪密度肿块共存或单发混杂密度肿块影，病灶边界多欠清或局部欠清，实性成分密度混杂，相互移行多模糊。其中1例肿瘤出现大片状、散在条片状不规则钙化或骨化。
图1 a) 女，38岁，DDLⅠ型，术后10个月复发。CT增强扫描动脉期示左肾区脂肪密度为主肿块(箭)，边缘清晰，似有包膜，肿块内轻度强化软组织密度结节及厚薄不均的分隔影，脂肪成分不强化; b) 女，38岁，DDLⅠ型，术后10个月复发。CT增强扫描静脉期示肿块内软组织密度结节强化程度较动脉期增加(箭)，瘤内分隔呈轻度强化，脂肪成分不强化; c) 女，38岁，DDLⅠ型，术后10个月复发。CT增强扫描延迟期示肿块内软组织密度结节持续强化，呈渐进性强化特点，瘤内分隔呈轻度强化，脂肪成分不强化。
图2 a) 男，68岁，DDLⅡ型，术后5个月复发。CT平扫示右肾区软组织密度为主肿块，边界清楚，肿块内软组织成分主要位于肿块边缘(箭)，呈环堤分布，内见大片状低密度区; b) 男，68岁，DDLⅡ型，术后5个月复发。CT增强扫描静脉期示肿块内软组织成分轻中度强化，中央大片低密度区(箭)未见明显强化。
2.肿瘤强化特点
Ⅰ型(图1)：肿块内脂肪成分增强扫描不强化，肿块内厚薄不均的分隔可见轻度强化，软组织密度结节呈轻中度均匀强化。Ⅱ型(图2)：环堤分布于肿块周围的软组织密度成分呈不均匀轻中度-明显强化，肿块内更低密度区强化不明显，此区域影像表现上符合瘤内坏死成分或黏液等。Ⅲ型(图3～5)：增强扫描肿块实性成分呈不均匀轻中度-明显强化，其中8例病灶表现出渐进性强化特点，延迟期强化显著。
图3 a) 男，60岁，DDLⅢ型，术后6个月复发。CT增强扫描动脉期示左肾区混杂软组织密度为主肿块(箭)，与左侧腰大肌分界欠清，肿块呈不均匀轻度-明显强化; b) 男，60岁，DDLⅢ型，术后6个月复发。CT增强扫描静脉期示左肾区混杂软组织密度为主,肿块呈不均匀轻中度-明显强化，肿块内局部区域强化程度较动脉期增加; c) 男，60岁，DDLⅢ型，术后6个月复发。CT增强扫描延迟期示左肾区混杂软组织密度为主肿块呈不均匀中度-明显强化，内部强化范围及程度较动脉期及静脉期更明显，呈渐进性强化特点。
图4 男，59岁，DDLⅢ型，术后10个月复发。CT增强扫描延迟期示左肾区混杂软组织密度为主肿块呈不均匀轻度强化，内部及边缘出现多发不规则条片状钙化(箭)。图5 男，57岁，DDLⅢ型，术后1年内未复发。CT增强扫描静脉期示跨中线生长的混杂软组织及脂肪密度肿块，两种成分间相互移行局部欠清(箭)，肿块内软组织成分呈不均匀轻中度强化，脂肪成分不强化。
3.肿瘤复发情况
经过12个月的观察，本组31例患者的累计未复发率由最初的100%下降到19%，其中第10～11月的复发人数最多，复发人数为4例，复发概率为0.33。本组31例患者术后1年内中位复发间隔时间为10.33月(图6)。
图6 本组31例腹膜后DDL患者术后1年内复发总体情况生存函数图。图7 不同影像分型单因素生存分析生存函数图。
4.肿瘤复发可疑影响因素分析
CT上肿瘤脂肪成分占比、肿瘤内部是否有偏囊性低密度区、肿瘤内部不同密度成分相互移行是否模糊等指标与腹膜后DDL术后1年内复发情况有关(P<0.05)；
年龄、性别、肿瘤瘤体长径、肿块是否多灶、肿瘤类型(原发/继发)等指标均与腹膜后DDL术后1年内复发情况无关(P>0.05，表1)。
表1 腹膜后去分化脂肪肉瘤短期复发的可疑临床/影像学因素汇总表
依照入组31例DDL患者的CT影像表现分为3型：Ⅰ-Ⅲ型组间在年龄、性别、肿瘤瘤体长径、肿瘤类型(原发/继发)等方面均不存在统计学差异(表2)。
表2 Ⅰ-Ⅲ型组间差异汇总表
Kaplan-Meier法单因素生存分析示：Ⅰ型组患者肿瘤术后1年内平均复发间隔时间长于Ⅲ型组(10.583/7.616)月，差异有统计学意义(P=0.021)，而Ⅱ型与Ⅰ型、Ⅱ型与Ⅲ型之间呈现出的平均复发间隔时间之间的差异均无统计学差异(P值分别为0.423、0.417，图7)。
腹膜后去分化脂肪肉瘤(DDL)一般定义是指非典型/高分化脂肪肉瘤向非脂肪源性的肉瘤成分转化，其中约90%为原发性肿瘤，约10%为继发性肿瘤[5]。腹膜后脂肪肉瘤目前主要的治疗手段仍为手术切除，但术后复发十分常见，约70%的患者因肿瘤多次复发最终难以手术切除而死亡[6-7]。
