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石 红，林 琳，刘涛峰
(1.安徽中医药大学研究生院，安徽 合肥 230012；
2.安徽中医药大学第一附属医院皮肤科，安徽 合肥 230031)
足癣是浅表真菌感染皮肤与黏膜引起的一类皮肤病，也是皮肤科常见的感染性疾病之一，全球范围内发病率超过10%[1]，约占皮肤科门诊患者的10%～20%[2]。鳞屑角化型足癣以足跖、足跟、足底等部位角化过度、干燥、粗糙、脱屑、皲裂等为特征，是患病率高的足癣类型[3]，具有病程迁延、难治疗、易复发的特点。系统治疗多选用特比萘芬或伊曲康唑，但是口服抗真菌药可能会引起肝损害、胃肠道不适等不良反应。局部治疗可选择唑类药、丙烯胺类药、吗啉类药和吡咯酮类药，但长期使用易产生耐药性。中医外治法治疗足癣历史悠久，治疗方法多样，能有效减少不良反应，取得良好的治疗效果。荆皮癣湿酊联合盐酸阿莫罗芬乳膏治疗鳞屑角化型足癣临床疗效明显，现将研究结果报道如下。
1.1 诊断及辨证标准 西医诊断标准参考赵辨编著的《中国临床皮肤病学》[2]及2017年修订版《手癣和足癣诊疗指南》[1]，拟定鳞屑角化型手足癣的诊断标准：①病变多累及足弓、足掌及足跟部，主要表现为角化过度、干燥、粗糙、脱屑、皲裂，冬季明显；
②显微镜下发现真菌菌丝。
中医诊断标准参考2018年版《足癣(脚湿气)中医治疗专家共识》[4]及李斌主编的《中西医结合皮肤性病学》[5]拟定血虚风燥证的诊断标准：足跖、足跟、足底皮肤肥厚、干燥、角化皲裂、脱屑，或伴有瘙痒、疼痛，口渴，大便秘结，舌淡红少津，苔薄，脉细。
1.2 纳入标准 符合鳞屑角化型足癣血虚风燥证诊断标准者；
年龄18～80岁；
患者知情同意者。
1.3 排除标准 ①1个月内口服过抗真菌药或1周内局部用过抗真菌药者；
②妊娠、哺乳期妇女；
③对本次研究的药物有过敏反应者；
④患有精神疾病、恶性肿瘤、糖尿病、肾病、肝病及自身免疫性疾病；
⑤伴有掌跖脓疱病或严重细菌感染等其他皮肤疾病者。
1.4 一般资料 选取74例于2020年12月至2021年9月就诊于安徽中医药大学第一附属医院皮肤科门诊，年龄为18～80岁，符合鳞屑角化型足癣诊断标准，并且1个月内未口服过抗真菌药物的患者，随机分为观察组(37例)和对照组(37例)。其中观察组男16例，女21例，年龄范围为20～65岁，平均年龄为(38.05±13.48)岁，平均病程(4.32±0.61)年；
对照组男20例，女17例，年龄范围为19～78岁，平均年龄(38.81±14.43)岁，平均病程(4.17±0.84)年。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义(性别：χ2=0.865，P=0.352；
年龄：Z=-0.146，P=0.884；
病程：Z=-0.727，P=0.467)。
2.1 治疗方法
2.1.1 对照组 予以外用盐酸阿莫罗芬乳膏(Galderma Laboratorium，国药准字号 H20140118，每支5 g)，每日晚间使用1次，7 d为1个疗程，连续用药4周。
2.1.2 观察组 给予安徽中医药大学第一附属医院院内制剂荆皮癣湿酊(皖药制字 BZ2008009，主要由土荆皮、蛇床子、苦参、百部、水杨酸、苯甲酸组成)外涂，早晚各1次，每次5～10 mL，午间外用盐酸阿莫罗芬乳膏1次，7 d为1个疗程，连续用药4周。
2.2 观察指标及方法 治疗4周后评估两组临床疗效，分别于用药前、用药4周后，参照2017年修订版《手癣和足癣诊疗指南》[1]中相关标准，按照0～3级评分法对皮损面积、鳞屑、角化、皲裂、瘙痒、疼痛进行评分，统计两组患者治疗前后症状体征评分。见表1。
