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龚贝贝，韦彩云，吴锋耀，玉明柳，刘 升，陆 宁
南宁市第四人民医院 广西艾滋病临床治疗中心（南宁），广西 530023
艾滋病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由人类免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的一种慢性传染性疾病[1]。截至2019 年12 月31 日，我国共报告艾滋病病人582 472 例，死亡168 391 例[2]。因为HIV 导致机体免疫功能缺陷，细胞减少，肠道免疫功能严重受损，肠道黏膜出现充血、水肿和溃疡等病理改变，渗透性增加，肠道微生态改变，细菌和内毒素易位，导致艾滋病病人在感染初期就出现腹泻等胃肠道不耐受症状[3]。有研究表明，艾滋病病人营养不良发生率达98%，仅有40%病人热量摄取达到标准要求[4-5]。营养不良导致病人发生机会性感染后很难控制，是艾滋病病人死亡的重要原因。因此，对艾滋病机械通气病人实施早期肠内营养管理以改善其营养状况至关重要。目前，国内外已有关于危重病人实施规范化的肠内营养管理流程的相关研究[6-9]，但针对艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理的相关研究较少。本研究拟探讨艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理方案的实施效果，现将结果报告如下。
1.1 早期肠内营养管理方案的制订
1.1.1 设计早期肠内营养管理方案 通过系统循证检索关于早期肠内营养管理的文献，采用《临床指南研究与评价系统》（AGREEⅡ）[10]及澳大利亚JBI 循证卫生保健中心对应的评价工具（2016）对所纳入的指南、系统评价、专家共识、证据总结及随机对照试验进行质量评价[11]。由2 名循证科研人员对证据进行提取汇总，形成艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理初步方案。组建由ICU 医师、营养治疗师、护理部管理人员、护士长、责任护士和循证科研人员共12 名专家组成的循证护理小组。专家纳入标准：①本科及以上学历；
②从事艾滋病及重症医学科临床治疗、护理或护理管理工作≥5 年。根据证据应用的FAME 原则[可行性(feasibility,F)、适宜性(appropriateness，A)、临床意义(meaningfulness,M)、有效性（effectiveness,E）]，对所汇总证据进行审查，最终形成艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理方案。
1.1.2 构建艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理方案实施小组 选取南宁市某三级甲等传染病专科医院ICU 为研究场所，以艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理为研究主题，组建早期肠内营养管理小组，共13 名成员，包括ICU 护士长、营养治疗师、ICU 及感染科专科医生、ICU 及康复专科护士，全体成员均已完成艾滋病生理、病理、重症营养支持治疗等相关理论及技能培训及考核。其中营养师、ICU 专科医生及康复专科护士均获得相关专科资质认证证书。护士长负责艾滋病机械通气病人肠内营养方案实施管理、实施过程质量控制及人员培训，ICU 及感染科医师、营养师负责根据病人具体情况进行肠内营养支持方案的制定及调整，ICU 专科护士负责进行营养风险评估、喂养耐受性评估、干预措施实施，康复专科护士负责病人早期功能锻炼措施的实施。
2.1 应用对象选择及分组 选取2019年1月—2020年12 月南宁市某三级甲等传染病专科医院ICU 收治的行机械通气治疗的艾滋病病人80 例。纳入标准：①年龄18～85 岁；
②艾滋病诊断符合《中国艾滋病诊疗指南（2018 年版）》诊断标准[12]；
③营养风险筛查≥3 分；
④留置胃管或空肠营养管，需肠内营养支持治疗；
⑤研究期间发生严重呼吸衰竭进行气管插管机械通气治疗，机械通气时间≥72 h；