腹膜后DDL因肿瘤内部去分化成分的组织学多样性在CT表现上差异巨大，本组其中1例肿瘤内部及边缘出现片状、散在条状不规则致密钙化或骨化影，文献报道[8]认为此为DDL肿瘤细胞向原始间充质细胞反向分化产生骨软骨化生所致，多提示预后不良。早期部分学者也曾提出过DDL的影像分型，刘权[9]根据病灶成分是否单一及病灶内脂肪含量的多少，将DDL分为混合密度型、少脂肪型、单一密度型。Hong等[10]根据病灶内脂肪成分的多少及肿瘤是否为多灶将DDL分为Ⅰ型-Ⅳ型。然而以上两种分型也存在一些局限性，刘权[9]分型中并未涉及单发脂肪密度为主肿块，另外该分型对肿瘤是否为多灶的划分也不够详细，仅笼统的将多灶性肿块归类于单一密度型，然而我们早期研究[11]发现单发脂肪密度为主肿块在腹膜后DDL中并不少见，多发肿块型DDL虽然脂肪成分结节密度较均一，但软组织成分为主肿块密度往往较混杂，此时能否将其归类为单一密度型肿块仍值得商榷。Hong等[10]提出的分型在重点关注病灶主体密度的基础上，充分地细化了对肿瘤多灶性的分型归类，但其分型并未考虑肿块内部不同成分之间的移行及分布情况，实际上腹膜后DDL镜下高分化成分和去分化成分之间分界一般较清晰，即去分化成分往往呈区域性分布。结合表1中影响患者术后1年内复发的可疑CT危险因素，笔者在上述学者分型的基础上结合我们的早期研究及腹膜后DDL病灶主体及内部不同密度成分的分布特点，将入组DDL患者的CT影像表现分为Ⅰ-Ⅲ型。Bhosale等[12]研究结果显示腹膜后肿瘤的软组织结节中央若有囊变、坏死，且增强扫描CT值>90 HU或高于腰大肌，则需考虑DDL的可能，这一点与笔者分型中的Ⅱ型相一致。
腹膜后DDL局部复发率和远处转移率分别为40%～80%和15%～20%[13]。本组31例腹膜后DDL患者中18例在术后1年内复发，术后1年内复发率为58%，平均复发间隔时间为10.33个月，结果与上述报道相符。笔者采用Kaplan-Meier法检验不同影像分型间的肿瘤短期复发率是否存在差异，研究发现其中Ⅰ型的平均复发间隔时间(10.583±1.283)月明显长于Ⅲ型(7.616±0.909)月，二者差异有统计学意义(P=0.021)。通过分析结果发现I型主要以成熟脂肪成分为主，分化相对较好且其中去分化软组织密度结节多呈小灶性分布于脂肪成分内部，相对而言易于手术切除。而Ⅲ型成分混杂，成熟脂肪含量相对较少，去分化成分较多，分化较差，且多与腹膜后器官、血管等重要结构分界不清，手术实现R0切缘往往难度较大，因此肿瘤术后短期复发率更高，平均复发间隔时间也更短。Timothy Shiraev等[14]认为腹膜后脂肪肉瘤的高复发率是由于部分病灶固有脂肪含量高而无法将此类结节与邻近的腹膜后正常脂肪组织区分开从而造成术后病灶残留所致。笔者认为二者的区分确实十分困难，即使是术中冰冻也无法进行精准区分，基于此，我院外科专家根据相关专家共识[15-17]对部分腹膜后脂肪肉瘤患者进行了腹膜后全脂肪切除术，然而相应文献报道中并未发现实行此术式可改善患者的预后和复发[18]。因此，我们认为脂肪成分为主的腹膜后DDL仍是肿瘤相对分化成熟的一种表现，其短期复发可能相较于实性成分混杂的Ⅲ型肿瘤而言要更低。
本文基于腹膜后DDL的CT影像表现进行了初步分型并尝试探索该分型方法对肿瘤术后1年内复发情况的提示意义，但仍存在一定的不足之处。①腹膜后DDL为较少见肿瘤，因此纳入的病历数较少，尤其是Ⅱ型中的病例数，统计结果可能存在偏倚，需要在今后加大样本量继续观察。②仅仅随访了术后12个月的复发情况，并未对腹膜后DDL的远期预后(3或5年)进行生存分析。③本研究为回顾性研究，时间跨度大，31例入组DDL患者检查时采用的CT扫描参数难以保证完全相同，对结果可能产生一定影响。
总之，腹膜后DDL的恶性程度高，术后易复发且预后差，CT影像表现因肿瘤组织成分及分布不同而形式多样。基于CT影像表现的分型在提示腹膜后DDL术后短期复发可能方面具有重要意义。
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