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周兰平 郑燕玲 苏丽丽 夏余芝 曹卫 宋杨 杨见明
甲状腺位于颈部前正中位置，气管前方，与颈部重要血管相邻，尤其与喉返神经关系密切，并且经常发生变异。近几年，甲状腺癌的发病率上升明显，甲状腺腺叶一侧或者全部切除很常见，但术后声音嘶哑或者低钙血症等并发症易出现，需要引起临床关注。在围手术期患者管理中，护士未能及时发现高危因素的患者以及更进一步采取积极的治疗措施，容易导致并发症发生，严重时易引起医疗纠纷[1]。在确保患者生命安全、改善生活质量的前提下，科学合理的预警系统的应用，可以为护理工作提供高质量、安全的措施。鉴于此，我科从2020 年12月开始，运用早期预警评分（modified early warning score, MEWS）[2]加上SBAR（situation-backgroundassessment-recommendation）沟通模式[3]加强围手术期患者的管理，在甲状腺腺叶切除术患者中，效果显著。
1 一般资料
自2020 年12 月1 日开始，我科采取预警评分联合SBAR 沟通模式对围手术期患者开展管理，本文选择甲状腺腺叶切除术的患者为研究对象。
对照组为2020 年6 月1 日～11 月30 日30 例甲状腺腺叶切除术患者，其中男性6 例，女性24例，年龄21～68 岁，中位年龄（41.51±8.64）岁，病理类型：甲状腺恶性肿瘤23 例，单纯性结节性甲状腺肿1 例，甲状腺结节5 例，胸骨后甲状腺肿1 例。
观察组为2020 年12 月1 日～2021 年5 月30日30 例甲状腺腺叶切除术患者，其中男性8 例，女性22 例，年龄17～57 岁，中位年龄（42.50±8.75）岁。病理类型：甲状腺恶性肿瘤23 例，单纯性结节性甲状腺肿1 例，甲状腺结节6 例。
本研究符合《赫尔辛基宣言》要求，两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.1 纳入标准
①符合甲状腺疾病的临床诊断标准[4]，采用超声引导下细针穿刺细胞学检查明确诊断[5]；
②符合手术治疗指征；
③能够接受医护人员安排进行治疗；
④均签署手术知情同意书。
1.2 排除标准
①凝血功能异常；
②甲亢患者；
③合并其他全身性疾病者，不能耐受手术；
④合妊娠期或者哺乳期妇女；
⑤无完整临床资料者。
2 方法
2.1 对照组
实施常规护理治疗，主要由医生和责任护士共同完成，具体的措施如下：①术后一般监测，重点监测生命体征相关指标。②体位护理，术期调整患者体位，尤其是驼背、肥胖的患者，使身体各部位均得到有效支撑。手术当天，麻醉清醒后6h 内，选择去枕仰卧位的方法，患者意识完全清醒后，改成头高足低位，一般头抬高15～30 度。③呼吸道护理，指导患者正确咳痰的方式，及时负压吸引器吸除上气道分泌物，确保上气道通畅，60 岁以上患者严禁用力咳嗽以免引起术后出血等并发症，采取加强雾化吸入，超声波排痰等措施。
2.2 观察组
除了在对照组的护理基础上，同期实施MEWS联合SBAR 沟通模式，具体措施如下：①术前安全评估方面：责任护士和医生就患者病情以及机体功能状况展开讨论，确定患者最佳的治疗方案，尤其是关注手术可能引起的负性情绪导致术后并发症发生的风险。应用MEWS 进行风险评估，主要评估意识水平、呼吸、心率、收缩压以及体温五项指标，并予以量化，将病情的危重程度分值化，MEWS 能在早期发现潜在并发症，对潜在危重症患者进行识别。②评估处理流程：在患者入院时、病情变化时、手术前、手术返回病房共四个时间点，均开展MEWS 评分，MEWS 分级标准为[6]：小于3 分，给予常规护理，比如4～6h 对患者开展生命体征监测等；
单项参数评分等于3 分或总评分5～6 分时，责任护士需要重点护理患者，并建议医生提高监护级别，采取SBAR 沟通模式，向医生报告，并设计出“手术室与头颈外科交班表”，现状（S）包含患者的一般情况（比如姓名、床号、年龄、性别、住院号、术前诊断、手术方式等）；
背景（B）包含患者的临床资料，如：食物和药物过敏史、手术既往史、心脏彩超和颈部其它影像学资料等；
评估（A）包含对患者生命体征、24h 出入量、颈部负压引流量、控制血压药泵入情况、气管通畅情况等；
建议（R）包含下一步需重点观察的有关内容；
由医生在30min 内对患者病情进行再次评估和积极诊疗，控制病情，防止进一步加重，直到单项小于2 分，或总分小于3 分；
