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李战国，陈云国，刘万宁
新疆生产建设兵团第四师医院心内科，新疆伊宁 835000
急性心肌梗死具有较高的病死率， 尤其在医疗水平不发达的城乡及（或）偏远地区尤为突出[1-3]，严重威胁人们的身体健康。针对STEMI 的救治，目前急诊冠脉介入治疗为首选及最有效的再灌注治疗手段，可以快速、完全的开通闭塞血管，改善心肌梗死预后。
目前我国大多数基层医院因医疗技术的限制，STEMI 救治的现状为再灌注比例低，救治延误比例高[4]，住院病死率并未得到明显改善。国内外相关指南均推荐直接PCI 的入门-球囊扩张(doorto-balloon,D-to-B)时间应≤90 min，这也是衡量救治是否及时的重要标准。
据中国急性心肌梗死注册研究（CAMI研究）显示，我国接受直接PCI 治疗的STEMI 患者，D-to-B 中位数时间为165 min，远低于指南要求的标准，这种现象在农村地区更为显著。
为提高该地区STEMI 的救治效率，该研究纳入2016 年8 月—2018 年9 月120 例STEMI患者作为研究对象， 致力于研究基于微信创建师团联动的区域化网络救治平台对新疆偏远地区首诊基层团医院STEMI 患者救治时间节点的影响， 为新疆生产建设兵团第四师地区创建区域化的STEMI 网络救治体系及模式进行初步探索，现报道如下。
1.1 研究对象
选取各团医院转入该院心内科的STEMI 患者120 例为研究对象， 均在急诊PCI 手术时间窗内 （发病在12 h内）。
纳入标准：按照2015 年STEMI 诊断及治疗指南严格纳入病例。
排除标准：①患者及（或）家属拒绝行急诊手术者；
②因病情变化（严重心力衰竭不能平卧、合并消化道出血、合并严重的呼吸衰竭、严重贫血、严重感染、严重肾功能不全）不适宜行急诊手术者；
③STEMI 合并主动脉夹层者；
④行急诊冠脉造影冠状动脉已自溶再通者；
⑤手术未成功者。
所有患者术前均嚼服负荷剂量的阿司匹林肠溶片300 mg 及硫酸氢氯吡格雷片300 mg，口服负荷剂量的阿托伐他汀钙片40 mg，患者及授权委托人签署手术知情同意书，研究通过医院医学伦理委员会的批准。
1.2 方法
2017 年9 月四师医院在微信上建立所辖范围内61~79 团各基层团医院胸痛群， 创建师团联动的区域化网络救治平台。
各团医院在首诊胸痛患者后，第一时间将心电图发送至微信平台， 由四师医院心血管内科具有介入手术资质的医师快速读图，鉴别出STEMI 病例，并快速转诊该院，开通急性心肌梗死（AMI）绿色通道，行急诊手术开通罪犯血管。
四师医院通过微信平台定期推送STEMI 系统培训及健康宣教课程， 对团医院医师AMI 诊疗行为进行干预， 指导团医院通过媒体宣传以提高当地患者发生胸痛时的就诊意识。
将微信平台建立前由团医院转入该院的STEMI 患者设为对照组 （2016 年8 月—2017 年8月），微信平台建立后由团医院转入该院的STEMI 患者设为观察组（2017 年9 月—2018 年9 月），各60 例。
两组患者转入该院后均行急诊PCI 术 （手术操作严格按照冠脉介入手术规范进行[5]），记录两组STEMI 患者的临床基本资料，包括年龄、性别、吸烟、2 型糖尿病、高血压病、高脂血症、BNP、冠心病家族史、脑血管病史、心肌梗死部位、罪犯血管、支架植入数量。观察两组STEMI 患者的救治相关时间节点。
1.3 观察指标
STEMI 救治相关时间节点管理指标[6]：患者发病至基层医院FMC 时间（首次医疗接触时间）、FMC 至基层医院完成首份心电图时间、FMC 至基层医院确诊STEMI 时间、FMC 至基层医院服用首剂负荷药物时间、FMC 至基层医院决定转诊该院时间、D-to-B 时间、FMC-to-B 时间、总体手术时间、总缺血时间。
1.4 统计方法
采用SPSS 19.0 统计学软件分析数据。符合正态分布的计量资料以（±s）来表示，采用t 检验；
