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赵彬凯，毛立亚，刘 旭，陈 薇，王 娜
(1.甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000；
2.甘肃中医药大学附属医院，甘肃 兰州 730000)
中风是临床上具有高发病率、高致死率、高致残率及高复发率的脑血管疾病，据数据调查显示，中风后存活的致残率72.5%～75.0%[1]。肩关节半脱位(glenohumeral subluxation，GHS)作为中风后的主要临床并发症之一，发生率更是高达84%[2]。GHS的发病主要集中在中风后1～3个月内，常处在BronnstromⅠ～Ⅱ期上肢弛缓性瘫痪阶段[3]。我国每年新发中风病例远高于全球平均水平，而且随着我国逐渐进入老龄化社会，可以推测中风的发病率会逐年递增，届时将会给社会、家庭带来极大的负担。
肩关节主要是由肩胛骨的关节盂与肱骨头构成的盂肱关节，在冈上肌、冈下肌、三角肌等周围肌肉的包绕下形成的一个“锁住机制”[4]。发病后，由于肩关节自身重力的影响、姿势及肌力的异常、肌肉之间协调失衡及护理不当等情况，引发肩关节的稳定机制被打破，周围肌肉的固定作用减弱或消失，造成2/3的肱骨头处于关节囊之外，使肱骨头向下脱离出关节盂，从而发生肩关节半脱位[5]。
GHS又称盂肱关节半脱位，临床主要表现为患侧肩胛带下降，肩胛骨下角倾向于脊柱侧且位置低于健侧，呈翼状肩。在坐位或站立位时，肩峰与肱骨之间可触及凹陷；
在仰卧位时，可看到患肩较健侧相对塌陷[6]，并且伴有肌肉萎缩，以冈上肌、冈下肌和三角肌最明显。该病可引起肩痛、肩手综合征、继发腋神经损害等并发症，若治疗不及时，则可能导致永久性半脱位[7]。
3.1 诊断标准
按照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》[8]中关于脑卒中的诊断标准，经CT或MRI确诊，并结合《中国康复医学诊疗规范》[9]。①坐位或站位查体时，肩峰与肱骨之间可触及凹陷；
②X线片上患侧肩峰至肱骨头的间距>14 mm，或患侧较健侧的间隙>10 mm；
③患侧肩胛带下降，肩胛骨下角倾向于脊柱侧且位置低于健侧，呈翼状肌。中医诊断可参照《中风病诊断疗效评定标准》[10]。
3.2 评价标准
两组GHS患者治疗前后分别进行评定。①采用Fugl-Meyer上肢运动功能活动评定量表(FMA-UE)评价上肢运动功能；
②采用改良Barthel指数(MBI)评价日常生活活动能力(ADL)[11]；
③采用肩部超声、X线、裸肩触诊法评估患侧肩峰-肱骨大结节间距(AGT)[7]；
④采用疼痛数字分级法(NRS)、视觉模拟评分法(VAS)评价患肩疼痛程度。
4.1 针刺疗法
目前，针刺疗法易被患者接受，具有调节气血、兴奋身体机能、活血通络止痛、松解筋脉等作用。有研究[12]表明，针刺通过刺激可激发内源性阿片类物质，从而引起不同种类的神经肽释放，以达到缓解肩痛的目的，进而为GHS的康复提供了条件；
