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张伟，郭英杰
山东平原县第一人民医院心电图室，山东德州 253100
急性心肌梗死（AMI）是临床多发心脏疾病，主要表现胸骨后疼痛且呈持续性，服药无法缓解。
目前经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术是AMI 主要治疗手段，可快速恢复心肌血供，抑制病情进展[1]。
但PCI 术属介入性操作，一定程度上会加重不良刺激及创伤， 增加心脏不良事件发生风险，其中以术后并发心衰（heart failure，HF）最为严重，如何有效预测PCI 术后HF 发生风险，并针对性完善治疗方案是当前急需解决问题之一[2-3]。
近年随着深入研究发现，PCI 术后HF 的发生与迷走神经抑制有关，迷走神经张力降低可直接诱发心功能恶化、 心源性猝死等一系列不良后果[4]。
因此，积极通过心电图检测迷走神经张力有关参数，如心率减速力（DC）、连续8 个周期的DC（DR8）变化或可为临床预测PCI 术后HF 发生风险提供参考。
该研究选取该院2018 年1 月—2019 年12 月收治的AMI 患者86例作为研究对象， 探究PCI 术治疗前后心电图SDNN、DR8、DC 变化及预测术后并发HF 的价值， 旨在为临床完善诊疗机制提供参考。
现报道如下。
1.1 一般资料
选取该院收治的AMI 患者86 例作为研究对象，该研究经医院伦理委员会批准 （20180107）。
纳入标准：
符合AMI 诊断标准[5]；
首次发病，无心脏手术史；
心脏血清生化标志物肌钙蛋白水平显著升高（＞0.5 μg/L）；
发病12 h 内完成PCI 术；
患者、家属知情研究，签署同意书。排除标准：有血液系统疾病或肿瘤疾病者；
伴严重精神、认知功能缺陷者；
伴肝肾功能障碍者；
有自主神经功能障碍者；
近1个月内有输血史者。
PCI 术后并发HF 标准[6]：①突发性呼吸困难，呼吸频率达30～50 次/min，心率增加15～20 次/min，双肺湿啰音、哮鸣音，Killip 分级Ⅱ～Ⅲ级；
②术后12 h 内持续性低血压，收缩压＜90 mmHg 或有高血压史者收缩压降低≥60 mmHg，持续时间达30 min 以上；
③胸部X 线示肺瘀血、水肿明显，出现低氧血症、代谢性酸中毒；
④脑钠肽＞400 ng/L 或N 末端脑钠肽前体＞1 500 ng/L。
研究对象中，男62 例，女24 例；
年龄51～73 岁，平均（59.74±3.89）岁；
体质指数18～30 kg/m2，平均（25.10±1.96）kg/m2；
病变血管：右冠状动脉27 例，左回旋支8 例，左前降支51例。
根据术后12 h 内是否并发HF 分为并发HF 组（24例）与未并发HF 组（62 例）。
1.2 方法
均常规行PCI 术治疗。
动态心电图检查：采用美国迪姆软件公司动态心电记录分析系统 （DMS300-4A 型），版本Version 12.5。
全部患者均予以24 h 连续动态心电图监测，计算机自动分析获取数据，制作序列图，心动周期RR值作为纵坐标，与前一心动周期RR 值对比，确认此周期属心率减速周期还是加速周期；
剔除较前一周期RR 值延长或缩短＞5%的周期；
减速点作为心率段中心，心率段为中心点两边有序排列的15 个心动周期构成；
将有对应的序号心动周期进行信号平均化， 计算DC、DR8值；
SDNN值为规定时间内全部正常窦性心律RR 间期标准差，由动态心电图系统自动获取。
1.3 观察指标
①对比两组临床资料。②对比两组PCI 术前、术后6 h SDNN、DC、DR8变化情况。
③分析不同时间点SDNN、DC、DR8对术后并发HF 的预测价值。
1.4 统计方法
采用SPSS 23.0 统计学软件进行数据处理， 计量资料， 采用Bartlett 方差齐性检验与Kolmogorov－Smirnov 正态性检验符合正态分布以（±s）表示，采用t 检验；
计数资料以[n(%)]表示，采用χ2检验；
等级资料采用秩和检验；
预测效能分析采用受试者工作特征(ROC)曲线，不同预测方案间曲线下面积比较采用DeLong 检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组临床资料比较
两组性别、体质指数、高血压、脑卒中史、心脑血管病家族史、病变血管、术前TIMI 分级比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
两组年龄、糖尿病、病变支数、PCI 术前LVEF比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 两组临床资料比较Table 1 Comparison of clinical data between the two groups
2.2 两组PCI 术前后SDNN、DC、DR8 变化情况比较
