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游景扬 郑勇 范江荣 石振 许益文 沈思齐 易成腊
髂腹股沟入路和Kocher-Langenbeck入路是解决髋臼骨折的基础，其手术入路的选择取决于髋臼骨折的类型[1-2]。然而，前方髂腹股沟入路术中解剖复杂、损伤大、出血多，血管、神经损伤的发生率高[3]。近年来，随着对髋臼骨折研究的深入，前方的Stoppa入路和腹直肌旁入路越来越多地应用于髋臼骨折[4-5]，并取得了较好的临床疗效。为此，笔者对2016年1月至2020年6月采用这两种入路所做的髋臼骨折进行回顾性分析，现报道如下。
1.1 一般资料
纳入标准[5]：①抽取患者均为用单一腹直肌旁入路或Stoppa 入路完成手术的髋臼骨折患者；
②受伤至手术时间＜14 d；
③随访时间12 ～18 个月。排除标准：①患者年龄＜18周岁；
②合并有股骨头损伤或是髋关节慢性疾病；
③资料不全，因各种原因退出或失访者。
选取2016 年1 月至2020 年6 月咸宁市中心医院和华中科技大学同济医学院附属同济医院符合要求的腹直肌旁入路和Stoppa入路患者各50例。腹直肌旁入路组：男32例，女18 例；
年龄23 ～72 岁，平均（41.3±10.8）岁；
按Judet-Letournel 分类[6]，前柱骨折6 例，横形骨折7 例，前柱合并后半横形骨折15例，T型骨折2例，双柱骨折20例。Stoppa入路组：男34例，女16例；
年龄19 ～77岁，平均（45.5±10.6）岁；
按Judet-Letournel 分类[6]，前柱骨折3 例，横形骨折13 例，前柱合并后半横形骨折15 例，T 型骨折1例，双柱骨折18例。两组患者在性别、年龄、骨折分型等方面差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 手术方法
患者入院后建立静脉输血、补液通道，床旁快速B 超检查，待生命体征稳定后实施手术。术前常规排除髂外静脉及下肢深静脉血栓形成，患者取仰卧位，患侧肢体消毒，采用全麻或硬膜外麻醉。腹直肌旁入路组：定位脐与髂前上棘连线的外1/3，耻骨联合与髂前上棘连线的内1/3，两点间连线做长8 ～10 cm 切口。逐层切开至腹直肌前鞘外侧缘，纵行切开腹外斜肌、腹内斜肌及腹横肌，注意保护精索或子宫圆韧带。用手指沿腹膜外间隙向髂腰肌及耻骨支分离，此时注意保护并结扎“死亡之冠”。并充分暴露髂外动静脉，直视下暴露耻骨联合至骶髂关节前方及内侧四边体。直视下行骨折复位，重建钢板和螺钉固定。Stoppa 入路组：于耻骨联合上2 cm 做长8 ～12 cm 横形切口，沿腹直肌前鞘上下游离深筋膜，经腹白线到腹膜外间隙。切断患侧部分腹直肌止点，向两侧牵开腹直肌，经耻骨后间隙钝性剥离，注意保护膀胱及腹膜，游离并结扎“死亡之冠”。患侧屈髋屈膝，将髂外动静脉、股神经、髂腰肌向外牵拉，沿着真骨盆缘剥离，暴露耻骨联合至骶髂关节前方及四边体。视骨折移位情况予以复位、重建钢板和螺钉内固定。
1.3 术后处理
术后常规使用抗生素预防感染，术后2 d 开始抗凝治疗。术后24 h指导患者行股四头肌及髋关节功能锻炼，术后1 周视恢复情况嘱患者床旁非负重训练，术后1、3、6、12 个月门诊X 线复查，术后3 个月视骨折愈合情况嘱患者逐步过渡到负重行走。
1.4 观察指标
比较两种入路间髋臼骨折分型、患者体重指数、手术时间、术中出血量、住院时间、术后并发症发生情况及末次随访髋关节功能Harris评分。髋关节功能Harris评分主要根据患者术后1、3、6、12 个月接受X 线的检查及门诊资料获取。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0软件进行统计学处理与分析。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
