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黄建平 袁宇霆
（江西省宜春市第二人民医院，江西 宜春 336000）
乳腺肿瘤整形外科主要有乳房重建以及保乳整形两大方向。传统保乳术多用在肿瘤病灶长径≤3 cm且乳房切除体积≤20%以下的乳腺癌患者[1]，若患者肿瘤长径＞3 cm 或需切除体积＞20%时，易导致乳房外观变形，无法保持良好的乳房形态，进而对患者生活质量产生影响，可以植入假体改善乳房形态。硅凝胶假体是目前临床常用的乳房整形材料，但存在感染、假体移位和破裂等并发症的风险。3D 打印技术出现后，因其具有精度高、适用性广、便于个性化制作医学模型等多种优势，被广泛应用于骨性硬组织、心脏组织和仿生耳等生物医学领域中[2]，在乳房重建中的应用也越来越被重视。本研究中观察了柔性透明材料3D 打印在Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者保乳术中的整形效果，报告如下。
1.1病例纳入与排除标准 纳入标准：①影像学检查结果符合早期乳腺癌诊断标准[3]，并经术前病理检查证实；
②符合保乳手术指证[2-4]；
③临床分期符合TNM 分期中Ⅰ、Ⅱ期标准；
④年龄18 ～＜60 周岁；
⑤完成术后随访者。排除标准：①合并其他恶性肿瘤或内科慢性疾病或免疫系统疾病者；
②既往有乳腺、乳房手术史等胸部手术史和胸部皮肤创面者；
③晚期乳腺癌患者或已出现远处转移的乳腺癌患者；
④合并精神类疾病；
⑤临床资料缺失，无法完成后续随访者。
1.2病例 采用回顾性研究方法，选取2019 年1月—2020 年1 月江西省宜春市第二人民医院乳腺肿瘤整形外科收治的Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者42 例作为研究对象，将采用柔性透明材料3D 打印乳腺肿瘤整形保乳手术的21 例患者作为观察组，同期行常规保乳手术治疗的21 例患者作为对照组。患者均为女性。观察组患者年龄20～48 岁，对照组患者年龄19～47 岁。本研究经医院伦理委员会审核批准。
1.3治疗方法
1.3.1对照组 采用常规保乳手术治疗。患者全身麻醉,取以乳头为中心的梭形切口，切口范围覆盖肿瘤周边3 cm，逐层分离皮下组织，暴露肿瘤腺体，术中选择3 点、6 点、9 点和12 点及其基底切缘组织进行冰冻病理检查，确认切缘阴性后放置钛夹标记，对乳房较大或切除组织较少者采取局部腺体瓣转移修补法；
乳房较小或切除组织较多者采用自体横形腹直肌肌皮瓣移植修补法。依据前哨淋巴结活检结果对存在淋巴结转移的患者行腋窝淋巴结清扫术，沿腋窝皮纹切开组织，对腋窝周围淋巴结及静脉组织进行清扫，电刀分离并牵开胸大、小肌，暴露腋静脉，清除腋部Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ组淋巴结及其周围少量结缔组织和脂肪组织，保留胸前神经、胸背神经、胸背动静脉、肋间臂神经和肩胛下动静脉。手术完成后用无菌生理盐水进行冲洗，乳腺和腋窝伤口处放置引流管，加压包扎，给予抗感染处理。
1.3.2观察组 采用柔性透明材料3D 打印行保乳整形手术。①对乳腺肿瘤组织进行增强CT 扫描（SOMATOM Definition Edge 同源双光谱CT 机，德国西门子公司）和磁共振成像（MRI）检查（Skyra型3.0T 超导MRI 仪,双侧4 通道乳腺专用线圈）。增强CT 扫描参数：球管电压120 kV，智能管电流40～400 mA；
对比剂为碘海醇（300 mg/mL），用量1.5 mL/kg；
扫描厚度1.0 mm；
光盘刻录全部DICOM 格式图片数据，备建模用。MRI 扫描时患者保持俯卧位，双乳自然下垂，双臂舒适地放在头部两侧，行常规MRI 平扫和T2WI 序列扫描；
