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栾彦军，白东昱，薛亮
延安大学附属医院关节外科，陕西 延安 716000
手指末节是人们日常活动中最先接触外界环境部位，也是极易受损部位之一[1]。近年来，随着年轻患者对手部美观需求增加，手指发生离断伤后要求再植的愿望也愈加强烈。目前手指末节再植已经成为恢复指尖功能和外形最佳治疗方式，而手指末节YamanoⅠ区具有组织小、损伤复杂的特点，发生离断伤时再植难度较大[2]。既往手术由于技术限制，多仅做残端缝合，随着显微外科技术的发展，临床上越来越重视显微缝合神经和血管的重要性。近年来采用静脉动脉化、中央动脉分支静脉化等方式再植，建立静脉回流通道是较为常用方法。但有相当一部分患者由于静脉细小或无法找到，无法进行有效静脉吻合。针对静脉回流较为困难的患者，本研究采用仅吻合单侧中央动脉中间支、不放血的方式进行YamanoⅠ区手指离断伤再植，取得了较为满意的效果，现报道如下：
1.1 一般资料回顾性分析2016年1月至2018年12月延安大学附属医院关节外科收治且符合以下纳入和排除标准的115例YamanoⅠ区手指离断伤再植患者的临床诊治资料。纳入标准：(1)患者为YamanoⅠ区[3]手指离断伤；
(2)断指挫伤但完整，无损毁；
(3)患者有再植愿望，并能配合术后治疗。排除标准：(1)合并动脉缺损者；
(2)合并高血压、糖尿病等基础性疾病或精神障碍者；
(3)合并感染、免疫功能障碍者。入选患者按照治疗方法不同分为观察组57例和对照组58例。观察组中男性38例，女性19例；
年龄(32.7±8.4)岁；
利器割伤34例，撕裂伤23例。对照组中男性40例，女性18例；
年龄(33.4±7.5)岁；
利器割伤38例，撕裂伤20例。两组患者的性别、年龄、伤口类型比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究经延安大学附属医院医学伦理委员会批准。
1.2 手术方法
1.2.1 观察组该组患者采用吻合单侧中央动脉进行手术，手术不放血，不扩髓。具体方法：患者进行臂丛神经阻滞麻醉，部分辅助基础麻醉，然后将离断远端指体拔出残留甲板，避免损伤甲床。切除约1 cm皮缘，显微镜下清理创面并于指腹中央贴近指骨骨膜处探查中央动脉中间支(管径最粗大)，然后修剪周围脂肪组织，并采用肝素盐水冲洗，确认血管是否健康，随后标记好神经。盐水纱布湿敷包扎，然后在近端创面对应位置探查，同样标记神经，其余血管分支均结扎。采用注射器或克氏针(0.8 mm)贯穿固定指骨，并采用5-0可吸收线缝合甲床，然后吻合动脉。吻合时应稳、准、巧，避免反复进针造成损伤。术中可根据患者具体情况修复1～2支神经，若神经由远端抽出，修剪断后缝合固定与原神经所在位置的脂肪组织内，术毕松开止血带见再植体通血良好后采用3-0不可吸收线缝合伤口，创面采用无菌敷料覆盖，患肢石膏固定。示例图见图1。
图1 观察组患者示例图
1.2.2 对照组该组患者行臂丛麻醉后在显微镜下清创，标记动脉和神经后采用克氏针固定，然后缝合甲床，缝合后用手术刀于指端行一约面积0.5 mm2甲床切口，操作成功后可见切口出现渗血，然后将肝素钠注入切口并维持渗血状态。所有手术均由医院副主任以上级别医师进行操作。术后所有患者进行卧床休息，进行常规抗凝血、抗感染、抗痉挛和扩充血容量等相关治疗，并采用红光灯照射7 d左右。两组患者术后随访6～12个月(平均8.5个月)。
1.3 观察指标记录两组患者的住院天数和换药频率；
统计两组患者再植体愈合和成活情况；
比较术后第6个月两组患者断指指甲生长长度、两点辨别觉及手指关节活动度优良率。
1.4 疗效判定(1)再植体成活情况：术后1周内再植体皮肤正常、颜色浅红、肿胀消失，伤口周围无炎性分泌物等可认为再植体成活[4]；
(2)断指指甲生长长度：分别于术后即刻、术后第6个月测量断指指甲长度，指甲生长长度(mm)=术后6个月长度-术后即刻长度；
(3)两点辨别觉[6]：检查者用手稳住患者的手指，让其闭目或头转向一侧；
检测器两端沿指腹一侧纵向测试，测试时两点之间距离从大到小，直到不能区分两点为止，取最小能区分点的数值为检测值；
(4)远端指间活动度[7]：手指远端指间关节主动屈曲和伸直能达到的最大活动角度；
(5)手指关节活动度[8]：优，手指关节活动度恢复60%及以上；
良，活动度恢复40%～60%；
可，活动度恢复30%～40%；
差，活动度恢复低于30%。
1.5 统计学方法应用SPSS22.0统计软件包对数据进行统计分析。计量资料符合正态分布，以均数±标准差(±s)表示，组间比较采用t检验；
计数资料组间比较采用χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者术后基本情况比较观察组患者术后的住院天数、换药频率少于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。
表1 两组患者术后基本情况比较(±s)
表1 两组患者术后基本情况比较(±s)
