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王 玥 孟金平 刘燕燕
（河南省肿瘤医院头颈甲状腺二病区，河南 郑州 450000）
颈过伸体位可在行甲状腺手术时暴露最佳术野。常规颈过伸体位未能顾及患者颈部长度的个体差异，部分患者术中颈动脉受到压迫，导致血流受阻、眼压升高，术后发生球结膜水肿等并发症的风险也较高[1-2]。采用个性化颈过伸体位可缓解颈部肌肉的紧张程度，减轻静脉回流受阻，从而减少术后眼压升高等并发症的发生风险。本研究观察了个性化颈过伸体位对甲状腺手术患者眼压变化及颈动脉血流水平的影响，报告如下。
1.1病例纳入与排除标准 纳入标准：①符合甲状腺癌诊断标准[3]并行甲状腺切除术；
②依从性良好；
③术前配合接受体位训练；
④无眼部原发性疾病（如结膜炎、干眼病等）及继发性疾病（如继发性青光眼）；
⑤患者、家属知情同意并签署知情同意书。排除标准：①合并颈椎病；
②合并甲状腺功能亢进或甲状腺功能减退；
③合并心脏病；
④其他肿瘤疾病转移至甲状腺导致的继发性甲状腺癌；
⑤有颈部手术史。
1.2病例 本研究经我院医学伦理委员会审查批准。选取河南省肿瘤医院2018 年9 月—2020 年9 月收治且符合病例纳入和排除标准的103 例甲状腺癌患者，按随机数字表法分为常规体位组（51 例）和个性化体位组（52 例）。常规体位组中男10 例，女41 例；
年龄34 ～52 岁，平均（45.10±3.43）岁；
乳头状甲状腺癌25 例，滤泡状甲状腺癌26 例；
单侧病变30 例，双侧病变21 例；
甲状腺切除范围：全切16例，次全切35 例。个性化体位组中男7 例，女45 例；
年龄34 ～53 岁，平均（46.42±4.52）岁；
甲状腺疾病：乳头状腺癌28 例，滤泡性腺癌24 例；
单侧病变34 例，双侧病变18 例；
甲状腺切除范围：全切20 例，次全切32 例。上述一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。量资料采用表示，组间比较采用t检验。计数资料采用例数和百分率(%)表示，采用χ2检验。P＜0.05 表示差异
1.3方法 两组患者均行全身麻醉。常规体位组采取常规手术体位，患者颈部两侧以35 cm×43 cm×8 cm 长方形海绵背垫和22 cm×15 cm 的小沙袋固定颈部，颈部尽量往后伸。个性化体位组采用个性化颈过伸体位：①术前7 d 开始选择可充气楔形肩背垫（40 cm×50 cm×10 cm）、颈垫（9 cm×20 cm×14 cm）和可调节U 型头垫头圈进行颈过伸体位训练，每日1 次，于餐后2 h 进行。患者仰卧在模拟手术台上，将各体位垫放在相应位置，护士根据患者的高矮胖瘦等情况调节患者身体位置，保证其头部自然下垂、后仰30°～45°，颈部保持过伸位，彻底暴露颈前部。调节气囊至最适充气压力，记录过伸体位与平卧位的充气压力，引导患者反馈气囊调节时的感受，每次训练至患者无法耐受，遵守“循序渐进”原则，逐渐延长至手术所需时间。双侧甲状腺部分切除、全切患者训练1.5 ～2.5 h；
单侧甲状腺部分切除、全切患者训练1.0 ～1.5 h。②术中待完成消毒、铺无菌巾后，缓慢给气垫充气至甲状腺全切手术需暴露的最佳视野，固定头部，开始手术。两组均由同一主刀医师完成手术，术后避免颈部活动，遵医嘱给予药物镇痛等干预。
1.4观察指标与评价方法 ①眼压：在术前、术毕即刻、术后30 min，应用笔式眼压计测定患者的眼压，左右眼各测量两次，取平均值。②颈动脉血流动力学：在术前、体位摆放后30 min 时应用S2000 型彩色多普勒超声检测仪检查患者的颈部血流动力学，记录左侧椎动脉（左椎）平均流速、左椎血流量、左椎收缩期峰值流速、右侧椎动脉（右椎）总血流量及右椎收缩期峰值流速。③眼部并发症：记录术后住院期间发生球结膜水肿、结膜充血的情况。