如总分在6～7分之间，则需要医生进一步紧急处理，并提高监护的级别；
总分大于8 分时，表示患者随时有死亡的发生，需要建议医生对患者转重症监护室（Intensive Care Unit, ICU）开展高级生命支持。
3 观察指标及评价工具
3.1 身体状况
评价患者术后疼痛和平均住院时间，其中疼痛程度采用NRS 疼痛评分[7]，以0～10 之间的数字来表示，0 为无痛，10 为无法忍受的剧痛，分别在患者术后返回病房、术后6h、术后24h 开展评分。
3.2 负性情绪
采用最常见的抑郁自评量表（Self-rating Depression Scale, SDS）[8]、焦虑自评量表（Self-rating Anxiety Scale, SAS）[9]，对患者实行评分。SDS 及SAS主要包含20 个条目，4 级评分，可以多纬度反应出患者情绪变化的程度，得分低表示患者负性情绪低。
3.3 满意度
①医生对护士的满意度：采用自制问卷表，主要为沟通能力、专业知识、病情掌握及整体满意度等4 个方面构成，得分越高表示医护对该方面越满意。②护理人员对护理工作满意度：同样为院内自制，将医生满意度量表中病情掌握调整为团队协作，共23 个条目（其中1 项为开放性条目），评分标准同医生满意度。
3.4 术后常见并发症
本研究将呼吸困难、恶心呕吐、低钙血症为术后并发症，并统计发生次数以及发生率。
3.5 救治反应时间、交接班时间及救治时间。
4 统计学处理
运用SPSS 19.0 统计软件，对研究数据进行统计学方面的分析和处理，计数资料采用百分比表示，卡方检验；
计量资料用（±s）表示，t检验，P＜0.05表示差异具有统计学意义。
1 术后疼痛程度及住院时间
术后、术后6h、术后24h 的NRS 疼痛评分，观察组评分均低于对照组，住院时间短于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
表1 比较两组患者术后不同时间段的疼痛程度及住院时间（±s）
表1 比较两组患者术后不同时间段的疼痛程度及住院时间（±s）
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2 两组患者SDS、SAS 评分
两组患者SDS、SAS 评分比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
采用预警评分联合SBAR 沟通模式后，两组患者SDS、SAS 评分均有所下降，且观察组评分低于对照组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表2。
表2 干预前后两组患者SDS、SAS 评分对比（±s，分）
表2 干预前后两组患者SDS、SAS 评分对比（±s，分）
注：t、P 值为各组干预前后比较；
t1、P1 值组内干预前后比较。
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3 医生及护士的满意度评价
实施管理模式后，医生（例=20）及护士（例=18）对护理工作的满意度评价均较实施前有明显提升，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表3。
表3 实施前后医生及护士的满意度评价（±s，分）
表3 实施前后医生及护士的满意度评价（±s，分）
注：-为无此项；
t1、P1 值为实施前后医生满意度比较；
t2、P2 值为实施前后护士满意度比较。
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4 术后并发症发生次数及发生率的比较
观察组并发症发生率为10.00%，对照组并发症发生率为33.33%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表4。
表4 两组术后并发症的发生率比较（例，%）
5 救治反应时间、交接班时间以及救治时间的对比
观察组的救治反应时间、交接班时间以及救治时间比对照组的时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05），见表5。
表5 两组救治反应时间、交接班时间以及救治时间的对比（min）