表1 症状体征评分表
2.3 疗效评定标准 参照2017年修订版《手癣和足癣诊疗指南》[1]中相关标准，疗效分为治愈(皮损、疼痛等症状体征完全消失，显微镜下真菌阴性)、显效(皮损、疼痛等症状体征明显好转，显微镜下真菌阴性或有破碎孢子，症状体征积分降低率≥60%)、好转(皮损、疼痛等症状体征有所好转，显微镜下真菌阴性或有少量孢子、菌丝，20%<症状体征积分降低率<60%)、无效(皮损、疼痛等症状体征无好转或继续加重，显微镜下真菌阳性，症状体征积分降低率≤20%)4个等级，显微镜下可见真菌孢子、菌丝为阳性，未见孢子、菌丝认定为阴性。
3.1 两组患者临床疗效比较 两组患者临床疗效分布比较，差异有统计学意义(P<0.05)，观察组临床疗效显著优于对照组。见表2。
表2 两组患者临床疗效比较
3.2 两组患者治疗前后症状体征评分比较 治疗前两组患者皮损面积、鳞屑、角化、皲裂、瘙痒、疼痛评分及总评分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；
两组治疗后各项评分均较治疗前显著下降(P<0.05)；
观察组皮损面积、脱屑、总评分下降程度均显著大于对照组(P<0.05)。见表3。
表3 两组患者治疗前后症状体征评分比较
3.3 两组治疗后真菌清除率及安全性比较 显微镜检查显示：治疗后观察组真菌阴性33例，真菌清除率为89.19%；
对照组真菌阴性24例，真菌清除率为64.86%。两组真菌清除率比较，差异有统计学意义(χ2=6.186，P=0.013)。治疗过程中，两组患者均未出现明显不良反应。
现代研究[6]表明，足癣的发病机制主要为真菌孢子附着于宿主表皮，与角质形成细胞相连，不断形成新的分生孢子，从而覆盖整个表面，致病菌分泌枯草杆菌蛋白酶和金属内切蛋白酶等角质酶瓦解角质蛋白，破坏皮肤角质屏障。病理检查显示为棘层增厚，角质层细胞脱落缓慢，导致角质层细胞过度堆积，形成角化过度[7]。中医将足癣称为“脚湿气”，认为足癣是由外感风湿热邪兼之脾胃运化水湿异常，导致湿邪内生，湿邪化热沿脾胃经下注于足部，发为水疱、糜烂。湿邪郁滞，日久化热，或久病化燥伤阴，肌肤失去阴血濡养而干燥、脱屑，甚则皲裂，发为血虚风燥证[5]，即鳞屑角化型足癣。荆皮癣湿酊是安徽中医药大学第一附属医院的院内制剂，主要成分为土荆皮、蛇床子、苦参、百部、水杨酸、苯甲酸。现代研究[8]表明，土荆皮富含土荆乙酸，能破坏真菌细胞结构，使细胞完全变性；
苦参含有丰富的苦参碱，能抑制多种急性渗出性炎症，减少炎症递质的释放[9]；
蛇床子、百部能够强烈抑制红色毛癣菌、絮状表皮癣菌及须癣毛癣菌等，可有效治疗角化型足癣等慢性真菌感染[3]；
水杨酸通过溶解细胞黏合质而减弱角层细胞间的黏附，使角质软化松解脱落，局部应用具有溶解角质、杀菌止痒作用[10]；
苯甲酸又称安息香酸，具有苯或甲醛气味，常与水杨酸配成外用制剂，可治疗人类浅部真菌感染，能够对微生物产生强烈的毒性作用[10]。盐酸阿莫罗芬乳膏属吗啉衍生物，为局部新型抗真菌药物，主要通过抑制真菌细胞壁麦角甾醇生物合成途径的各部酶反应，从而破坏细胞膜，导致真菌细胞结构和功能受损，抑制真菌[11]。
本研究结果显示，荆皮癣湿酊联合阿莫罗芬乳膏能有效控制、改善鳞屑角化型足癣症状，观察组在提高临床疗效、真菌清除率和降低临床症状体征评分方面均优于单纯使用阿莫罗芬乳膏组，且无明显不良反应。
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