且可促进神经感觉的恢复及调整静息肌纤维的长度，以修正肌群之间的协调度。但单纯针刺疗法治疗GHS相对少见，一般是联合其他疗法结合使用，且疗效显著，是临床上治疗GHS的重要手段。盛国滨等[13]选用电针齐刺经筋结点配合康复训练，较好地恢复了肩关节的稳定机制。郑淑云[14]针刺七星穴结合透穴组，通过局部取穴配合远端取穴，具有疏经通络、活血化瘀的作用，有效改善了肩痛、肩关节前屈、外展活动度等。目前，针刺选用最多的当以三角肌、冈上肌、冈下肌及肩胛骨内侧为取穴范围。陈锡栋[12]选取肩三针、天宗、曲垣、秉风、巨骨、臂臑和肩胛骨内侧背俞穴等穴位配合双侧上肢等速肌力训练治疗GHS，治疗后，对肩关节周围肌群的积分肌电值进行检测，提示针刺可通过调和阴阳，改善局部血液循环，纠正肌张力的异常，促进肌肉之间相互协调，同时防止肩关节发生继发性损伤，大大缩短了GHS的康复时间。王诗忠等[15]针刺夹脊穴、肩髃、肩贞、臂臑等穴位配合推拿治疗该病，有效缓解了肩痛、改善肩部活动度，增强了冈上肌、冈下肌、三角肌的肌力。由此可见，针刺纠正异常的肌张力及恢复肩关节力学平衡的作用疗效确切。
4.2 中药疗法
GHS的中药疗法以熏洗、熏蒸法较为常用，主要是通过温热以舒张腠理，使药效直接作用于患处，刺激皮肤、肌肉等软组织内的神经感受器，兴奋机体反馈机制，促进血液循环。刘明等[16]采用刘茂林教授经验方“参芪桃红半夏汤”以发挥健脾和胃、燥湿祛痰、活血化瘀、醒神开窍之效，发现在改善神经功能、肢体功能和日常生活能力方面效果甚佳。黄开学等[11]通过中药熏蒸配合运动疗法治疗GHS，利用温热效应，透过皮肤表层，直接刺激皮下软组织，促进血液及淋巴液的回流，有效纠正肌张力，改善肌群间平衡协调关系。
4.3 埋线疗法
穴位埋线疗法是通过针具和药线在穴位内产生刺激经络、调和气血以达到治疗疾病的目的，此法因具有持久、柔和的刺激作用，故适用于慢性疾病的疑难病。方丽娜等[17]选用手三阳经，采取穴位埋线法治疗GHS，使生物理化刺激作用于盂肱关节周围，促进局部的血液循环、肌肉兴奋，以加快肩关节功能的恢复。
4.4 推拿疗法
推拿手法机械刺激施术部位可以起到加速体内炎症递质的吸收和降解，具有抗炎、消肿、止痛的效果。肖洪波等[18]在神经促进技术的基础上采用推拿手法，治疗4周后，肩峰至肱骨头间距、Fugl-Mayer上肢功能评定(U-FMA)的评定均较治疗前有显著改善。推拿手法中的一指禅推法，讲究“以指代针”，类似于针刺的提插捻转，此法操作灵活，力度集中，值得在临床上广泛运用[19]。
5.1 辅助器具支持疗法
5.1.1 良肢位摆放
良肢位是借用棉枕或棉垫置于肢体的适当位置，使患肩保持正常解剖位置，从而有效预防和纠正GHS。有研究[20]表明，早期对GHS患者进行良肢位的摆放，可以在一定程度上促进神经功能的重组，调整肌群张力，并能预防诸多并发症，如肌肉挛缩、肩手综合征及肩痛等。因此，应积极向患者及其家属进行健康宣教，值得临床推广。
5.1.2 肩吊带
肩吊带的形式多种多样，临床上较为常用的是绳带和肩托，其治疗是基于吊带对上肢的承托作用，以减轻上肢对肩关节的下拉力。目前，多数研究者认为肩吊带只适合半脱位的早期。董燕等[21]通过屈肘位肩吊带的使用研究，发现佩戴肩托和绳带均可即刻改善GHS的症状，但长期效果不理想，而且在屈肘位时引起的肩关节过度内旋会增加活动时的疼痛。有研究[22]通过对伸肘位和屈肘位使用肩吊带的长期效果观察，发现伸肘位使用肩吊带的效果更优于屈肘位使用肩吊带。另一方面，佩戴肩吊带会使患者的上肢产生依赖感，而不注重运动训练，容易引起上肢屈肌痉挛，不利于半脱位的恢复。因此，临床上在使用肩吊带的类型和介入时间上应明确半脱位的具体情况。
