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何 薇，张晓彬，刘迎娣，何占娣
门静脉高压导致的食管胃静脉曲张破裂出血(esophagogatric variceal bleeding，EVB)是消化内科常见的急危重症[1]。目前，门脉高压症患者大部分来源于各种原因引起的肝硬化，约占80%[2]。在临床上，非肝硬化性门脉高压(noncirrhotic portal hypertension，NCPH)相对少见，有时易被误诊为肝硬化。现阶段国内外尚无关于NCPH相关EVB防治的正式指南。EVB患者绝大多数年龄处于40～60岁之间[3]，有关年轻群体食管胃静脉曲张(gastroesophageal varices，GOV)的病因、内镜表现及相关治疗的临床研究需要认真总结。我们分析了30岁以下人群GOV患者的临床资料，以总结其病因和临床特征，现报道如下。
1.1 研究对象 2015年1月～2020年12月解放军总医院第一医学中心消化内科医学部收治的30岁以下GOV患者61例，男性44例，女性17例；
平均年龄为(24.6±4.8)岁。GOV和EVB的诊断符合2015年中华医学会肝病学分会、消化病学分会和内镜学分会制定的《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张破裂出血防治指南》的标准[4]。肝硬化性门静脉高压症患者27例(44.3%)，其中隐源性肝硬化11例(40.7%)，乙型肝炎肝硬化9例(33.3%)，非酒精性脂肪性肝病、Wilson病和Caroli病各1例(11.1%)，自身免疫性肝炎和原发性胆汁性胆管炎各1例(7.4%)，酒精性肝硬化1例(3.7%)，药物性肝损伤肝硬化1例(3.7%)；
非肝硬化性门静脉高压症患者34例(55.7%)，其中肝外门静脉血管阻塞导致门脉海绵样变性21例(61.8%)，胰腺假性囊肿、脾门区结节、脾动-静脉瘘各1例(8.8%)，布加综合征、肝血管畸形、先天性门静脉畸形各1例(8.8%)，先天性肝纤维化1例(2.9%)，先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏症1例(2.9%)，病因不明5例(14.7%)。肝功能Child-Pugh A级、B级和C级分别为45例(73.8%)、B级11例(24.6%)和C级5例(8.2%)。所有患者均接受胃镜检查，明确存在食管或胃静脉曲张。本研究经解放军总医院医学伦理委员会批准，患者及其家属签署知情同意书。
1.2 资料提取 通过医院住院病案系统和内镜中心资料系统收集临床资料，包括一般资料、病因、实验室检查、胃镜检查结果、治疗方法和转归等。
2.1 两组一般资料比较 在本研究纳入的61例GOV患者中，9例(14.8%)为急诊出血入院，58例(95.1%)既往有EVB史；
住院日为(17.2±5.8)d。61例患者均有脾肿大和脾功能亢进症；
17例已行脾切除术，3例行部分脾动脉栓塞术，其中1例脾功能亢进症改善；
全部患者均未出现肝性脑病表现。肝硬化组与非肝硬化组一般资料比较见表1。
表1 两组一般资料(%)比较
2.2 两组实验室指标比较 两组个别实验室指标比较差异有统计学意义(P<0.05，表2)。
表2 两组实验室指标比较
2.3 两组内镜下静脉曲张情况比较 基于LDRf分型描述方法，在位置(location，L)因素方面主要以Le和g型多见(77.1%)，而Lg型占6.6%；
在直径(diameter，D)因素方面，静脉曲张最大直径多数处于0.4～1.0 cm之间，即D 1.0占41.0%；
在出血风险(risk factor，Rf)因素方面，多数为建议择期进行内镜下治疗，即Rf1分级的患者多见(77.1%)。内镜下有红色征者55例(90.2%)，喷射性出血或渗血5例(8.2%)，红色或白色血栓头2例(3.3%)，糜烂或溃疡7例(11.5%)。入院内镜检查显示孤立性胃静脉曲张4例，其余57例按食管静脉曲张分级(Grade)标准分为：轻度(G1)6例，中度(G2)4例，重度(G3)47例。两组内镜下检查结果见表3。
表3 两组内镜下特点(n)比较
2.4 两组内镜治疗情况 本研究56例静脉曲张患者接受内镜下治疗，其治疗目的以二级预防治疗为主(85.7%)，多采用联合治疗(66.1%)，其中31例(55.4%)采用了套扎和组织胶注射联合治疗。内镜治疗时术中出血4例(7.1%)，补充组织胶注射或硬化剂注射后均成功止血。两组内镜治疗情况见表4。