计数资料以[n（%）]表示，采用χ2检验，P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组STEMI 患者基本资料
两组吸烟、服用β 受体阻滞剂差异有统计学意义（P＜0.05）。
两组研究对象基本资料年龄、性别、2 型糖尿病、高血压病、高脂血症、BNP 数值、冠心病家族史、脑血管病史、心肌梗死部位、支架植入数量、服用ACEI 或ARB 等比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
见表1。
表1 两组STEMI 患者临床基本资料比较Table 1 Comparison of basic clinical data of STEMI patients between the two groups
2.2 两组STEMI 患者救治相关时间节点比较
患者发病至基层医院FMC 时间、FMC 至基层医院完成首份心电图时间、FMC 至基层医院确诊STEMI 时间、FMC 至基层医院服用首剂负荷药物时间、FMC 至基层医院决定转诊该院时间、D-to-B 时间、FMC-to-B 时间、总体手术时间、总缺血时间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 两组STEMI 患者救治相关时间节点比较[（±s），min]Table 2 Comparison of time points related to the treatment of STEMI patients in the two groups[（±s），min]
表2 两组STEMI 患者救治相关时间节点比较[（±s），min]Table 2 Comparison of time points related to the treatment of STEMI patients in the two groups[（±s），min]
时间 对照组（n=60） 观察组（n=60） t 值 P 值患者发病至基层医院FMC 时间FMC 至基层医院完成首份心电图时间FMC 至基层医院确诊STEMI 时间FMC 至基层医院服用首剂负荷药物时间FMC 至基层医院决定转诊该院时间D-to-B 时间FMC-to-B 时间总体手术时间患者总缺血时间103.57±87.55 14.88±8.16 20.70±10.30 29.62±18.28 27.38±18.42 93.92±7.70 214.53±54.33 86.48±13.55 318.45±111.67 45.25±33.44 6.03±2.71 8.33±3.39 13.43±3.74 11.97±3.60 84.55±6.44 183.02±41.69 77.33±7.41 229.70±54.74 4.820 8.831 8.831 6.719 6.363 7.226 3.565 4.590 3.528<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001 0.001<0.001<0.001
新疆生产建设兵团第四师医院与各基层团医院大多数距离较远，加之缺乏各医院医护人员之间的信息沟通，使患者的确诊时间、转运时间延迟，且缺少医护及患者的健康宣教平台，导致患者自身就诊延迟。
在《规范化胸痛中心建设与认证》 一书中也提到闭塞血管再通的时间延迟主要源于3 个方面，即患者自身延误、转院延误及治疗延误， 治疗延误为当前STEMI 患者救治延误的最主要原因[7]。
为减少救治延误时间及提高STEMI 救治效率，我国借鉴欧美国家经验，大力推进胸痛中心的建设及认证，胸痛中心救治模式可以提高STMEI 的救治效率， 可以尽早实现闭塞血管的再灌注， 在新疆偏远地区更能体现胸痛中心的优势及价值[8]。
胸痛中心建设也提倡建立区域协同救治网络[9]，该研究开展的基于微信创建师团联动的区域化网络救治平台也是区域协同救治网络体系的一种体现，基层医院及该院通过平台可以实现信息实时共享，可以最大程度减少治疗延误，显著缩短了时间节点。
该研究所获相关数据证实， 观察组及对照组在胸痛中心建设质控重要数据：
