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耿 耿，芮玉峰，李长青，陶 勇，汪志海
(1.芜湖市第二人民医院胸心外科，安徽 芜湖 241000；
2.南通大学芜湖临床学院，安徽 芜湖 241000)
肺癌是我国发病率和致死率较高的恶性肿瘤之一[1]。随着CT的广泛应用，胸部体检过程中肺小结节的检出率逐年增高。目前临床上肺小结节主要的治疗手段为胸腔镜下切除肺组织，胸腔镜局部切除术是一种有效、微创和可行的治疗技术[2]。胸腔镜下切除肺组织前，对肺小结节进行良好的定位可以缩短手术时间，减少甚至避免中转开胸[3]。目前常见的经皮肺穿刺定位技术包括肺表面置入放射性粒子或荧光粒子定位、经皮弹簧圈置入定位、经皮肺表面亚甲蓝染色定位、术中超声定位、经皮Hook-wire穿刺定位等[4-5]。其中Hook-wire定位是应用最早且最广泛的肺小结节定位方法。然而临床发现，胸腔镜下肺孤立性结节切除术前CT引导下Hook-wire定位的并发症发生率高达20%，且以气胸和肺出血为主[6]。目前，临床对于Hook-wire定位穿刺并发症的影响因素分析尚未见有深入研究。因此，本文探讨肺组织切除前Hook-wire定位穿刺的并发症并分析相关危险因素，以期为临床肺小结节的治疗提供参考。
1.1 临床资料
选取2018年6月至2021年6月芜湖市第二人民医院收治的104例拟接受胸腔镜下肺组织切除术的肺小结节患者，其中男50例，女54例，平均年龄(61.23±5.33)岁；
6例为2个结节，其余均为单发病灶，共110个结节。纳入标准：无肺动脉高压、明显肺气肿及肺纤维化；
肺小结节的最大径不超过30 mm；
凝血功能基本正常，可以耐受胸腔镜手术；
拟穿刺路径中无明显的肺大疱、大血管及其他重要的组织结构。本研究已获得芜湖市第二人民医院医学伦理委员会审核批准(1712031G)，所有患者均自愿签署治疗知情同意书。
1.2 方法
首先采用Siemens Emotion duo双排CT引导穿刺，根据胸部增强CT图像选择穿刺点，设计穿刺路径。然后采用Hook-wire进行定位穿刺，穿刺针为Dualok LWO107 20G乳腺穿刺针(BARD公司)，首先将穿刺针置于结节边缘或结节内，采用CT扫描确认后退出套管针，使定位导丝的锚针可以充分展开并将结节钩挂住，然后对导丝体外部分进行敷贴固定。定位完成后，再次使用CT复查Hook-wire锚针与结节的空间关系。然后将患者送手术室进行胸腔镜手术，手术过程中用蛇头钳将钢丝拉入胸腔，将肺小结节完全切除后送检快速病理，并根据检验结果确定手术方式。若病理结果显示有浸润性腺癌且病灶较大，即结节最大径超过20 mm，实性成分大于50%则需要切除肺叶并进行淋巴结清扫。
1.3 观察指标
记录患者结节的个数、位置、良恶性、结节与胸膜的距离、穿刺时间，记录患者的性别、年龄、吸烟史；
观察患者气胸、局部疼痛、肺出血及咳嗽等并发症的发生情况。
1.4 统计学方法
2.1 患者手术结果
本研究中104例患者，共110个肺小结节。患者平均穿刺时间(14.3±4.6)min，均于手术当天进行穿刺定位。穿刺成功率为93.64%(103/110)，4例出现脱钩，均根据术中肺表面穿刺点顺利完成手术；
并发症发生率为27.88%(29/104)，3例出现咳嗽，8例出现肺周出血，8例出现微量气胸，10例出现局部疼痛。
2.2 术后病理结果
所有患者均顺利完成手术，均无中转开胸。术后病理结果显示，20个肺小结节为良性病变，37个为浸润前病变，7个为转移瘤，46个为浸润性病变。
2.3 发生并发症的单因素分析
患者性别、年龄、吸烟史、结节良恶性对并发症的发生无明显影响(P>0.05)；
结节位置、肺部疾病史、穿刺时间、结节与胸膜的距离及结节个数对并发症的发生有显著影响(P<0.05)，见表1。
表1 发生并发症的单因素分析[例(%)]
2.4 总体并发症影响因素二元Logistic回归分析
将单因素分析中有显著影响的因素纳入多因素二元Logistic回归分析，结果显示，有肺部疾病史、穿刺时间>15 min及结节与胸膜的距离≤2 cm是引起并发症的独立危险因素，见表2。
表2 总体并发症影响因素二元Logistic回归分析
2.5 并发咳嗽影响因素二元Logistic回归分析
有肺部疾病史是引起咳嗽的独立危险因素[OR=7.330，95%CI(1.232～43.623)]，见表3。
表3 并发咳嗽影响因素二元Logistic回归分析
2.6 并发肺周出血影响因素二元Logistic回归分析
结节与胸膜的距离≤2 cm是引起肺周出血的独立危险因素[OR=26.523，95%CI(1.239～567.636)]，见表4。
表4 并发肺周出血影响因素二元Logistic回归分析
2.7 并发微量气胸影响因素二元Logistic回归分析
穿刺时间>15 min、结节与胸膜的距离≤2 cm是引起微量气胸的独立危险因素[OR=3.536，95%CI(1.369～9.131)；