⑥平均动脉压≥65 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。排除标准：①存在活动性上消化道出血、肠梗阻等肠内营养禁忌证；
②颅脑损伤病人；
③腹部手术后病人；
④拒绝留置胃管/肠管的病人；
⑤禁食者。采用随机数字表法将病人随机分为观察组40 例和对照组40 例。本研究通过医院伦理委员会批准[伦理审批号：2019（39）]，病人或家属均签署知情同意书。
2.2 应用方法 两组病人机械通气治疗选用呼吸机型号均为PB840，呼吸机模式为同步间歇指令通气模式。给予病人艾滋病相关治疗，包括：严密监测生命体征，抗病毒治疗，积极抗感染，维持血压、血糖稳定，改善循环功能，纠正电解质紊乱等。在取得病人及家属知情同意后，于机械通气24 h 内遵医嘱给予留置胃管或鼻胃管行肠内营养鼻饲治疗。肠内营养乳剂均为瑞素（国药准字H20020588，生产企业：华瑞制药有限公司，规格：500 mL），合并糖尿病的病人改为瑞代(国药准字H20020588，生产企业：华瑞制药有限公司，规格：500 mL），目标营养量设定104.6 kJ/(kg·d)[13]。对照组按照传统肠内营养治疗、护理方案实施各项护理措施，包括遵医嘱给予间歇重力滴注肠内营养液。营养液温度维持38～40 ℃，每次250～500 mL，每天4～6 次，速度25～30 mL/h。如喂养过程发生腹痛、腹泻、呕吐和胃潴留等喂养不耐受现象，汇报医生后遵医嘱给予对症处理。如症状仍无缓解，则给予停止肠内营养支持治疗。观察组在采取肠内营养治疗、护理常规基础上，实施艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理方案。
2.2.1 早期肠内营养管理方案的实施 观察组病人行机械通气治疗24 h 内即实施早期肠内营养管理方案，具体方案如下。①实施前评估：实施肠内营养治疗的艾滋病机械通气病人入院8 h 内由护理人员和主治医师使用营养风险筛查工具（Nutrition Risk Screening 2002,NRS2002）完成评估，对NRS2002 评分≥3 分者结合病人病情进行营养制剂种类、营养介入时机判定、制定肠内营养喂养方案。②喂养方式改良：床边盲插置入鼻胃管，如胃内容物≥500 mL 则在床边B 超引导下同时置入鼻空肠营养管，实行胃肠减压联合幽门后喂养双重置管策略。采用肠内营养泵通过肠内营养输注系统匀速泵入方式输注肠内营养液，起始输注速度为20～30 mL/h，逐渐增加至40～60 mL/h，最大速度不超过150 mL/h。按照104.6 kJ/(kg·d)计算能量需求，第1 天为目标量的25%，每日递增25%，72 h 内达到目标量的70%，72 h 后达到目标量80%～100%。③肠内营养耐受性评估与管理：按照重症病人早期肠内营养耐受性分级与护理措施[14]，结合临床实际情况，将肠内营养耐受性分级与护理管理方案导入护理电子病历信息系统，6 h 进行1 次评估，评估内容包括腹痛、腹胀、腹泻、胃潴留、呕吐、误吸、消化道出血和肠鸣音等临床征象。根据量化评估结果及风险等级情况实施个性化护理干预。④早期目标导向镇静应用：使用躁动-镇静评分（Richmond Agitation-Sedation Scale，RASS）实施早期目标导向镇静管理。在有效范围内使用最小药物剂量维持浅镇静目标，维持RASS 评分-2～1 分。⑤功能锻炼及腹部按摩：肠内营养期间，康复专科护士根据病人具体情况实施功能锻炼及腹部按摩。对RASS评分≤-2 分或意识障碍病人，使用空气压力泵进行足泵充气运动等被动肢体功能锻炼，每日2 次，每次30 min；
指导RASS 评分-1～1 分或清醒病人进行抬臀运动、空中搭车等主动床上肢体功能锻炼，每日2次，每次10 min。胃内容物≥500 mL 病人给予腹部按摩，床头抬高30°～45°，取平卧位，腹部放松，护士将手掌置于病人腹部，以顺时针方向按摩，每日2 次，每次15 min[15]。⑥心理干预：加强心理护理，给意识清醒病人讲解营养治疗的目的、意义、实施方法、留置时间和注意事项，提高病人对肠内营养的认识，减轻焦虑、紧张等负性心理。⑦全程质量控制：规范肠内营养操作流程，加强护士营养支持知识技能培训及质量监测，控制营养液温度38～40 ℃，操作过程避免肠内营养液及输注器具的污染，床头抬高30°～45°，每日口腔护理4～6 次，温水脉冲式冲洗鼻胃管或鼻空肠管4 h 1 次。
