【www.zhangdahai.com--其他范文】
高 嵩，范丽多，刘婉露，王莉莉
(1.牡丹江医学院，黑龙江 牡丹江 157011；
2.商丘工学院，河南 商丘 476000；
3.牡丹江医学院附属红旗医院，黑龙江 牡丹江 157011)
随着老龄化进程的加深加快，国家和社会对老年人健康尤为重视，强调提倡老年人知晓健康核心信息，鼓励社会支持力量参与，积极构建老年人社会网络，改善老年人社会联系，促进健康老龄化[1]。老年人社会网络情况与其健康密切相关，尤其是患有慢性病的老年人受身、心及社会等诸多因素困扰，活动空间逐渐变小，适应能力变差，日常生活和社会交往逐渐减少，自动或被迫地与社会和他人疏离，社会支持不足，加剧负面健康结局的发生，影响其生活质量，以上这些表现和特点被概括为社会隔离(Social Isolation)[2]。较高程度的社会隔离可能引起健康问题的发生风险加剧或出现不良进展，如慢性病[3]等。其中，有国内外有研究表明[4-5]，老年人社会隔离与认知能力之间存在一定的相关性，但相关研究仍缺乏专门针对关老年慢性病人群的社会隔离与认知变化情况的更加有力的证据。在疫情常态化的今天，社会隔离的发生对人们的影响不容忽视。同时，大众对老年人认知水平的关注度更是较为可观，对二者的研究方向均为热门方向。本研究旨在探讨城市社区老年慢性病人群社会隔离影响因素及其与认知能力的关系，为改善我国城市社区慢性病人群社会隔离水平、延缓认知能力下降提供参考。
1.1 研究对象采用随机抽样的方法，于2020年11月至2021年10月，将牡丹江市东安区、西安区、爱民区、阳明区中的25所社区卫生服务中心随机分为5组，每组选取1所，共计选取5所，在选取的卫生服务中心内随机选取符合纳排标准的研究对象共计408人。纳入标准：年龄≥65岁，在社区居住1年；
患有慢性病数量≥1，且确诊半年以上，慢性病符合国际疾病系统分类法(ICD-10)分类标准[6]，并经临床确诊为四类主要慢性病患者(心血管疾病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病、糖尿病)，≥2种以上慢性病判定多病共存[7]；
有良好沟通和阅读能力，能自行填写问卷或在沟通下完成所需调查；
自愿参加，知情同意。排除标准：有严重认知、精神、语言障碍的患者；
失聪、失明、失语、严重瘫痪，且在协助下仍无法完成问卷者；
不配合调查者。
1.2 调查工具
1.2.1 一般情况调查表 该量表包括：年龄、性别、常住类型、文化程度、曾从事职业、婚姻状况、家庭居住成员情况、医保险类型、个人月收入、个人经济来源、吸烟嗜好、患病名称、患病年限、距离上次出院时间、服药情况、对疾病的想法、支持情况、社会参与、社交活动间隔时间、社区医疗保健服务情况共20个条目。
1.2.2 社会网络量表 该量表为Lubben社会网络量表[8]的修改版，包括家庭和朋友隔离2个维度6个条目，共30分，11分及以下为发生社会隔离[9]。家庭和朋友隔离维度各15分，低于6分即处于朋友或家庭隔离状态，得分高，社会隔离程度低。其量表中文版[10]的Cronbach α系数为0.796，朋友和家庭隔离维度的Cronbach α系数为0.797和0.837。
1.2.3 蒙特利尔认知评估量表-协和版 该量表由张振馨据Nasreddine等编制的蒙特利尔认知评估量表改进而成，包括视空间执行能力、命名、记忆、注意、语言流畅、抽象思维、延迟回忆、定向力8个维度，共30分，得分越高认知能力越好。受教育在6年～12年、≤6年者，总分各加1分、2分，受教育年限>12年者不加分，加分后如超30分则不加分。年龄在60岁～79岁、80岁以上出现轻度认知障碍划界分是≤25分、≤24分，痴呆为≤24分、≤21分，其Cronbach’s α系数为0.86[11]。
1.3 调查方法采用一致指导语，解释问卷目的、意义及存疑处，保证知情同意。问卷一对一发放和回收，当场核对并补充提问，修改错漏项。共发放问卷410份，回收408份，有效回收率99.5%。
1.4 数据处理与分析采用SPSS 25.0软件，在一般资料、社会隔离、健康素养及认知能力现状处理和分析中，计数资料用频数、百分比(%)表示，计量资料用“均数±标准差”表示；
用t检验、方差分析探讨不同类人群社会隔离与认知能力的差异性；
