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李婉璋
厦门市中医院内分泌科 厦门市 361009
脾虚湿蕴型2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus,T2DM）是临床最常见类型中的一种，属“消渴”范畴，易出现乏力、消瘦、易渴、多食等多种症状，对患者的身体健康产生严重影响。糖尿病周围神经病变（diabetic peripheral neuropathy,DPN）是T2DM最为常见，且最为复杂的慢性病并发症，发病率较高，且病程较长、危害较大［1］。DPN临床表现主要有肢体疼痛和感觉异常，严重时会发生肢体刺痛、麻木，甚至肌肉萎缩，导致患者残疾，严重影响生活质量。随着糖尿病病情的加重，体内氧化应激反应加剧，血糖异常升高增强非酶糖基化作用，大量产生自由基，导致发生DPN［2］。达格列净是钠-葡萄糖转运蛋白2（sodium-glucose co-transporter 2，SGLT2）抑制剂，可抑制肾脏SGLT2对葡萄糖的重吸收，加强肾脏排泄葡萄糖功能［3］。甲钴胺是内源性辅酶B12，是临床上治疗各种周围神经病变的常用药，可对相应的神经元髓鞘形成起到促进作用［4］。芪精丹兰汤中包含着诸多的中药成分，具有健脾益气、除湿消瘀的功效，在脾虚湿蕴型T2DM治疗中，能有效减少中医证候积分，临床疗效显著［5］。本研究探讨达格列净联合甲钴胺、芪精丹兰汤对脾虚湿蕴型2型糖尿病患者神经传导及肾功能的影响，现报道如下。
一、一般资料
选取2018年7月至2021年12月于厦门市中医院内分泌科诊治的T2DM合并DPN患者74例作为研究对象，其中男50例，女24例，年龄42～77岁，糖尿病病程2～14年。纳入标准：(1)均符合T2DM的诊断标准，且双下肢或者四肢存在周围神经病变；
(2)膝腱、跟腱反应减弱，触压时有灼烧、疼痛感；
(3)神经传导速度明显减慢。(4)中医证候满足《中药新药临床研究指导原则》［6］中脾虚湿蕴型标准，主症：神疲乏力，头身困重，大便溏；
次症：体型肥胖，渴不多饮，脘腹胀满；
舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白厚或腻，脉细滑或濡（必备2项主症、舌脉，合并2项次症）。排除标准：(1)非T2DM引起的周围神经病变；
(2)肝肾功能严重障碍或者不全者；
(3)严重心脑血管疾病者；
(4)近期有外伤或者重大手术者；
(5)对本研究药物过敏者；
(6)中途退出本研究者。采用随机数字表法分为对照组与研究组，每组37例。研究组男27例，女10例，年龄（58.2±7.3）岁，糖尿病病程（8.7±1.6）年。对照组男23例，女14例，年龄（58.7±7.6）岁，糖尿病病程（8.5±1.7）年。两组性别、年龄、糖尿病病程等比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
二、方法
对照组给予二甲双胍+甲钴胺，口服二甲双胍缓释片（规格：0.5 g*64片，国药准字：H20031225，厂家：天方药业有限公司）1次1片，每日2次；
口服甲钴胺［规格：0.5 g*10片，国药准字：H20030812，厂家：卫材(中国)药业有限公司)］1次1片，每日3次。观察组给予达格列净+甲钴胺+芪精丹兰汤，口服达格列净（规格：10 mg*14片，国药准字：J201700409，厂家：阿斯利康制药有限公司），起始剂量5 mg一次，一周后增至10 mg一次，每日一次，甲钴胺同对照组。芪精丹兰汤处方 ：黄芪30 g，黄精15 g，丹参20 g，佩兰10 g，太子参10 g，葛根15 g，山药30 g，茯苓15 g，苍术10 g，薏苡仁30 g，山楂15 g，僵蚕10 g。每日1剂 ，水煎 250 ml，分早晚饭后温服 。两组均治疗4周。
三、观察指标