2.5 预后情况 采用电话随访和门诊复诊，随访至2021年5月，随访时间为6个月～5年，再出血者12例(19.7%)，均行内镜下治疗，其中以补充组织胶注射为主，全部成功止血。其中，非肝硬化组GOV再出血4例(11.8%)，显著低于肝硬化组的8例(29.6%，P<0.01)。
EVB是门脉高压性上消化道出血最常见的原因[5]，其次包括门脉高压性胃病、消化性溃疡等。当门静脉压力明显增高[6]，门-体侧支循环扩大并开放，从而引起GOV破裂，最终导致发生严重的上消化道大出血。
在我国，引起门静脉系统压力升高的病因以乙型肝炎肝硬化为主[7]，男性为乙型肝炎肝硬化和肝癌的危险因素[8]。部分乙型肝炎肝硬化患者存在家族聚集性，以母婴感染和兄弟姐妹间感染最为常见，有家族病史的乙型肝炎患者更容易在年轻时发展为肝硬化，父母双方均存在感染的患者则发展为肝癌的几率更大[9]。本研究中9例乙型肝炎肝硬化患者均为男性，5例有乙型肝炎家族史，其中4例明确为母婴传播感染所致。因此，病毒性肝炎的防治是降低肝硬化发生率的关键，对有明确家族史的感染患者更需要密切随访。
近年来，有文献报道，非酒精性脂肪性肝病有超过乙型肝炎成为我国最常见的肝脏疾病的趋势[10]，部分患者在年轻时就可发展为肝硬化。研究指出，在18岁以下即被诊断为该疾病的患者中，约15%已出现了晚期纤维化或肝硬化[11]。此外，非酒精性脂肪性肝病相关肝硬化经常被归结于隐源性肝硬化[12]。本研究有非酒精性脂肪性肝病患者在28岁时已出现了门脉高压的临床表现。对此类患者应及早干预其生活方式、控制体质量、改善肝脂肪变性。若发展至终末期肝病阶段，则预后与其他病因引起的肝硬化无明显差异。
除肝硬化外，因其他疾病发生的门脉高压统称为NCPH，其病因包括肝外门静脉血管阻塞、区域性门脉高压、特发性门脉高压、先天性肝纤维化、布加综合征、肝小静脉阻塞、骨髓增生性疾病、缩窄性心包炎和免疫缺陷综合征等[13]。当门静脉高压临床表现明显而肝功能无显著异常时，应考虑非肝硬化因素，其总体预后可能优于肝硬化[14]。本研究选取对象均为年轻人，其肝损伤普遍较轻。肝硬化组与非肝硬化组肝功能等实验室检查结果无统计学差异，非肝硬化组化验结果普遍处于正常范围内，值得关注。
肝外门静脉阻塞是指非肝硬化性非恶性肝外门静脉主干阻塞或门静脉海绵样变性，不伴或伴有分支阻塞。在64例1～14岁儿童门静脉高压的病因分析方面[15]，有人发现肝前型门静脉海绵样变性占比高达89.1%，其形成原因及发病机制目前尚不明确，多认为与先天发育异常、门脉系统阻塞、感染或手术等因素有关。本研究亦发现30岁以下GOV患者中门静脉海绵样变的占比最高，均因上消化道出血就诊，其中38.1%患者可明确起病年龄处于2～12岁，部分患者在婴幼儿时期有脐静脉炎史。
胃镜检查是诊断GOV的主要手段[16]。在检查时，可根据内镜下表现选择采用套扎、硬化剂、组织胶注射或联合治疗。国外不同文献[17,18]均发现NCPH患者食管静脉曲张发生率和严重程度显著高于肝硬化患者。本研究也发现，非肝硬化组重度食管静脉曲张显著多于肝硬化患者，并且相对更容易出现孤立性胃静脉曲张和异位静脉曲张。亦有研究表明[19]，非肝硬化患者对静脉曲张出血的耐受性更好，腹水、肝性脑病和门脉高压性胃病发生率相对低于肝硬化患者。本文中患者较年轻，其腹水、肝性脑病和门脉高压性胃病发生率较少，但肝硬化组既往接受内镜下治疗占比更高，内镜下治疗后再发出血的比例亦明显高于非肝硬化组。
总结本研究临床资料发现，年轻患者门脉高压病因构成较为复杂，主要以肝外源性病因引起的门脉高压多见，其中又以各种原因引起的门脉海绵样变多见，且多有脐炎感染史。在肝硬化门脉高压患者中，明确的病因主要是以乙型肝炎肝硬化为主，多有家族感染史，其次是遗传代谢相关性疾病，而多数患者病因不明确，与文献一致[20]。本研究包括部分隐源性肝硬化，可能与患者就诊晚、医疗资源缺乏、技术不完善等因素有关。这从侧面反映，年轻患者肝硬化病因构成相对30岁以上患者更为复杂。
本文研究结果提示，若针对病因采取一定的预防或早期干预措施可能会减少年轻患者罹患门脉高压的几率。例如，对新生儿家庭加强脐部护理的知识培训以减少脐静脉炎的发生，对有乙型肝炎家族史的家庭加强对新生儿接种乙肝疫苗并密切随访结果等。对于30岁以下的患者，需要尽量结合病因进行最合适的早期个体化治疗。
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