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刘思琴，孙 飞，沈 芹，陈晓发，黄晋博，李 军
（南通大学附属医院呼吸与危重症医学科，南通 226001）
肺血栓栓塞症（pulmonary thrombo embolism，PTE）是一种严重的心血管疾病，因临床症状不典型，漏诊及误诊率高达80%[1]。PTE 典型的临床症状包括胸痛、咯血、呼吸困难，不典型的症状包括晕厥等[2-3]。多种疾病均会表现出晕厥症状，尤其是合并其他心肺疾病的老年患者，因临床症状重叠，急诊医师因惯性思维极易忽视PTE 的诊断，致使快速诊断PTE 困难[4]。研究[5-6]表明以晕厥为首发症状的住院患者，PTE 患病率为1/6，未经治疗的PTE 患者死亡率为25%～40%，积极治疗后可降至2%～8%。因此，早期识别出以晕厥为首发症状的PTE 患者可以降低死亡率。本研究回顾性分析2015 年1 月—2020 年12 月在南通大学附属医院急诊救治的以晕厥为首发症状的PTE 患者67 例的临床资料，分析其临床特点及危险因素，为此类患者在急诊救治时提供临床参考依据。
1.1 一般资料 PTE 患者共576 例，其中伴有晕厥症状75 例。诊断标准：PTE 为螺旋CT 肺动脉造影（computer tomography pulmonary angiography，CTPA）显示肺动脉主干或其分支充盈缺损[2]。晕厥为各种原因导致一过性脑供血不足引起的短暂意识丧失[7]。纳入标准：（1）CTPA 显示肺动脉完全或部分充盈缺损，确诊为PTE；
（2）在急诊救治时以晕厥为首发症状；
（3）初次确诊为肺栓塞；
（4）临床资料完整。排除标准：（1）非血栓导致的肺栓塞；
（2）怀疑肺栓塞的可能，未明确诊断；
（3）晕厥症状不是首发症状；
（4）临床资料不完整。排除：复发性肺栓塞2 例，既往有晕厥病史、临床未明确诊断4 例，资料不完整2 例，最终选择符合条件的以晕厥为首发症状在急诊救治的PTE 患者67 例为晕厥组，以1:2 的比例随机选取同期连续无晕厥症状的PTE 患者134 例为无晕厥组。本研究得到南通大学附属医院医学伦理委员会批准（伦理号：2020-L088）。
1.2 数据收集（1）一般资料，包括性别、年龄、入院时的生命体征、临床症状、基础疾病等。（2）临床资料，包括危险因素、慢性肺部疾病、血常规、肌钙蛋白I、D-二聚体、血气分析、心脏彩超、双下肢深静脉超声、心电图、CTPA、治疗方案等。（3）住院转归及不良结局，包括出血事件、住院期间使用升压药维持血压、进入重症监护治疗、心肺复苏、住院期间死亡、肺栓塞复发、发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压（pulmonary hypertension，PH）。PH 诊断依据2015 年欧洲心脏病学会（European Society of Cardiology，ESC）管理指南[8]定义。根据超声心动图对PH 严重程度分级：肺动脉收缩压（pulmonary artery systolic pressure，PASP）＜40 mmHg 为轻度PH，40～＜70 mmHg 为中度PH，≥70 mmHg 为重度PH。右心功能不全定义为超声心动图示右心室扩张（右心室舒张末期内径/左心室舒张末期内径＞1.0）。
1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0 对收集的数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以表示，组间比较采用t 检验，不符合正态分布的计量资料以中位数（四分位间距）[M（QR）]表示，组间比较采用Mann-Whitney U 检验。计数资料采用百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验或Fisher 确切概率法。使用回归分析法对部分缺失数据进行填补。将单因素分析结果有统计学意义的变量纳入多因素Logistic回归分析，计算95%置信区间（confidence interval，CI）及比值比（odds ratio，OR）值。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 以晕厥为首发表现PTE 患者的发病情况、临床特点及治疗转归