两组手术入路患者随访12 ～18 个月。50 例腹直肌旁入路手术患者平均随访时间为（14±2.3）个月，50 例Stoppa入路手术患者平均随访时间为（13±1.2）个月。
2.1 两组患者的一般情况比较
腹直肌旁入路组BMI＞24 kg/m2的有32 例（64%），Stoppa入路组BMI＞24 kg/m2的有10例（20%），差异有统计学意义（P＜0.05，见表1）。腹直肌旁入路组患者平均手术时间、术中失血量均少于Stoppa入路组患者，差异有统计学意义（P均＜0.05）。两种入路手术患者住院时间无明显差别。具体数据见表1。
表1 两种入路相关指标评价
2.2 两组患者的术后并发症情况比较
腹直肌旁入路与Stoppa 入路手术患者的主要并发症是伤口感染、皮下血肿、深静脉血栓形成及内固定失败等，腹直肌旁入路术后并发症发生率低于Stoppa 入路（P＜0.05），见表2。
表2 两种入路并发症的发生情况［n（%）］
2.3 两组患者的末次随访Harris评分比较
腹直肌旁入路组末次随访Harris 评分优25 例，良16例，可5 例，差4 例，优良率为82%；
Stoppa 入路组末次随访Harris 评分优20 例，良18 例，可6 例，差6 例，优良率为76%。两组优良率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。
典型病例1：患者，女，26岁，髋臼双柱骨折，术中采用腹直肌旁入路，术后X线显示骨折端复位良好（见图2）。
图2 A、B.术前CT重建显示髋臼双柱骨折；
C.术中沿真骨盆缘放置钢板复位固定移位的髋臼四边体；
D.术中置入后柱拉力螺钉；
E、F.髂骨斜位显示后柱复位良好及拉力螺钉固定稳定；
G.术后3个月X线复查示骨折端复位良好及内固定稳定
典型病例2：患者，男，77 岁，髋臼前柱合并后半横形骨折，采用Stoppa 入路，术后1 个月X 线显示沿真骨盆钢板松动，四边体移位，患者拒绝翻修手术后持续大重量牵引1.5个月（见图2）。
图2 A.术前X线片示髋关节中心性脱位；
B、C.CT重建示移位的髋臼四边体及后半横形骨折；
D.术中示四边体复位，髋臼同心圆位置尚可；
E.术后1个月X线复查内固定物松动，四边体移位，髋臼同心圆结构异常
髂腹股沟入路一直以来是累及髋臼前柱骨折的标准手术入路[7]。近年来，改良Stoppa 入路越来越被外科医生认可，因为该入路可以直视盆腔内结构，尤其是髋臼四边体[8]。然而，腹直肌旁入路的引进[4,9-11]，特别是对累及四边体的髋臼前柱骨折，可以有效到达骨折部位，对重要的神经、血管提供充足的视野，有利于解剖复位骨折端，尤其是对关节面压缩性骨折更有利，极大限度地保护了软组织，减少了副损伤。
腹直肌旁入路和Stoppa入路治疗累及髋臼四边体的前柱骨折，既有区别，又有联系[5]。区别在于皮肤切口不同，解剖暴露的范围也不一样。国内外学者尸体解剖研究腹直肌旁入路显露髋臼面积为（101.0±5.6）cm2，Stoppa入路显露单侧髋臼面积为（61.0±4.2）cm2[12-14]。故当处理单侧髋臼骨折时，腹直肌旁入路能充分显露整个骨盆缘，进入四边体、后柱及髂骨翼，不需要附加外侧切口，显露范围优于Stoppa入路。两种手术入路在进入真骨盆时，操作要点大致相同，均要暴露“死亡之冠”，但Stoppa 入路不需要直接暴露髂外动静脉，而是通过拉钩连同髂腰肌将其牵开，两者均有髂外静脉血栓形成可能。本组病例中，Stoppa 入路组髂外深静脉血栓形成3 例，腹直肌旁入路组只有1 例。Stoppa 入路髂外深静脉血栓形成发生率高，主要是牵拉伤致髂外静脉内膜损伤所致。除此之外，笔者认为Stoppa入路还有可能因牵拉伤致髂外静脉破裂；