5.1.3 其他疗法
除上述辅助疗法之外，还有上肢康复机器人及多功能轮椅支撑面板等，均具有功能多样、导向性强的优势，可以灵活调整训练计划，对肌肉进行多角度控制训练，从而达到改善肩关节半脱位、缓解上肢痉挛、避免因过度牵拉引起的肩痛等目的[23]。多功能轮椅还具有支撑躯干平衡，降低由躯干倾斜而加重半脱位的因素[24]。
5.2 物理疗法
5.2.1 电刺激疗法
脑卒中早期，电刺激既可预防GHS的发生，也能促进上肢功能的恢复，同时在后期使用电刺激能有效缓解肩痛。目前，临床上治疗GHS常用的电疗法有功能性电刺激、经皮神经电刺激、周围神经电刺激等。郑修元等[25]通过对照研究，统计学分析得出经皮神经电刺激具有降低肌张力的机制，从而加重GHS肩关节半脱位的垂直距离，但对肩痛有明显的镇痛效果，而功能性电刺激治疗通过调节协同肌与拮抗肌的功能活动，以促进肩关节半脱位的恢复，且效果显著。陈煜亮等[26]分别采用低频电流刺激肌肉组织，同时嘱咐患者做耸肩、上提等动作，治疗后，GHS患者的肩关节活动度及上肢运动功能均有明显的好转。张业贵等[27]通过对中频电刺激治疗GHS的疗效观察发现，中频电刺激不仅可以促进肌张力的恢复，还可通过本体反射机制促进神经功能的恢复和重塑。饶来生等[28]以周围神经为刺激点，分别选取肩胛上神经和腋神经的第一、二刺激点，结果发现，该疗法可以在很大程度上促进肩关节锁住机制的恢复。可见，电刺激疗法的运用对治疗肩关节半脱位的临床疗效显著。
5.2.2 磁刺激疗法
磁刺激疗法是利用特定强度的脉冲磁场诱导相关组织内部产生感应电场，从而刺激神经或肌肉达到康复治疗的目的。重复性外周磁刺激(repetitive peripheral magnetic stimulation，rPMS)和功能性磁刺激(functional magnetic stimulation，FMS)正是将磁刺激的线圈包绕在所需要刺激的神经、肌肉周围[29]。据相关研究发现，rPMS可以提高靶肌肉的运动诱发电位，并且停止刺激后，兴奋状态可维持一段时间[30]。Yang C等[31]对肩关节半脱位患者的患侧冈上肌和三角肌分别采用电刺激、rPMS进行对照研究，经rPMS治疗后，双侧肩关节差别明显减小，患侧脱位程度、肩痛及功能障碍的改善程度较对照组更为显著。陈萍[32]采用FMS治疗后发现，肩锁关节下外侧缘至肱骨头重点的垂直距离、肌骨超声测量患者双侧肩关节AGT、冈上肌厚度、三角肌厚度等指标均有显著改善。
5.3 肌内效贴
肌内效贴治疗GHS是基于对稳定性较差的肩关节具有协调肌肉收缩，调控肌群张力的作用，使其既能保护和稳定肩关节周围软组织，也能使关节活动不受限制[33]。姜大勇等[34]通过观察肌内效贴对中风后GHS的疗效发现，肌内效贴不仅能促进GHS的恢复，改善上肢的运动功能，而且可降低肩半脱位和肩痛的发生率。
5.4 运动疗法