OR=26.206，95%CI(1.885～364.410)]，见表5。
表5 并发微量气胸影响因素二元Logistic回归分析
2.8 并发局部疼痛影响因素二元Logistic回归分析
穿刺时间>15 min和结节与胸膜的距离≤2 cm是引起局部疼痛的独立危险因素[OR=3.789，95%CI(1.335～10.748)；
OR=27.688，95%CI(3.585～213.851)]，见表6。
表6 并发局部疼痛影响因素二元Logistic回归分析
近年来随着胸部CT逐渐广泛应用，越来越多的早期肺癌患者在常规检查中被诊断出来[7-8]。胸腔镜下切除术是切除早期可疑结节的重要方法，但是胸腔镜不能直接触诊肺实质，无法准确识别胸膜下肺实质内的病变，因此需要精准的肺结节术前定位，指引胸腔镜有效切除病变组织[9-10]。临床常见的经皮穿刺定位技术包括肺表面置入放射性粒子或荧光粒子定位、经皮弹簧圈置入定位、经皮肺表面亚甲蓝染色定位、术中超声定位、经皮Hook-wire穿刺定位等[11]。放射性核素虽然可以快速对结节进行定位，但是所用设备价格较高，不易推广使用[12]；
经皮弹簧圈置入定位具有较高的成功率和较低的并发生发生率，但是胸腔镜切除术过程中需要X射线辅助透射，增加了医生和患者的辐射暴露[13]；
亚甲蓝注入定位过程中染料的扩散和消失会影响病理结果的判断；
超声定位价格低廉、操作方便，但是肺内残留的空气会严重影响定位，且操作者的熟练程度对结果也会有直接影响[14]。Hook-wire穿刺定位是应用最早且应用最广泛的肺小结节定位方法，定位成功率高、患者耐受性好，定位过程不会额外占用手术时间，便于开展[15]。本研究中穿刺成功率为93.64%，患者平均穿刺时间(14.3±4.6)min。成功的定位可以缩短胸腔镜切除术中寻找结节的时间，指导胸腔镜精准切除。但是文献报道，Hook-wire穿刺定位伴有一定的并发症[6]，因此分析并发症的影响因素对降低Hook-wire穿刺定位的并发症发生率具有重要作用。
有研究显示，Hook-wire穿刺定位主要的并发症包括气胸、肺出血等，但并发症一般较轻微，无需进一步处理[6]，本研究结果与之相符。Hook-wire穿刺定位过程中可能会出现脱钩现象，这主要是因为肺组织为含气的非实质脏器，Hook-wire倒钩针插入疏松的肺组织时易发生脱钩事件[16]，但是脱钩后，根据术前的影像资料和解剖定位仍然可以准确找到出血点和血肿，将病灶成功切除[17]。Hook-wire定位穿刺后，定位钢丝在胸壁固定，患者呼吸会使其产生位移，进而损伤针道内小血管，引起出血。此外，带有倒钩的定位钢丝穿入肺组织时可能会破坏局部肺血管及该肺组织区域的肺泡，引发气胸及肺内渗血等并发症。但定位针在穿刺部位持续滞留，可以起到一定的封堵损伤部位的作用，引起的肺内渗血及气胸较轻微，一般无需进一步处理[18]。
本研究首先对引发并发症的影响因素进行了分析，结果显示结节位置、肺部疾病史、穿刺时间、结节与胸膜的距离及结节个数对并发症的发生有显著影响；
然后将上述因素纳入二元Logistic回归分析，结果显示有肺部疾病史、穿刺时间>15 min及结节与胸膜的距离≤2 cm是引起并发症的独立危险因素;而穿刺时间>15 min和结节与胸膜的距离≤2 cm是引起微量气胸的独立危险因素。以往研究显示气胸的发生率一般低于20%，本研究结果与之相符，本研究104例患者中发生气胸的有8例，约占8%，发生气胸的主要原因是患者合并肺气肿等基础疾病、穿刺时间长，但均未引起明显的胸闷，故未进行处理[18]。肺出血是Hook-wire穿刺定位的第二主要并发症，主要与异常血供及穿刺针道路径相关[19]。本研究结果显示，有肺部疾病史是引起咳嗽的独立危险因素，结节与胸膜的距离≤2 cm是引起肺周出血的独立危险因素，穿刺时间>15 min和结节与胸膜的距离≤2 cm是引起局部疼痛的独立危险因素。因此，定位前需要进行扫描，规划路径时应尽量避开主要血管；
穿刺过程中应嘱患者避免咳嗽和大喘气，防止穿刺针损伤肺内毛细血管引起出血；
此外，若病灶血供丰富，穿刺时也容易引起出血[20]。有肺部疾病史的患者由于肺组织的弹性较差，病灶周围的炎症反应易引起血管扩张及渗出等现象，且肺功能降低容易引发咳嗽。穿刺时间较长及结节与胸膜的距离较短会损伤更多的肺组织，增加局部疼痛。因此，Hook-wire定位过程中要对患者的肺部情况进行评估，对于肺功能较差、容易出现气胸的患者需要在术前做好预案；
缩短穿刺针在肺组织的停留时间，尽量减少对肺组织的损伤；
充分了解病灶并合理规划穿刺路径，减少穿刺时间；
此外，在穿刺过程中嘱咐患者采取均匀、小幅度的呼吸，避免对肺组织的损伤。
综上，肺组织切除前Hook-wire定位穿刺伴有一定的并发症，但是均较轻微。肺部疾病史、穿刺时间>15 min及结节与胸膜的距离≤2 cm是引起并发症的独立危险因素。
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