甲状腺腺叶的一侧切除或者全部切除这一类手术，属于头颈外科常规手术范畴，但考虑到甲状腺解剖复杂，尤其与喉返神经关系密切，术后容易出现声音嘶哑、低钙血症等并发症，若在临床上能够对患者病情进行早期识别，并采取相应干预措施，可减少不良事件的发生率，确保患者安全[10]。目前临床上以生命体征异常作为患者病情变化的评价标准，一般认为和生命体征异常和病情严重程度成正比，但国内目前尚未建立有关科学的病情评价体系，不能早期发现患者的病情变化，滞后临床治疗，从而导致病情恶化，影响其预后[11，12]。同时，医生和护士之间沟通不及时，不充分，重点不突出[13，14]。针对这种情况，为早期、及时、准确识别潜在危重患者，需要建立一个方便、快捷和准确的评估系统，加强医护之间沟通，是保障患者安全的重要临床措施[15]。
有研究表明，患者在转入ICU 前，或者呼吸心跳骤停前，经常有明显预警信号，比如血压不稳，血氧饱和度低等，并且将近80%预警信号，可以在病情变化前24h 被监测发现[16]，MEWS 包括心率、呼吸、收缩压、体温和神志5 个指标，对于甲状腺腺叶切除术后的患者，MEWS 可以对术后病情严重程度进行评估，尤其对尚未出现生命体征改变及其他症状的患者进行早期风险评估，来预测危急重症发生的风险具有重要的意义。采用MEWS 评分系统，使护士依据客观数据，对患者病情进行全面评估，及时发现高危因素，以及提醒护士是否要向医生报告，加强医生和护士之间临床合作和交流，有效规范临床医务人员的行为[17，18]，有力的提高医疗安全，把医疗风险降到最低。SBAR 沟通模式是一种标准化的沟通模式，包括现状（situation)、背景（background）、评估（assessment）和建议（recommendation）四个方面，SBAR 在上世纪80 年代开始，逐步在护理工作中开展，用于病情快速传递[19]。此外，对不同区域文化和沟通习惯的差异，SBAR 也可以提高信息传递的准确性和高效性[20]。
MEWS 和SBAR 沟通模式的结合，对临床护理工作有很大的帮助，除了可以及时准确的对高危因素患者术后出现危急重症及术后并发症的风险进行预警，还可以将患者术后病情严重程度以及动态的变化等重要信息告知医生，很好的辅助医生对高危因素患者的病情及时掌握，及时治疗，有力的保障患者术后的安全。在日常护理工作方面，二者结合，可以有效的沟通提高医生对护理工作专业的认可度，增进了医护沟通的默契。
本研究尝试将两种方案联合应用于甲状腺腺切除术围术期患者中，结果显示：与对照组相比，实施该管理模式可以减少患者术后并发症的发生，减轻患者术后疼痛程度。于我们在围术期加入了预警评分联合SBAR 沟通管理模式，更全面、更规范的进行疼痛及康复护理工作，同时通过早期评估来了解患者病情，通过及时监测及处理来预防术后并发症的发生[21]。护士通过MEWS 评分评估患者的病情严重程度的过程中，其临床思维可以得到充分训练。通过SBAR 沟通模式，可以使医生与护士以及护士之间更及时、更全面的沟通患者术后病情，避免在沟通过程中出现漏报或误报病情变化。同时，本研究结果表示，观察组在实施该管理模式后的SAS、SDS评分显著降低，且与对照组评分变化差异有统计学意义。这表明联合使用MEWS 评分和SBAR 模式可显著改善患者心理状态，减轻患者术后焦虑、抑郁的程度。这可能由于护理人员在实施MEWS 评分和SBAR 模式后更能充分掌握患者的病情，治疗及护理措施更准确、及时，极大缩短了患者救治反应时间、交接班时间及住院时间，减少了意外事件以及并发症的发生，从而增强患者对医务人员专业程度的信任，来改善患者术后的心境状态。另外在实施管理模式后，本科医生对护士及护士对护理工作的满意度评价均较实施前有明显提升，考虑可能为SBAR 沟通模式占主要作用，在SBAR 沟通模式，将沟通内容的层级与递进关系进行详细的划分，建立良好的跨学科沟通框架，即使是在医护双方文化程度、等级及学科背景不一致的状况下，也能科学、有效且迅速完成沟通，并对发生情况作出及时的反馈与处理，有效降低医疗事故风险。同时，护理人员经过系统的SBAR 沟通模式培训后，不但可规范医护沟通模式，还可及时对患者突发不良事件预先做出合理的判断和处理，掌握良好的沟通技巧，使医护关系更加和谐[22]。
综上所述，预警评分联合SBAR 沟通管理模式实施后，规范了医务人员在甲状腺腺叶切除术患者中风险筛查及评估行为，提高高危患者的管理率，确保每个高危患者有人管，保障了患者就医安全，缓解其负性情绪，获得了医生及护理人员的高度认可。
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