采用Pearson相关分析二者的相关性，将有统计学意义的指标作为自变量，将认知能力总分作为因变量进行回归分析，探讨社会隔离的影响因素及其对认知能力的影响，P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 调查对象一般情况 408名社区慢性病患者平均年龄为(72.80±5.638)岁，女性稍多于男性；
初中及以下学历，工人居多；
多数有配偶并一起居住；
职工/城镇医保居多；
多数参与者个人月收入在2000～3999元；
患病10年以内较多；
以心血管疾病患病居多；
过半数的慢性病能按时服药，并获得了较全面的社会支持，绝大多数人每天参与社交活动，有八成以上的人参与社区医疗保健服务，详见表1。
表1 社区老年慢性病人群的一般人口学特征及单因素分析
表1续表
表1续表
2.2 社区老年慢性患者社会隔离与认知能力现状本研究中社区老年慢性病患者社会隔离总分为(14.61±5.177)分，检出率为28.1%；
家庭隔离得分(8.00±2.450)分，检出率为13.5%；
朋友隔离得分(6.61±3.769)分，检出率42.4%；
社区老年慢性病患者认知能力总分为(21.78±3.776)分。认知视空间执行能力得分为(2.54±1.309)分；
认知命名得分为(2.65±0.597)分；
认知注意得分为(4.81±1.278)分；
认知语言流畅得分为(2.84±0.411)分；
认知抽象思维得分为(0.68±0.722)分；
认知延迟回忆得分为(1.30±1.390)分；
认知定向力得分为(5.77±0.446)分。多数老年慢性病患者发生认知能力下降，详见表2、3。
表2 社区老年慢性病患者社会隔离情况
表3 社区老年慢性病患者认知能力情况
2.3 社区老年慢性病患者社会隔离与认知能力相关性本研究显示，社会隔离与认知能力(r=0.439，P<0.001)呈现中等程度正相关，其与视空间/执行能力(r=0.337，P<0.001)、命名(r=0.135，P=0.006)、注意力(r=0.283，P<0.001)、语言功能(r=0.230，P<0.001)、抽象思维(r=0.285，P<0.001)、延迟回忆(r=0.408，P<0.001)和定向力(r=0.275，P<0.001)均具有相关性，详见表4。
表4 社区老年慢性病患者社会隔离与认知能力的相关性分析
2.4 社区老年慢性病患者认知能力的多因素分析以认知能力总分为因变量，以单因素分析中有统计学意义的变量和社会隔离总分作为自变量进行线性回归分析，自变量赋值见表5。结果显示，社会隔离总分、文化程度、年龄、脑血管疾病、个人月收入为社区老年慢性病患者认知能力的主要影响因素，详见表6。
表5 自变量名称及赋值情况
表5续表
表6 社区老年慢性病患者认知能力的多因素分析
3.1 社区老年慢性病患者社会隔离和认知能力的现状分析本研究得出社区老年慢性病患者社会隔离总分为(14.61±5.179)分，检出率为28.1%，其检出率高于已有研究[12]。我国土地广阔，各地区各方面的发展情况均不相同。从国内的角度来看，其结果高于全国平均水及所属省份平均水平[13]，社会隔离形势较严峻。本研究中的朋友隔离得分比家庭隔离低，朋友检出率远高于家庭隔离，其原因有很多。其一可能是由于我国落叶归根的传统居家养老模式有关，家庭网络的构建大多较完备，发生居家隔离的检出率较低。其二是由于地区气候寒冷，心脑血管疾病高发，老年人或随子女迁居，或因病逐步向有益于缓解疾病的地区转移，使其联系减少。同时，由于疾病侵袭，老年人不能自主在外活动或者因病故去等原因也会导致其与老年伙伴的沟通交流变少。受己亥年末疫情的影响，更是减少了老年人本就不多见的社交活动。其三，多数老年人主动接受新鲜事物的意愿不强或是在线上交流的学习过程中遇阻，仅有的线上联系活动也只限于家人，因此朋友隔离情况较家庭隔离多。我们要针对社会隔离现状，制定干预方案，减少社会隔离的发生。
本研究显示，社区老年慢性病患者认知能力总分为(21.78±3.776)分，其中认知能力下降的社区老年慢性病患者约八成，相对潘晶雪等[14]的研究较高，其原因可能由于研究对象学历低，且研究所应用的量表版本不同，导致对认知能力水平界定不一造成。近年来，老年人认知障碍的发生逐渐被重视，尤其发生轻度认知障碍的情况较为普遍，总体呈现逐年增高趋势[15]。多种慢性病的发生对认知能力都有一定负面影响，如糖尿病[14]等，因此，延缓社区老年慢性病患者认知能力下降的形势严峻，需求十分迫切。其中，在认知能力各维度中视空间/执行能力以及延迟回忆的得分情况较低，这可能与老年人随着年龄的增长，视听力等功能下降、慢性病引起患者不能很好理解并作答题目以及海马萎缩[16]产生的记忆力下降有关。由此可见，研究者与医务人员应该去关注慢性病患者认知水平，积极治疗原发病，倾听患者诉求，进行认知锻炼，制定护理策略，延缓疾病进展。