救治时间节点管理方面对比差异有统计学意义（P＜0.05）。
与马懿等[10]的胸痛诊疗远程信息平台对胸痛中心医疗效率的影响与临床决策分析研究比较，FMCto-B 时间[（183.02±41.69）min vs （203.8±65.90）min]、D-to-B 时间[（84.55±6.44）min vs （86.5±30.60）min]，关键时间节点均具有优势。
新疆生产建设兵团第四师地处新疆偏远地区， 师团分布具有点多面广的特点， 故信息化手段对救治急性心肌梗死患者至关重要，可以提高救治的时效性及有效性，并且可以辐射周边地方群众。
该研究通过对基层团医院医师AMI 诊疗行为进行干预， 使观察组发病至基层医院FMC 时间显著低于对照组[（45.25±33.44）min vs （103.57±87.55）min]（P＜0.001）；
观察组FMC 至基层医院完成首份心电图时间显著低于对照组[（6.03±2.71）min vs （14.88±8.16）min]（P＜0.001）；
观察组FMC 至基层医院确诊STEMI时间显著低于对照组[（8.33±3.39）min vs （20.70±10.30）min]（P＜0.001）；
观察组FMC 至基层医院服用首剂负荷药物时间显著低于对照组[（13.43±3.74）min vs （29.62±18.28）min]（P＜0.001）；
观察组FMC 至基层医院决定转诊该院时间显著低于对照组[（11.97±3.60）min vs（27.38±18.42）min]（P＜0.001），时间节点较以往均有明显缩短，提高了诊断的及时性及准确性，减少了误诊率，使AMI 的初始治疗更加规范化，转诊过程更为流畅。发病至FMC 时间可作为STEMI患者急救效果的评价指标，该时间段主要体现了患者自身延误[11]。
发病至FMC 时间可以显著减少STEMI 患者救治时间,降低其近远期病死率及MACCE 发生率[12]。加强急性心肌梗死患者对首次医疗接触时间的重视,能改善心肌功能，减少并发症，提高患者预后[13]。
李艳珍等[14]的研究也证实了STEMI 患者发病至FMC 时间越短，越早进行相应的医疗干预，使FMC-to-B 时间、D-to-B 均相应缩短。
通过微信平台大力推进对急性心肌梗死的科普宣传， 使STEMI 患者的早期就诊意识有了很大的提高， 使观察组发病至基层医院FMC 时间（45.25±33.44）min 显著低于对照组（103.57±87.55）min（P＜0.001）。
通过远程传输心电图，可以提升救治的时效性，改善预后[15]。
该院介入手术人员通过院前微信远程传输心电图，提前预判罪犯血管，制定更优化及合理的急诊手术策略， 使观察组D-to-B 时间显著低于对照组[（84.55±6.44）min vs （93.92±7.70）min]（P＜0.001）；
观察组总体手术时间显著低于对照组[（77.33±7.41）min vs（86.48±13.55）min]（P＜0.001）；
最新研究发现总缺血时间与心肌梗死面积呈线性相关， 是急性STEMI 患者预测病死率的最强因子之一[16]，而该研究中观察组总缺血时间较对照组明显缩短[（229.70±54.74）min vs （318.45±111.67）min]（P＜0.001），是降低病死率的最好佐证。
在该研究前该院STEMI 救治模式主要为绿色通道模式，患者在急诊科及CCU 停留的时间较长。相较于急诊绿色通道， 胸痛中心管理模式不仅可缩短STEMI 患者急救相关时间，且可提高患者救治成功率[17-18]。
目前通过该研究也创建了具有自身兵团特色的STEMI 救治体系， 建立了胸痛救治的兵团模式，其具有师团联动、兵地融合、基于微信的网络信息平台、依据不同时区的不同处理模式、基于信息平台的干预选择等特点， 极大缩短了各救治时间节点。
综上所述， 基于微信创建师团联动的区域化网络救治平台值得在临床中推广及应用。
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