2.1.1 发病率和基本情况 在急诊救治的以晕厥为首发症状初诊PTE 的发病率为11.6%（67/576）。对患者发病年龄特点进行分析发现，年龄20～88 岁，其中≥65 岁42 例（62.7%）。对患者住院科室进行分析发现，其中呼吸科23 例，介入科20 例，急诊内科12 例，重症监护病房8 例，心内科3 例，全科医学科1 例。
2.1.2 临床症状及体征 67 例患者均未出现典型肺栓塞三联征，伴呼吸困难44 例（65.7%），头晕12例（17.9%），心悸12 例（17.9%），发热7 例（10.5%），胸痛6 例（9.0%）。
2.1.3 实验室检验结果 67 例患者中发生低氧血症（＜80 mmHg）43 例（64.2%）；
呼吸衰竭15 例（22.4%），其中Ⅰ型呼吸衰竭12 例（17.9%），Ⅱ型呼吸衰竭3 例（4.5%）；
血浆D-二聚体＞0.5 mg/L 66 例（98.5%）；
肌钙蛋白I＞0.034 μg/L 47 例（70.1%）。
2.1.4 心电图及超声心动图结果 所有患者均行急诊心电图检查，其中有明显心电图改变61 例（91.0%），完全正常6 例（9.0%）。出现ST-T 改变27 例（40.3%），窦性心动过速21 例（31.3%），Q-T 间期延长11 例（16.4%），完全性或不完全性右束支传导阻滞9例（13.4%），心房颤动7 例（10.4%），电轴右偏4 例（6.0%），SⅠQⅢTⅢ征4 例（6.0%），极度顺钟向转位3 例（4.5%）。61 例（91.0%）患者在确诊PTE 前24 h 或后48 h 行超声心动图检查，存在PH 52 例（85.2%），其中轻度PH 24 例（39.3%），中度PH 21 例（34.4%），重度PH 7 例（11.5%）；
肺动脉压正常9 例（14.8%）。
2.1.5 CTPA 结果 发现肺动脉主干栓塞40 例（59.7%），同时累及两肺动脉分支16 例（23.9%），单纯累及右肺动脉分支7 例（10.4%），单纯累及左肺动脉分支4 例（6.0%）。
2.1.6 治疗转归（1）行单纯抗凝治疗52 例（77.6%），2 例因肺栓塞再次入院，确诊为胃恶性肿瘤、前列腺癌各1 例；
6 例在住院期间病情恶化，转入重症监护室治疗；
发生出血并发症2 例，分别表现为皮肤瘀点瘀斑和颅内出血；
需升压药维持血压3 例；
胸外按压1 例，最终在住院期间死亡；
肺栓塞复发1 例；
发展为慢性血栓栓塞性肺动脉高压1 例。（2）行溶栓加抗凝治疗9 例（13.4%），转入重症监护治疗2 例；
住院期间死亡1 例。（3）行抗凝、溶栓及下肢滤器植入5 例（7.5%），均好转出院。（4）仅予抗凝及下肢滤器植入手术治疗1 例（1.5%），术后好转出院。
2.2 两组患者相关资料比较 两组基线资料比较，晕厥组患者中，收缩压＜110 mmHg、体温＜36.5 ℃、1个月内手术或骨折史、肺动脉主干栓塞、右心室功能不全、心电图ST-T 改变及窦性心动过速发生率明显高于无晕厥组（均P＜0.05），呼吸困难、胸痛症状在无晕厥组更常发生（均P＜0.05），见表1。结果显示，晕厥组有更高D-二聚体水平、肌钙蛋白I 水平、肺动脉压力和更低的血小板计数水平（均P＜0.05），晕厥组患者溶栓治疗和发生不良结局的风险明显高于无晕厥组（均P＜0.001），见表2。
表1 两组患者基线资料和临床症状比较[M（QR），n（%）]
表2 两组患者检验检查结果、治疗转归及不良结局比较[M（QR），n（%）]
2.3 晕厥相关因素分析 单因素分析有统计学意义的变量纳入多因素Logistic 回归分析，无晕厥组更易发生呼吸困难（P＜0.05），1 个月内手术或骨折史、肺动脉主干栓塞及心电图ST-T 改变是肺栓塞患者发生晕厥的独立危险因素（均P＜0.05），见表3。