3.2 社区老年慢性病患者社会隔离和认知能力的单因素分析本研究证实，社会隔离与年龄、婚姻、文化程度、曾从事职业、医保类型、个人月收入、支持情况、社会参与及社区医疗保健服务有关，与既往研究一致[13]。慢性病患者年龄越大，社会隔离程度越高，尤其是高龄老人。有配偶的慢性病的老年人社会隔离程度低，可能是因为长久以来家和文化的影响，配偶的离开减少了另一伴社交需求，增加社会隔离程度。学历高，退休前曾从事管理岗位及专业技术岗位的、有职工/城镇医疗保险的、有较高收入的、有较全面的社会支持的研究对象的社会隔离程度低。因为他们具备了能够更好生活的物质及精神条件，其人脉更广。能够积极参与社会活动及社区医疗保健服务的人员更是在此基础上调动了自己的主观能动性，主动增加与外界的沟通，减少社会隔离的发生。研究者及临床工作人员应该着眼于这些高危因素，预防和减少社会隔离的发生。
研究显示，年龄、文化程度、曾从事职业、婚姻状况、医保类型、个人月收入、个人经济来源、脑血管疾病、服药情况、支持情况、社交活动间隔时间是影响认知能力因素，与既往研究[14,17-19]基本一致。略有不同的是，无需服药服药者认知功能较好。研究表明[20]，患者应用ACEI类、β受体阻滞剂等对慢性病治疗的药物后，可能发生认知能力的不良改变，因此，未服药患者可能有较好的认知能力。我们应该从这些影响因素入手，改善患者的认知，延缓认知能力的下降。
3.3 社区老年慢性病患者社会隔离与认知能力呈正相关本研究中社会隔离与认知能力呈中等程度正相关(r=0.439)，朋友隔离与认知能力呈中等程度相关(r=0.463)，家庭隔离与之呈弱相关(r=0.215)，社会隔离与认知能力各个维度之间呈现出不同程度的相关性。其原因可能是社会隔离及各维度隔离作为一种压力源对认知产生影响[21]。而延迟回忆、视空间执行能力之间相关性较强，与国内以往研究[5]一致，但其他领域的结果略有不同，可能与研究样本不同地域之间的环境差异有关。故我们平时可更多开展老年益智活动，多沟通交流，改善记忆和视空间执行水平，延缓认知的不良改变。
3.4 社区老年慢性病患者认知能力的影响因素回归分析显示，社会隔离总分、文化程度、年龄、脑血管疾病、个人月收入是认知能力的重要预测因素，与国内多项研究结果一致[5,19]。本研究表明年龄高、患有脑血管疾病的患者认知能力越差。Yassi等[22]研究发现，脑血管疾病与认知能力减退相关，可能与雷帕霉素靶蛋白信号通路失常有联系[23]。社会隔离总分高即社会隔离程度低、文化程度高、个人月收入高的研究对象，其认知能力越好。因为他们往往有更复杂的社会网络联系，能够进行更高级、更广泛的活动并且能够实现其自身的精神需要的满足，从而进行更多的社会活动。因此，医护人员应从减少社会隔离水平的因素着手，来改善社区老年慢性病患者的认知水平，可依据国家政策指引，呼吁建立完备的国家、社区圈子、家庭群以及个人共同参与的预防及治疗体系，依托社区和家庭的平台，给予患者更多的医疗保健服务，提高他们的信息知晓率，提高认知健康的意识，鼓励他们参与到社会活动中来，多举办一些喜闻乐见的活动，积极适应新事物如网络，走出家门，结交老年伙伴，减少独处的时间。同时提供更全面的社会支持系统，减少患者对衰老、疾病等不良刺激对精神心理方面的影响，从而提高其认知能力，改善其生活质量。在未来可以从老年人老年人自我价值的实现入手，在疫情常态化的今天，分析老年群体在社会中的所需所求，针对社会隔离情况，进行适当的干预，践行健康中国行动准则，提高老年人各个方面的生活水平。
本研究提供了社区老年慢性病患者社会隔离与认知能力存在相关性的证据，发现社会隔离与认知能力呈中等程度正相关；
本研究纳入的患者为有慢性病的患者，专门研究了这类人群的社会隔离对认知能力的影响。但本研究样本量较少，多来自社区体检的老年患者，应扩大样本量，开展纵向研究，以验证本研究结果，为社区卫生医疗和保健人员进行健康管理提供新思路。