常规MRI扫描参数：TR 495 ms，TE 10 ms，视野（FOV）340 mm×340 mm，层厚5 mm，间隔0.5 mm，扫 描 时 间3 min；
T2WI 参 数：TR 4740 ms，TE 120 ms，FOV 340 mm×340 mm，扫描时间3 min 48 s；
将MRI 所有原始DICOM 格式图片输出，刻录至光盘，备建模用。②三维软件重建组织模型：将上述增强CT 和MRI 检查获得的结果上传至MIMICS 21.0 软件和3Dslicer 软件中，重建患侧乳房、血管及毗邻组织3D 模型，进行形态学参数测量，依据所获得数据进行3D 打印术前设计，并在软件中模拟操作流程，输出立体光刻（stereo lithography，STL）格式模型组文件，交付3D 打印公司，执行柔性透明树脂材料3D 光固化打印。③手术过程：患者取仰卧位，全麻后以对照组相同的方案进行肿瘤切除手术，注射亚甲基蓝以进行病灶边缘精确定位，植入柔性透明树脂3D打印模型后缝合包扎，其余操作均于对照组一致。
1.4观察指标 ①手术情况：观察并记录两组患者手术时间、出血量、乳房引流管拔管时间、腋窝引流管拔管时间、愈合时间和治疗费用等。②并发症发生情况：观察切口感染、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿以及乳头乳晕感觉减退等并发症的发生情况。③生活质量评分、抑郁评分：术后3 个月采用乳腺癌患者报告结局量表（BREAST-Q）[5]和抑郁自评量表（Self-rating depression scale，SDS）[6]评价患者生活质量和抑郁程度，其中BREAST-Q量表总分为600 分，包含社会心理健康、身体健康、性健康、乳房满意度、结局满意度、服务满意度等6 个方面，每项100 分，得分越高，代表患者健康程度和满意程度越好。SDS 量表总分为80 分，得分高于50 分代表患者有抑郁情况，得分越高表明患者抑郁程度越重。④预后情况：对患者进行2 年随访，记录术后1 年、2 年的生存及乳腺癌复发情况，计算生存率和复发率。⑤美容效果：采用5 级评分法[7]对患者乳头乳晕复合体、移位、皮肤颜色、瘢痕、质地、弹性和对称性等美容修复效果进行评价，总分为30 分，＞24 分判定为美容效果优秀；
21～24 分判定为美容效果良好；
16～20 分判定为美容效果一般；
≤15 分判定为美容效果差，计算总优良率。⑥美容效果满意程度：参考文献[8]设计美容效果满意度调查问卷，记录患者对美容效果满意情况，分为非常满意、满意、一般和不满意4 级。
1.5统计学分析 采用SPSS22.0 软件进行统计学分析，计量资料以表示，行t检验；
计数资料以例数和百分率表示，采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。
2.1一般情况 两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。
表1 两组患者一般资料比较（n=21）
2.2手术情况比较 观察组患者手术时间、出血量均少于对照组（P＜0.001），治疗费用高于对照组（P＜0.001），两组乳房引流管、腋窝引流管拔管时间和愈合时间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。
表2 两组患者手术情况比较
表2 两组患者手术情况比较
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2.3并发症 观察组并发症总发生率（9.52%）较对照组（38.09%）明显降低（P＜0.05），见表3。
表3 两组患者并发症发生情况比较[n=21，例（%）]
2.4BREAST-Q 和SDS 评分的比较 观察组患者BREAST-Q 量表评分中各项得分和SDS 评分均显著优于对照组（P＜0.001），见表4。