①采用NeuroCARE-D1肌电图/诱发电位仪（上海诺城电气股份有限公司）测量正中神经、尺神经、腓总神经的运动传导速度（motor nerve conduction velocity,MNCV）、运动末端潜伏期（distal motor latency,DML）和复合肌肉动作电位（compound muscle action potential,CMAP），及正中神经、尺神经和腓肠神经的感觉传导速度（sensory nerve conduction velocity,SNCV）和感觉神经动作电位（sensory nerve action potential,SNAP）。②于治疗前1天、治疗4周早晨空腹抽取静脉血5 ml，2 h内分离血清并进行检测，采用BECKMAN DXC800生化分析仪检测尿素氮（blood urea nitrogen,BUN）、血肌酐（serum creatinine,Scr），采用尿液沉渣分析法检测24 h尿蛋白。
四、统计学方法
一、两组患者治疗前后运动神经传导比较
治疗后，两组患者正中神经、尺神经、腓总神经和胫神经的MNCV和CMAP升高，DML下降（P＜0.05）；
与对照组比较，研究组MNCV和CMAP升高更明显，DML下降更明显（P均＜0.05）。见表1。
表1 两组患者治疗前后运动神经传导比较（）
表1 两组患者治疗前后运动神经传导比较（）
注：与治疗前比较，aP＜0.05；
与对照组比较，bP＜0.05
组别 例数 神经 MNCV(m/s) DML(ms) CMAP(mV)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 37 正中神经 41.8±1.8 42.6±1.8a 4.3±1.7 4.0±0.5a 11.4±1.8 13.3±2.5a尺神经 31.4±6.2 37.2±2.4a 3.8±0.9 3.1±0.5a 5.5±1.5 8.2±2.2a腓总神经 38.1±2.5 39.2±3.0a 4.8±0.8 3.9±0.6a 5.1±2.1 6.6±1.1a胫神经 36.4±3.6 41.9±4.4a 5.1±1.2 3.9±0.7a 2.3±0.5 3.1±0.4a研究组 37 正中神经 41.5±1.9 45.9±1.5ab 4.3±1.8 3.5±0.6ab 11.4±2.0 15.5±2.8ab尺神经 31.5±6.2 42.7±3.1ab 3.8±0.9 2.6±0.5ab 5.5±1.6 10.3±2.2ab腓总神经 37.7±2.3 44.0±2.9ab 4.7±0.8 3.4±0.5ab 5.2±2.1 7.4±1.1ab胫神经 36.8±3.9 45.1±4.7ab 5.1±1.3 3.1±0.5ab 2.4±0.5 3.9±0.4ab
二、两组患者感觉神经传导比较
治疗后，两组患者正中神经、尺神经、腓肠神经的SNCV和SNAP升高（P＜0.05）；
与对照组比较，研究组SNCV和SNAP升高更明显（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者治疗前后感觉神经传导比较（）
表2 两组患者治疗前后感觉神经传导比较（）
注：与治疗前比较，aP＜0.05；
与对照组比较，bP＜0.05
组别 例数 神经 SNCV(m/s) SNAP(μV)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 37 正中神经 44.2±3.9 45.8±3.6a 3.8±1.7 5.2±2.2a尺神经 33.5±6.3 39.2±2.6a 6.3±3.8 8.2±2.1a腓肠神经 39.0±3.4 40.3±3.7a 5.8±0.8 6.5±1.9a研究组 37 正中神经 43.8±3.7 49.2±3.2ab 3.7±1.5 7.6±2.6ab尺神经 34.2±6.2 44.2±3.5ab 6.3±3.8 9.4±2.9ab腓肠神经 38.7±3.2 46.4±3.0ab 5.7±0.8 7.4±1.8ab
二、两组患者肾功能指标比较
治疗前两组BUN、Scr、24 h尿蛋白比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；
治疗后两组BUN、Scr、24 h尿蛋白与治疗前比较均降低（P＜0.05），且研究组与对照组比较降低更明显（P＜0.05）。见表3。