2.2.2 病区环境感染控制管理 ①医护人员防护隔离：接触病人分泌物、排泄物时采取接触隔离措施，戴具有防渗透性能的口罩、护目镜或一次性面屏，穿一次性防渗透隔离衣。侵袭性诊疗、护理操作过程中，使用安全型医用锐器，以防刺伤。②环境及物体表面消毒隔离：每日使用1 000 mg/L 含氯消毒剂擦拭病区地面及高频接触物体表面，每次30 min。每日使用75%乙醇擦拭仪器表面，每日2 次，每次＞10 min。③医疗废物处置：病人所产生的医疗废物按《医疗废物管理条例》规定进行处置，使用后的锐器直接投入防渗漏锐器盒进行安全处置，引流物、分泌物根据容量按2 000 mg/L 浓度放置含氯消毒剂泡腾片浸泡30 min后，倒入医院污水处理系统处置。
2.3 效果评价
2.3.1 评价指标 ①干预后第7 天、第14 天营养及免疫指标；
②肠内营养7 d 喂养达标率；
③肠内营养7 d 内喂养中断率；
④70%目标喂养量达标时间；
⑤干预14 d后肠内营养不耐受症状发生率；
⑥机械通气时间；
⑦ICU 住院时间。
2.3.2 资料收集方法 干预后第7 天、第14 天抽取病人静脉血，送医院感染性疾病临床检验中心，于8 h 内测定病人血清清蛋白、血红蛋白和CD4＋T 淋巴细胞计数。由经过培训的课题组成员采用双人核查的方式，使用电子表格收集记录肠内营养第7 天喂养热量达标率、喂养中断率、病人不耐受发生情况。7 d 喂养热量达标定义为病人在ICU 住院第7 天实际摄入热量/医嘱目标摄入量×100%（≥80.0%）[16]，肠内营养7 d 喂养热量达标率（%）=7 d 喂养热量达标例数/喂养总例数×100%[17]；
喂养中断定义为实施持续喂养过程中中断时间≥15 min[18]，7 d 内喂养中断率=喂养中断例数/喂养总例数×100%[17]；
肠内营养不耐受的症状包括呕吐和/或反流、腹泻、肠鸣音减弱或消失、误吸、胃潴留和胃肠道出血。肠内营养喂养不耐受症状发生率=发生喂养不耐受例数/实施肠内营养治疗总例数×100%。肠内营养喂养不耐受定义：呕吐和（或)反流指病人肠内营养24 h 内口腔中出现营养液或胃管营养液外溢≥1 次；
腹泻指排便次数增多，每日≥3 次，或每天粪便总量≥200 g，粪质不成形，粪便含水量≥80%；
肠鸣音减弱或消失指腹部听诊5 min 内肠鸣音≤1 次；
便秘指3 d 无自主排便或排便量＜50 g；
胃潴留指肠内营养治疗期间，24 h 内回抽胃内液体的总量≥1 000 mL；
胃肠道出血指呕吐物或粪便中出现肉眼可见血性液体，潜血试验阳性。
2.4 统计学方法 采用SPSS 20.0 软件进行统计学分析。定性资料采用频数、百分比（%）描述，组间比较采用χ2检验；
正态分布的定量资料采用均数±标准差（±s）描述，组间比较采用独立样本t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.1 两组病人一般资料比较 本研究纳入病人80 例，研究过程中观察组脱落2 例、对照组脱落3 例，脱落原因为家属放弃治疗或入住ICU 72 h 后死亡。最终观察组纳入38 例，对照组纳入37 例。两组病人一般情况比较见表1。
表1 两组病人一般情况比较
3.2 两组病人干预第7 天和第14 天营养及免疫指标比较（见表2）
表2 两组病人干预第7 天和第14 天营养及免疫指标比较
3.3 两组病人干预7 d 后肠内营养喂养热量达标率、喂养中断率、机械通气时间、ICU 住院时间及70%目标喂养量达标时间比较（见表3)
表3 两组病人干预后7 d 肠内营养喂养热量达标率、喂养中断率、70%目标喂养量达标时间、机械通气时间和ICU 住院时间比较
3.4 两组病人干预14 d 肠内营养不耐受发生情况比较（见表4)
表4 两组病人干预14 d 肠内营养不耐受发生情况比较
4.1 艾滋病机械通气病人早期肠内营养管理方案的科学性与可靠性 本研究通过循证方法学进行系统的文献检索和质量评价，依据国内外危重症病人肠内营养相关指南，初步拟订喂养方案，较对照组经验式管理更加科学、严谨、规范。研究小组成员包括肠内营养领域专家、感染病学专家、专科护士、循证方法学专家，具有较好的代表性。采用多学科合作模式促进医生、护理人员及营养治疗师等临床各专业人员的有效沟通，艾滋病机械通气病人肠内营养管理方案得以实施，医疗资源得到合理利用。