在移位严重的患者中，髂外血管紧贴骨折端还可能造成医源性损伤。这也是笔者认为Stoppa入路不适合体脂较大者的原因，肥胖患者增加了对腹壁脂肪、髂腰肌牵拉的力量和手术难度，势必增加了对髂外动静脉的损伤。对于肥胖患者，笔者优先选择腹直肌旁入路，本研究中腹直肌旁入路组中BMI＞24kg/m2有32例（占64%），Stoppa入路组中BMI＞24 kg/m2仅10例（占20%），差异有统计学意义（P＜0.05），这也是笔者多年来完成大宗髋臼骨折手术得出的经验。刘潇等[2]认为改良的Stoppa入路存在一定不足，由于切口较小，需要由腹部中间向患侧牵拉显露，距离较远，显露不充分时往往需要切断腹直肌，造成肌肉损伤，对于严重移位的双柱骨折和肥胖患者操作困难。Keel等[4,9]报道48例髋臼骨折治疗过程中，腹直肌旁入路能提供清晰的骨折视野，减少软组织损伤。Bas‐tian 等报道和改良Stoppa 入路相比[5,8]，腹直肌旁入路能暴露更多的假骨盆部分，后柱不需要另加切口也能予以固定。
腹直肌旁入路能显露从耻骨联合到骶髂关节前部的骨盆缘、四边体及后柱内侧部、髂窝、髂嵴[4,10]。其最大优势是可直视下对髋臼前方和四边体骨折进行复位与固定，方便放置钢板。特别是臼顶关节面骨折块的复位固定有一定的优势。而Stoppa入路也可以对髋臼前方及四边体进行复位固定，主要是通过钢板阻挡来实现复位和固定的。本研究中Stoppa 入路组内固定失败2 例，占4%（见典型病例2），患者拒绝翻修手术后持续大重量牵引1.5个月。而腹直肌旁入路组患者未出现内固定失败。进一步研究发现，这两例患者年龄均大于72岁，诊断为骨质疏松症，对于老年骨质疏松性髋臼骨折，钢板沿真骨盆内缘阻挡四边体的生物力学强度是有限的，有学者推荐使用四边体异形钢板[15]。尤其是对后柱移位明显的患者，常常需增加Kocher-Langenbeck入路复位固定髋臼后柱骨折。在腹直肌旁入路中，可以直视下复位四边体，并置入后柱螺钉对其坚强固定[16]。因此，对于老年骨质疏松性髋臼骨折患者，笔者推荐使用腹直肌旁入路。Dailey和van Ruden等[17-18]提到髋臼骨折早期手术干预能改善骨折复位质量，骨折的复位质量依赖于术中对骨折端有足够的视野。Keel 等[4]报道腹直肌旁入路手术时间需200 min。本研究中腹直肌旁入路组平均手术时间缩短，约为112 min，Stoppa 入路手术时间略长。Stoppa 入路在累及前柱的粉碎性骨折的患者中，相关研究的临床随访优良率为60%～89%[5]。本研究腹直肌旁入路组和Stoppa 入路组的优良率分别为82%、76%。但两种手术入路末次随访Harris 功能评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05），这也与国内学者研究结果一致[19]。
髂腹股沟入路中，手术治疗并发症有伤口感染、腹壁疝、血栓形成、神经血管损伤、血肿形成和内固定失败等，约占10%[20-22]。本研究中，腹直肌旁入路组的并发症发生率为6%，Stoppa入路组为20%。腹壁疝形成是手术医师普遍关心的，笔者认为，妥善处理腹直肌止点和在腹股沟浅环口内侧向上、外切开腹外斜肌可有效预防腹壁疝形成。腹直肌旁入路的缺陷是有腹膜损伤的潜在风险，如果术中有腹膜损伤，腹膜也很容易缝合关闭，腹腔内结构损伤在文献中并未报道，在本研究中也未出现过。对于老年患者，相对于Stoppa 入路，笔者更推荐使用腹直肌旁入路，可有效预防腹壁疝形成和内固定物失败的可能。
本研究比较两种手术入路处理累及髋臼前柱为主的髋臼骨折的临床疗效，两种手术入路均适用于前柱骨折为主伴四边体移位的髋臼骨折。在骨折的复位和四边体及髋臼后柱的固定，腹直肌旁入路更有优势，而且该手术入路具有手术时间短、手术创伤小，在累及髋臼前柱为主的髋臼骨折中值得推广应用。
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