运动疗法作为众多康复治疗中的核心手段，其治疗目的在于解决肢体的运动功能性障碍，通过主、被动靶向训练的方式刺激本体感受器，引发神经兴奋，促进肌肉之间相互协调，进而有效改善局部功能活动。因卒中后肩胛骨周围肌肉瘫痪、张力失衡，导致肩胛骨异常模式，使肩胛骨下旋、内收或后缩。因此，肩胛骨的矫正治疗是中风后GHS康复治疗的重点[35]。张明等[36]通过观察肩胛骨控制训练在改善肩关节活动障碍中的疗效，认为主被动控制训练使肩胛骨处于前伸、上举、旋转位，能显著提高ADL能力及增加关节活动范围，为后续治疗奠定基础。
5.5 作业疗法
作业疗法的优势在于其具有目的性和选择性的训练康复，提高患者参与训练的积极性，并有可能改善病后的消极情绪。吴保平等[37]采用循证医学的方法对诸多数据库中作业疗法对上肢功能的临床疗效进行评价，分析得出作业疗法可促进受损神经重塑及改善上肢功能的实用性。
5.6 振动疗法
有学者[38]对振动刺激训练作用于竞技运动员的研究，认为局部振动可以促使肩关节及周围组织产生持续的感觉输入，刺激本体感受器，促进神经肌肉再控制和运动功能的恢复，以提高肌力、减轻疼痛、提升肌群协调性。
5.7 支持疗法
支持疗法又称支持性心理疗法，是运用心理学对患者进行心理疏导的一种治疗方法，有利于帮助患者建立康复信心。有研究证明，心理疗法可以促进患者病后的心理康复，缩短康复治疗进程，加快患者回归社会，提高其生活质量[39]。
5.8 药物疗法
药物治疗主要针对GHS引起的疼痛，一般选用解痉镇痛类、非甾体抗炎药或皮之类固醇等药物。目前主要有口服、关节注射及封闭治疗3种给药方式，临床上应根据患者疼痛的程度酌情选择给药方式[40]。可见，药物治疗适合在康复过程中因疼痛而中断训练使用。
中医学中并没有GHS的准确病名描述，《黄帝内经》中有“淫气肌绝，痹聚在脾，称为脾痹”的描述，“肌绝”指肌肉消瘦、消损，与该病临床表现较为相似，根据相关临床症状，GHS当归属“痹证”“痿证”范畴。中医学认为，气血亏虚、风痰阻络为该病的主要病机，气虚则血运无力，经脉痹阻，气血瘀滞，筋脉肌肉失之濡养，久而痿痹。中医学素有“不通则痛，不荣则痛”之说，故古今大多医家也主要以补益气血、通经活络作为基本论治思路。中医学藏象理论素来认为肝主四肢筋脉、肝脾联系密切，近来也有医家立足于肝，从肝脾综合论治，临床上取得较好疗效。
中医康复疗法以调节机体阴阳盛衰、脏腑功能失常、气血津液输布为目的，安全性高，无毒副作用，且有集中作用于局部病灶的优势，患者容易接受，并能随着病情的转归随时做出调整，更好地体现出中医辨证论治的原则。在中医外治方面，针刺占有独特优势，但因长期针刺会使局部肌肉张力增高，对张力增高达到何种程度停止针刺尚无定论；
且对针刺深度、方向没有统一认识。目前，西医康复措施种类繁多，诸多研究表明，脑卒中后偏瘫的患者及早进行康复治疗，能有效预防GHS的发生，且能在半脱位发生后显著提高治愈率。因此，脑卒中后早期一级康复治疗至关重要，应积极向患者及其家属进行健康宣教。
GHS为脑卒中后常见的并发症，目前临床治疗以中西医结合康复治疗为主，组合治疗众多，但有效率参差不齐，可能与选用的康复方案和患者的具体情况存在不匹配性，或诊断及评价标准不一等因素有关。虽然单一康复疗效确切，但作用有限，临床上往往需要复合性康复方案配套应用，针对不同阶段的不同功能障碍，在选取的最佳治疗组合上尚缺乏统一规范。
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