1.5统计学方法 通过SPSS20.0 统计软件分析数据，计具有统计学意义。
2.1眼压变化 常规体位组、个性化体位组患者术前的眼压无显著差异（P＞0.05）；
术毕即刻均较术前升高，术后30 min 又下降。术毕即刻及术后30 min，个性化体位组患者的眼压均低于常规体位组（P＜0.001）。见表1。
表1 两组患者甲状腺手术前后眼压变化的比较
表1 两组患者甲状腺手术前后眼压变化的比较
注：与本组术前比较：*P ＜0.05；
与本组术毕即刻比较：#P ＜0.05。
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2.2颈动脉血流动力学的变化 两组术前颈动脉血流动力学指标差异均无统计学意义（P＞0.05）；
体位摆放后30 min，两组患者各指标均明显下降，但个性化体位组患者的左椎平均流速及血流量、左右椎收缩期峰值流速、右颈总血流量均大于常规体位组（P＜0.05）。见表2。
表2 两组患者颈动脉血流动力学的比较
表2 两组患者颈动脉血流动力学的比较
注：与本组术前比较：*P ＜0.05。
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2.3术后眼部并发症情况的比较 个性化体位组的术后眼部并发症发生率（5.77%，其中球结膜水肿2 例，结膜充血1 例）低于常规体位组（19.61%，其中球结膜水肿8 例，结膜充血2 例；
P＜0.05）。
甲状腺手术中颈过伸体位时，头部后仰易导致血管变形，影响颈动脉、椎动脉的血流速度；
同时，肩颈部肌肉过度拉伸，颈部肌肉与韧带过分紧张，也影响颈部的血液正常回流，使颈动脉压升高，继而致颅内压上升，阻碍眼静脉血液回流，进而导致眼部静脉系统压力上升，房水回流受阻，使得眼压大幅上升。另外，颈过伸体位时眼部位置偏低，重力也会影响眼部血流动力学，使眼部血管内静脉压升高，继而出现结膜充血、水肿等并发症[4-5]。
个性化颈过伸体位的优势如下：①根据患者的颈部长短、体形情况个性化设置充气式楔形肩背垫、颈垫与U 型头垫头圈的压力，缓慢充气后使得患者头颈部逐渐适应过伸体位，减少颈部过度牵拉情况，避免头颈部静脉血回流受阻。②可通过调节充气垫的充气压力，在充分暴露术野的情况下保证患者在过伸体位时颈肩背部的正常生理弯曲，避免颈部过度牵拉和后仰导致的头部静脉回流受阻，减轻颈部血管机械受压，减轻对颈动脉、椎动脉的血流动力学影响[6]；
充气垫的柔软性和弹性还可缓解背部神经和血管所受压力。③术前连续7 d 的体位训练可锻炼颈椎周围肌群，拉伸颈部正面肌肉和韧带，有助于缓解头颈部过度牵拉造成的颈部周围肌肉与韧带紧张程度，减轻因肩颈部肌肉紧张导致的动脉压力增高程度，进而改善眼部压力和椎动脉血流动力学[7]，并提高患者对颈过伸体位的耐受，改善颈动脉血流动力学，保证头部血液静脉回流，保持房水循环通畅，眼静脉的血液能回流至海绵窦，减轻眼压的升高程度，降低因眼部压力增高导致的球结膜水肿或充血等并发症的发生概率。
因甲状腺全切或次全切术的手术时间在2 ～3 h 左右，患者需在手术时间内完全保持颈过伸体位，因此易出现结膜水肿、充血。本研究发现，术后即刻及术后30 min，两组患者的眼压均经历先升高后下降，但个性化体位组患者的眼压均低于常规体位组（P＜0.05）；
体位摆放后30 min，两组患者的左椎平均流速及血流量，左、右椎收缩期峰值流速，右椎总血流量均较术前明显下降，但个性化体位组均高于常规体位组（P＜0.05）；
术后眼部并发症发生率个性化体位组低于常规体位组（P＜0.05）。提示个性化颈过伸体位可减少甲状腺全切术患者术中的颈动脉血流动力学变化，缓解眼压升高，减少眼部并发症。