表3 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）
表3 两组患者治疗前后肾功能指标比较（）
注：与治疗前比较，aP＜0.05；
与对照组比较，bP＜0.05
组别 例数 BUN(mmol/L) Scr(μmol/L) 24h尿蛋白(g/24h)治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后对照组 137 6.64±0.71 5.53±0.43a 100.01±5.70 98.08±4.43a 1.28±0.23 0.98±0.20a研究组 137 6.77±0.62 2.86±0.27ab 100.74±5.64 96.63±3.59ab 1.32±0.28 0.68±0.15ab
T2DM合并DPN的发病机制较为复杂，严格控制血糖是其治疗的首要措施［7］。T2DM病情加重，加剧氧化应激反应，对应激反应原件细胞及生长因子凋亡通路进行激活，并抑制参与葡萄糖细胞色素转化酶和细胞因子［8-9］，且患者机体血糖升高促使非酶糖基化作用提升，导致大量自由基产生，引发DPN发生［10］。甲钴胺是T2DM合并DPN最常用的治疗药物，是维生素B12的重要辅助因子，T2DM合并DPN多数缺乏维生素B12。甲钴胺易转运到神经细胞器，促进合成蛋白质、卵磷脂、核酸，防止髓鞘神经脱髓鞘、纤维变性，促进神经组织修复、轴突再生，从而使神经传导速度加快［11-12］。邹艺等［13］研究显示甲钴胺联合α-硫辛酸治疗DPN可改善神经电生理状况。二甲双胍是双胍类药物，可抑制肝脏输出葡萄糖，有效改善胰岛素抵抗组织细胞，从而达到降低血糖的效果，但患者治疗后易出现发热、头晕、胃肠道不适等不良反应［14］。研究表明，90%以上肾小管上皮细胞重吸收葡萄糖是由SGLT2介导［15］。达格列净是SGLT2的首批抑制剂，通过抑制肾小管SGLT2对葡萄糖的重吸收，使葡萄糖排出增加，从而达到降低血糖的效果，且治疗效果不会受到胰岛β细胞功能和胰岛素抵抗的影响，因而不会因为应用时间长而导致疗效下降［16］。脾虚湿蕴型T2DM主要病机为脾胃运化失职，湿浊内蕴，治宜益气健脾、除湿化浊，芪精丹兰汤方中黄芪性甘温，归肺脾二经，可补中益气、升阳、止消渴；
黄精则甘平和缓，可益气而润补脾肺之阴；
丹参养血活血，行瘀畅脉；
佩兰芳香化湿，行气和中；
四药共用，功以健脾化湿、行气祛瘀为君药。太子参助黄芪益气之功，山药助黄精滋阴之功，苍术功专健运脾气，葛根升脾中之清阳，鼓舞机体正气上升，输布津液；
共为臣药。薏苡仁 、茯苓健脾利湿；
山楂消食化积，行气散瘀，僵蚕化痰散结，二药合用，行气化痰散瘀，均为佐使，在脾虚湿蕴型T2DM治疗中有较好的治疗效果，得到患者的高度认可［5］。
在T2DM合并DPN的诊断中，检测神经传导速度具有重要意义。本研究中，两组患者正中神经、尺神经、腓总神经的MNCV和CMAP升高，DML下降（P均＜0.05），正中神经、尺神经、腓肠神经的SNCV和SNAP升高（P＜0.05）；
与对照组比较，研究组MNCV、CMAP、SNCV和SNAP升高更明显，DML下降更明显（P均＜0.05）。国内对糖尿病视网膜病变患者的研究也曾证实，与二甲双胍相比，达格列净更能抑制血管增生，并降低患者结缔组织生长因子水平［17］。而芪精丹兰汤治疗脾虚湿蕴型T2DM具有显著疗效，可改善患者血糖异常，一定程度上可减轻DPN神经损伤程度，提示达格列净联合甲钴胺、芪精丹兰汤治疗在改善神经传导方面的效果要优于二甲双胍联合甲钴胺。
目前常用于评估肾功能的指标有BUN、Scr，BUN可辅助检查排尿功能，Scr水平升高，则提示肾功能不全［18］。正常情况下，尿中含有极微量蛋白，当尿蛋白含量增加时提示肾脏受损，肾功能减退。本研究中，治疗后两组BUN、Scr、24 h尿蛋白均降低，且研究组明显低于对照组，提示采用达格列净联合甲钴胺、芪精丹兰汤治疗可更有效改善患者的肾功能。
综上所述，对脾虚湿蕴型T2DM合并周围神经病变患者，采用达格列净联合甲钴胺、芪精丹兰汤治疗可有效提高神经传导速度，改善肾功能。
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