组别观察组对照组t值P值例数57 58住院天数(d)14.86±1.52 15.74±1.67 2.954 0.004换药频率(次/d)9.02±1.25 9.68±1.34 2.730 0.007
2.2 两组患者术后再植体愈合和成活率比较观察组患者术后的再植体溃烂率、部分坏死率明显低于对照组，再植体成活率明显高于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表2。
表2 两组患者术后再植体愈合和成活率比较[例(%)]
2.3 两组患者的指甲生长长度、两点辨别觉、远端指间活动度比较术后观察组患者的指甲生长长度、远端指间活动度明显长(大)于对照组，两点辨别觉明显低于对照组，差异均具有统计学意义(P＜0.05)，见表3。
表3 两组患者的指甲生长长度、两点辨别觉、远端指间活动度比较(±s)
表3 两组患者的指甲生长长度、两点辨别觉、远端指间活动度比较(±s)
组别观察组对照组t值P值例数57 58断指指甲长度(mm)13.8±2.4 11.6±2.2 5.126 0.001远端指间活动度(°)62.5±4.4 46.7±3.8 20.620 0.001两点辨别觉(mm)4.2±0.5 5.6±0.4 16.595 0.001
2.4 两组患者的手指关节活动度比较术后第6个月，观察组患者的手指关节活动度的优良率为93.0%，明显高于对照组的79.3%，差异具有统计学意义(χ2=4.487，P=0.034)，见表4。
表4 两组患者的手指关节活动度比较(例)
2.5 典型病例患者男性，37岁，冲床压伤右手食指尖完全离断5 h入院，急诊在臂丛神经阻滞麻醉下清创再植术，术中吻合中央动脉中间支，并修复两侧指神经，见图2。
图2 典型病例
手指末节的功能与感觉对人体进行手的抓、握、提等多项日常活动具有重要意义。随着患者对美观需求提升和显微技术的发展，临床对手指末节的离断伤再植提出了更高的要求。人体双侧指固有动脉终末支在手指深屈肌腱止点的远端吻合形成掌横弓，同时由弓上发出分支分布于指腹。有学者观察指尖掌横弓分支的铸型标本时，发现掌横弓分支中纵行可分为中间支和内外侧支，其中中间支管径最为粗大[9]。高慧等[10]经解剖证实中央动脉弓有5个向远端的分支，其中3条紧贴指腹，为终末支(外径0.2～0.3 mm)。江克罗等[11]通过解剖发现指尖动静脉之间存在广泛的吻合，指尖血液无论从动脉或静脉均可到达远侧血管网。综合上述研究，可以认为动脉分支血管管径较为粗大、动静脉吻合广泛存在，同时指尖缺氧耐受能力也较强，这些都为吻合中央动脉治疗手指末节再植提供了一定的解剖学基础[12]。
本研究结果显示，术后两组住院天数、换药频率、再植体溃烂率、部分坏死率、两点辨别觉距离低于对照组，指甲生长长度、远端指间活动度、再植体成活率、手指关节活动度优良率高于对照组，说明仅吻合中央动脉相对于传统的指端放血法治疗静脉回流较为困难的YamanoⅠ区手指断离伤具有更好的临床效果。推测原因如下：(1)频繁换药是指端放血最繁重的工作之一，而本次不放血、不扩髓的方法极大地降低了换药频率，在缓解医务人员工作量的同时也能减少患者被感染的风险[13-14]。(2)指尖YamanoⅠ区组织较少，且此部位对缺血、缺氧的耐受能力较强，故仅吻合1～2条中央动脉已经能够提供足够的血液供应，若术后出现静脉危象，再进行指尖放血亦可有效缓解静脉回流障碍[15]。另外，此操作可降低患者手术创伤，对患者再植体的愈合和成活具有一定的促进作用，而住院时间的减少也印证了这一点。(3)临床上采用传统的切口放血，可在术后出现指腹萎蔫现象，影响美观[16]。而观察组不放血进行手术，再植成活率明显提高，指甲生长速度和指间活动度也明显增加。两点辨别觉是指两点之间小到一定程度便难以分辨两点，其数值越小，患者手指感觉恢复情况越好。术后观察组两点辨别觉低于对照组，从另一个方面说明采用吻合单侧动脉方式更有利于YamanoⅠ区断离伤再植体的恢复。手指关节活动度优良率也是评价再植体功能恢复的可靠指标，而手指关节活动度优良率的提高可能与观察组再植体成活率和远端指间活动度的增加有关。
此外，为保证手指YamanoⅠ区再植的成活率，需要注意以下几个问题：(1)手指末节YamanoⅠ区组织较少，血管短小，未避免误伤，清创时应剪除皮缘后在显微镜下清创，并探查血管和神经位置[17]；
(2)术中需先探查离断指体的血管健康情况，再确定是否再植或改成其他术式，以节约手术时间；
(3)中央动脉中间位置较为明确，且管径较大，相对于其他血管分支处于更深处，受损情况一般较轻[18-19]；
(4)修剪血管周围脂肪组织时应探查神经断裂处并标记，方便血管吻合时操作，并能防止吻合处受压；
(5)固定指骨时不穿透指骨基底也可获得牢固固定，从而尽量减少关节损伤，促进关节功能的恢复[20]。
综上所述，仅吻合单侧中央动脉再植YamanoⅠ区手指指尖能明显提高再植体的成活率，有效加快指甲生长速度和感觉神经恢复，同时在临床操作中应注意尽量减少对组织的二次损伤，以促进患指康复。
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