4.2 早期肠内营养管理方案的实施可以降低艾滋病机械通气病人喂养不耐受发生率 HIV 造成的机体免疫系统损害，导致艾滋病病人易合并多种机会性感染，病情迅速恶化，并发急性呼吸衰竭。机械通气是目前治疗艾滋病危重症病人的主要治疗手段之一。艾滋病危重病人在进行有创机械通气治疗过程中，为减少病人与呼吸机对抗，提高病人使用呼吸机的依从性，临床常选择镇静镇痛联合肌松类药物治疗[19]，但镇静肌松类药物的长期使用可抑制中枢神经系统及吞咽反射，导致肠蠕动减慢，舒张咽食管下括约肌引起误吸等不耐受症状[20]。有研究报道，机械通气导致病人喂养不耐受的发生率为80.2%～85.0%[21]。临床治疗过程中病人常因肠道不耐受而被迫中断肠内营养治疗，导致各类营养物质供给不足，最终导致艾滋病病人出现严重营养不良。本研究以循证证据为依据，通过多学科团队合作，从多个维度完善优化喂养方案，改良间接重力滴注喂养方法在持续输注肠内营养液的基础上，对出现肠道喂养不耐受病人，实施胃肠减压联合幽门后喂养双重置管策略，有利于降低病人呕吐、反流及误吸发生率，从而减少喂养不耐受的发生，与文献报道的结果[22-23]一致。早期目标导向型镇静是滴定式最小化镇静策略的体现[24]。由医护人员对病人进行镇静深度的动态评估并调整镇静药物剂量，以达到最小化镇静，最大限度地减少镇静、镇痛类药物的使用，避免过度镇静、镇痛对病人胃肠功能造成不良影响。腹部按摩在一定程度上可改变腹内压，减少肠内营养导致的大便失禁、腹胀、胃潴留和呕吐等并发症的发生。本研究使用文献报道的重症病人早期肠内营养耐受性分级与护理措施管理方案[14]，在循证方法学的基础上对耐受风险级别进行细化分级，更易于医护人员对病人肠内营养耐受性进行动态评估、识别，并采取预见性护理干预措施，及时调整喂养方案，较传统的医护人员主观评估更具客观性及可操作性，从而提高病人对肠内营养的耐受度，最大限度地保证肠内营养治疗的顺利实施。本研究观察组干预14 d 后肠内营养不耐受发生率、7 d内喂养中断率及70%目标喂养量达标时间较对照组明显下降，肠内营养7 d 喂养热量达标率及干预14 d 后血清清蛋白升高，说明早期肠内营养管理方案的实施有利于提高艾滋病机械通气病人肠内营养耐受性，减少肠道菌群失调及细菌易位而导致的对肠道黏膜屏障功能的损害，促进病人喂养目标的实现，一定程度上改善艾滋病机械通气病人营养状况。
4.3 早期肠内营养管理方案的实施可改善艾滋病病人免疫功能 CD4+T 淋巴细胞是临床评估艾滋病病人免疫功能的指标之一，病人机体内CD4+T 淋巴细胞受到HIV 病毒感染侵袭，CD4+T 淋巴细胞水平进行性下降，造成病人肠道黏膜萎缩，肠道内微生态环境发生改变及菌群失调，导致病人发生腹泻，直接影响营养物质的消化、吸收，出现严重营养不良。2016 年美国重症医学会和美国肠外肠内营养学会营养指南[25]提出，肠内营养支持治疗能够减轻肠道黏膜受损，维持其完整性。相关研究结果显示：补充适宜的肠内营养，能够调节病人自身免疫应答，有效提高机体免疫力，从而改善艾滋病病人临床症状，提高其生活质量[26-29]，这些研究结果在本研究中基本得到证实。通过早期肠内营养方案的实施，观察组CD4+T 淋巴细胞计数较对照组明显提高，提示早期肠内营养治疗方案的有效实施，有利于艾滋病病人长期持续抗反转录病毒治疗及治疗后免疫系统重建，从而优化机体免疫系统，缓解病人临床症状，改善病人预后，减少感染发生，降低病死率。
本研究通过早期肠内营养管理模式的建立，有效降低了艾滋病机械通气病人早期肠内营养胃肠道并发症的发生，明显缩短7 d 内肠内营养中断次数，从而提高艾滋病机械通气病人肠内营养喂养达标率，一定程度上改善艾滋病机械通气病人营养状况。研究过程中，观察组血红蛋白、机械通气时间及ICU 住院时间与对照组比较差异无统计学意义，可能与本研究为前瞻性单中心随机对照试验，入组样本量较少，喂养流程方案推广实施时间较短有关，研究过程可能存在潜在偏倚，需要多中心、大样本的研究，并在临床应用中进一步验证，不断丰富完善方案内容。艾滋病机械通气病人多处于急性期状态，易受较多临床治疗因素干扰，血红蛋白值在短时间内上升不明显。今后的研究中可相应增加血清前清蛋白、转铁蛋白、肌酐等实验室客观观察指标，同时结合病人临床症状进行进一步论证，得出更可靠的研究结论，以期改善艾滋病机械通气病人营养状况，促进病人康复。
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