表4 两组患者BREAST-Q 量表评分和SDS 评分的比较
表4 两组患者BREAST-Q 量表评分和SDS 评分的比较
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2.5预后的比较 观察组患者术后1 年和2 年生存率均高于对照组，复发率均低于对照组（P＜0.05），见表5。
表5 两组患者预后情况比较[n=21，例（%）]
2.6美容效果比较 观察组患者美容效果优良率（95.24%，20 例）较对照组（71.43%，15 例）高，差异有统计学意义（χ2=4.286，P＜0.05），见表6。
表6 两组患者美容效果比较[n=21，例（%）]
2.7对美容效果满意程度比较 观察组患者总满意度（95.24%，20 例）显著高于对照组（71.43%，15 例），差异有统计学意义（χ2=4.286，P＜0.05），见表7。
表7 两组患者对美容效果满意程度的比较[n=21，例（%）]
随着影像学技术的发展和人们重视程度的增加，越来越多的乳腺癌患者在早期被发现，因此拥有更高的治愈概率和更多的保乳机会[9]。保乳手术的临床需求不仅在于生存获益，还兼顾术后乳房美观性[10]。为此，结合了传统肿瘤切除手术和乳房整形技术的乳腺肿瘤整形保乳术应运而生，旨在最大限度地保留乳腺切除患者乳房美观性、完整性和对称性，相较于传统外科手术更加人性化，美学效果更佳。
本次研究结果显示，采用柔性透明材料3D 打印乳腺肿瘤整形保乳手术的观察组患者与仅采用常规保乳术的对照组患者比较，手术时间更短，出血量更少，安全性更高，患者BREAST-Q 各项得分更高，SDS 评分更低，预后更好，美容效果优良率更佳，且患者对美容效果满意程度更高（P＜0.05）；
提示柔性透明材料3D 打印乳腺肿瘤整形保乳手术具有创伤小、精确性高、美观性强等多重优势。
数字模型是3D 打印技术的基础，以分层、逐层、多次叠加等方式制作出任意形状的三维实体，具有快速、便捷、个性化和定制性的优点[11]。在乳腺癌手术中可通过3D 打印技术对乳房、乳腺进行重建，将患者病灶情况以客观数据展现，制作手术规划模型，以便医生能够更好地掌握肿瘤切除及术后乳房修复操作。环氧化合物、环氧丙烯酸树脂、环氧化合物—环氧丙烯酸树脂混杂型光敏树脂材料是目前常用的3D 打印材料，具有成本低、原材料易于获取等优点[12]。用于3D 打印的柔性透明材料是在传统材料基础上进行升级改造的新型材料，相较于常规光敏树脂材料虽然价格稍贵，但可模拟人体柔软结构。三维软件重建组织图像为双色显示，红色部分显示肿瘤和血管，透明部分表示乳腺，不仅可以清晰地观察乳腺、肿瘤空间，还有利于肿瘤内部完整血管的观察。其优势主要体现为：①较影像学观察更具三维直观性优势，医护人员在与患者沟通时可帮助患者更好地理解手术过程，消除患者精神压力，增强信心，最终使其更好地配合手术的实施，有利于患者预后[13]。②三维重建可以通过不同颜色对解剖结构进行显示，有利于区分肿瘤毗邻血管[14]，辅助术前规划，指导术中精确定位、切除和重建范围，提高复杂手术的安全性[15]。③医生可以结合模型反复论证后实施精准化、个性化乳腺肿瘤整形外科手术，减轻疼痛，缩短手术所需时间，降低术中出血量，提高乳腺整形的精准性，减少手术刺激[16]，避免因手术创面过大引起切口感染、皮瓣坏死、上肢淋巴水肿以及乳头乳晕感觉减退等并发症[17]。④柔性透明树脂材料3D 打印乳腺肿瘤整形保乳术适配每一位患者，患者植入依据自身情况定制的个性化3D 打印模型，可提高乳房美观度，增强美容效果，避免因乳房美观度下降导致的康复压力和心理负担[18]，明显提高患者的满意度。
综上所述，柔性透明材料3D 打印技术在乳腺肿瘤整形保乳手术中应用效果较为理想，值得临床广泛运用。
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