表3 晕厥相关因素的多因素Logistic 回归分析
国内外报道[5，9]肺栓塞患者晕厥发生率在0.8%～17.3%，本研究以晕厥为首发症状PTE 发生率为11.6%，其中≥65 岁患者达62.7%（42/67）。P.BADERTSCHER等[10]研究也发现合并晕厥症状的PTE 患者年龄大多≥65 岁。因此，老年患者出现晕厥症状时，需警惕PTE 的可能。
肺栓塞是一种严重的心血管疾病，具有高致死率、漏诊率和误诊率的临床特点[11]。S.B.SMITH 等[12]认为合并晕厥等不典型症状和高龄是肺栓塞延迟诊断的主要原因。本研究以晕厥为首发表现的PTE 患者临床症状和体征缺乏特异性，且一般辅助检查结果不能提供特异性的诊断，其中晕厥组漏诊误诊4例。通过对67 例晕厥组患者的临床特点进行分析，发生漏诊误诊的原因可能有：（1）晕厥是PTE 患者不典型的临床表现。有些患者甚至以晕厥为唯一症状。（2）多发生于老年患者，老年人常伴有多种心肺基础疾病，会表现出呼吸困难、胸痛等与PTE 重叠的临床表现，导致诊断困难。（3）D-二聚体、血气分析、心肌标志物等指标不能提供特异的诊断。所以当患者因晕厥入院时，无论是否伴有呼吸困难、胸痛等典型的症状，均应考虑PTE 的可能，进一步行血气分析、D-二聚体等辅助诊断，必要时行肺动脉造影，减少PTE 漏诊误诊的发生。
研究[3，13]发现，急性PTE 伴发晕厥患者更易出现心电图ST-T 改变、肺动脉主干栓塞、右心室功能障碍等表现，而本研究发现晕厥组患者D-二聚体水平升高、肌钙蛋白I 水平升高、心电图ST-T 改变、右心室功能不全及肺动脉主干栓塞、1 个月内手术或骨折史等发生率明显升高。多因素Logistic 回归分析进一步证实，呼吸困难更常发生在无晕厥组，肺动脉主干栓塞、1 个月内手术或骨折史、心电图ST-T 改变是PTE 发生晕厥的影响因素。肺动脉主干栓塞提示栓塞面积大，大面积PTE 导致急性右心衰竭，左心室充盈受损，出现大脑灌注不足，临床表现为晕厥[14]。1 个月内手术或骨折病史是血栓形成的危险因素，特别是下肢DVT 形成。DVT 是引起PTE 的主要来源，DVT 与PTE 被认为是同一种疾病的不同表现形式[2]，当各种原因（术后早期下床活动、用力大便、咳嗽等）导致下肢静脉血栓脱落堵塞肺动脉主干，会导致晕厥发生。心电图ST-T 改变往往提示患者存在心肌缺血。有学者[13]认为PTE 晕厥患者心电图胸前导联ST-T 改变与右心负荷增加，右心室容积扩张使心脏出现顺钟向转位，同时冠状动脉血供减少有关。心脏除极异常，复极颠倒，呈现为心电图ST-T 改变。但需要澄清的是ST-T 改变是PTE 患者右心室功能不全的心电图表现，只是证明伴有晕厥症状的PTE 患者心电图ST-T 改变更多见，并不是导致晕厥的直接原因。肺动脉主干栓塞、1 个月内手术或骨折史、心电图ST-T 改变都与PTE 患者晕厥存在直接或间接的关系。
然而，本研究晕厥组患者呼吸困难更少见，与既往研究结果[15]一致。目前导致此现象的原因尚不清楚，我国大样本研究数据[16]证实90%的PTE 患者都会出现呼吸困难，当患者存在不能用其他原因解释的呼吸困难时，需要排除PTE 的可能。
本研究晕厥组溶栓治疗的比例明显高于无晕厥组，与既往的研究结果[3]类似。两组比较发现，晕厥组发生不良结局的风险明显高于无晕厥组。可能是因为晕厥症状是介于低血压休克和心脏骤停的中间状态，10%最初血流动力学稳定患者在临床治疗期间会出现病情恶化，如未及时进行升级治疗，将导致不良结局的风险增加有关[17-18]。提示晕厥是PTE 患者病情危重的征兆，应密切监测患者病情变化，对于病情恶化者早期给予干预措施，能减少不良结局发生。
总之，晕厥预示大面积PTE，病情危重，应该引起临床医师的重视。肺动脉主干栓塞、1 个月内手术或骨折史、心电图ST-T 改变是PTE 患者发生晕厥的影响因素。然而，本研究为回顾性、单中心研究，以晕厥为首发表现PTE 患者数量较少，晕厥与PTE 病情严重程度之间的关系仍需大样本、前瞻性的进一步研究。
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