并发HF 组PCI 术前、 术后6 h SDNN、DC、DR8低于未并发HF 组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 两组PCI 术前、术后6 h SDNN、DC、DR8 变化情况比较(±s)Table 2 Comparison of SDNN, DC and DR8 changes before and 6 h after PCI between the two groups (±s)
表2 两组PCI 术前、术后6 h SDNN、DC、DR8 变化情况比较(±s)Table 2 Comparison of SDNN, DC and DR8 changes before and 6 h after PCI between the two groups (±s)
时间 组别 SDNN（ms） DC（ms） DR8（%）术前术后6 h并发HF 组（n=24）未并发HF 组（n=62）t 值P 值并发HF 组（n=24）未并发HF 组（n=62）t 值P 值21.73±2.05 24.12±2.44 4.250＜0.001 75.20±10.38 87.23±12.26 4.250＜0.001 3.02±0.41 3.48±0.43 4.506＜0.001 3.66±0.49 4.23±0.52 4.631＜0.001 0.004±0.001 0.008±0.002 9.332＜0.001 0.011±0.003 0.015±0.004 4.434＜0.001
2.3 不同时间点SDNN、DC、DR8 对术后并发HF 的预测价值
根据术前、 术后6 h SDNN、DC、DR8绘制预测术后并发HF 的ROC 曲线，曲线下面积（AUC 值）分别为0.744、0.770、0.756、0.779、0.794、0.824，见表3、图1。
表3 不同时间点SDNN、DC、DR8 对术后并发HF 的预测价值Table 3 Predictive value of SDNN, DC and DR8 at different time points for postoperative HF
图1 不同时间点SDNN、DC、DR8 对术后并发HF 的预测价值Figure 1 Predictive value of SDNN, DC, and DR8 at different time points for postoperative HF
近年多项针对AMI 患者PCI 术后并发HF 的研究表明，梗死面积、高龄等均是并发HF 的独立危险因素[7-9]。该研究同样发现， 除上述因素外， 合并糖尿病、PCI 术前LVEF 均与并发HF 有关（P＜0.05），提示并发HF 可能是多种因素共同作用的结果，但仍缺乏有效的检测机制。
近年医学研究者对心源性猝死演变机制研究发现，心电复极功能改变及心脏自主神经功能异常是心源性猝死的根源，且无论是心肌缺血坏死期还是恢复期，自主神经均在进行损伤重构与修复过程[10-12]。
因此，从自主神经电生理层面可为临床提供AMI 患者PCI 术后并发HF 监测方向。DC 可通过反映心率24 h 整体趋向评价迷走神经张力并通过PRSA 技术分析动态心电信号获取心率周期减速能力[13-14]。
王焕霞等[15]研究表明，DC 值处于高范围时意味患者后期心脏不良事件发生风险较高。DR8是指心动周期RR 间期逐跳延长图，能直观性反映迷走神经于短暂时间内反应窦性心律负性频率情况。SDNN 可反映一系列生理反应应答，主要分析心率快慢变化间的差异规律，是机体于不良刺激影响下所产生结果[16]。
该研究发现，PCI术前并发HF 患者的SDNN、DC、DR8心电图指标分别为（21.73±2.05）ms、（3.02±0.41）ms、（0.004±0.001）%，术后6 h并发HF 患者的SDNN、DC、DR8分别为（75.20±10.38）ms、（3.66±0.49）ms、（0.011±0.003）%， 均低于术前及术后6 h未并发HF 组患者（P＜0.05）。
可能是因心肌生理性调节能力降低时，交感神经兴奋性增强，而迷走神经保护作用降低，故此类患者HF 发生风险更高。
王帆等[17]在关于DC、DR8、HRV 对急性心肌梗死患者心脏不良事件预测的相关研究中指出，AMI 患者PCI 术后DC、DR8及SDNN 水平分别为（3.4±1.9）ms、（0.004±0.002）%、（76.6±31.5）ms，均明显低于健康人群（P＜0.05），可将其作为种较好的预测急性心肌梗死患者心脏不良事件指标。另曾春芳等[18]在相关研究中指出，DC、DRs 值能有效筛选出AMI 患者猝死的高危人群，预警室性快速心律失常及心源性猝死，对AMI 患者预后评价具有良好的临床参考价值， 均同该次结果具有一致性。
综上所述，AMI 患者PCI 术治疗前后SDNN、DR8、DC值与心功能相关， 术后6 h 三者联合检测可有效预测并发HF 风险，便于临床早期采取干预措施以降低HF 发生风险。
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