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陈晓龙,谈世刚,甘国胜
(中国人民解放军中部战区总医院麻醉科,武汉 430070)
腹腔镜是目前泌尿外科后腹膜手术中的最主要的方法，其优势在于缩短了手术时间，减少了患者痛苦，还促进了患者快速康复等。但是为了手术操作的需要，在腹腔镜后腹膜手术中常使用侧卧折刀位和高二氧化碳(CO2)气腹压，结果导致腹内压力增加、CO2大量吸收和头部静脉回流受阻，脑脊液的静水压升高，中心静脉压增加，全身血管阻力增加，进一步引起脑氧饱和度降低、脑水肿、颅内压(intracranial pressure，ICP)升高[1]，影响患者的术后快速康复。同时对有合并颅内顺应性降低的患者实施腹腔镜手术时，应考虑加强ICP监测[2]。大量研究发现[3-5]超声引导下测量视神经鞘直径(optic nerve sheath diameter，ONSD)被认为是一种可靠、无创的ICP评估方法，能够间接反映ICP的变化，为早期有效预测ICP升高提供了方法。研究表明，在高危患者中，单独或联合使用术中肺保护性通气，使用低潮气量、中等呼气末正压和肺复张操作可以改善氧合和肺生理，并减少术后肺部并发症[6]。考虑到气腹和侧位折刀位时应用呼气末正压通气(positive end expiratory pressure,PEEP)会进一步增加患者ICP，结合本试验组前期研究发现[7]侧卧折刀位腹膜后腹腔镜手术中12 mm Hg气腹压力对患者ONSD的影响较小。本研究旨在观察腹膜后腹腔镜手术应用低PEEP的肺保护性通气策略对患者ONSD和术后肺部并发症的影响，为手术及麻醉提供参考依据。
1.1 一般资料
本研究通过本院伦理委员会批准，术前取得患者本人或家属知情同意。选取本院2020年7月至2021年7月全身麻醉下择期行腹膜后腹腔镜手术患者为研究对象。纳入标准：性别不限，年龄≥18岁，BMI 20～25 kg/m2，美国麻醉医师协会(american society of anesthesiologist，ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级。排除标准：有眼科疾病(感染、 青光眼、 白内障等)及手术史；
中枢神经系统疾病及手术史者；
严重肝肾功能异常者；
合并心功能不全及肺部疾病(感染、慢性阻塞性肺疾病、哮喘等)。使用此前研究的数据[8-9]，计算样本量为40例，所有患者采用随机数字表法分为2组：PEEP 0 cm H2O(C组)和PEEP 5 cm H2O(P组)，每组20例。
1.2 方法
所有患者入室前禁食8 h,禁饮4 h。入室后建立静脉通道，利多卡因局部麻醉下行桡动脉穿刺置管，连续监测无创血压(non-invasive blood pressure，NIBP)、心电图(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation，SpO2)、平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)。2组患者均采用全凭静脉麻醉，咪达唑仑0.05 mg/kg、舒芬太尼0.5 μg/kg、依托咪酯0.2 mg/kg，意识消失后推注顺式阿曲库铵0.2 mg/kg，5 min后行气管插管，插管成功后连接麻醉机机械通气，采用容量控制模式，VT 7 mL/kg(标准体重)，C组PEEP设置为0 cm H2O，P组PEEP设置为5 cm H2O，其他呼吸参数2组一致，吸入氧浓度(fration of inspiration O2,FiO2)60%，呼吸频率(RR)12～20次/分钟，呼吸比(I∶E)=1∶2，通过血气分析调整维持术中呼气末二氧化碳分压(PetCO2)在35～45 mm Hg，术中气腹压力设置为12 mm Hg，术中间隔30 min进行手法肺复张。麻醉维持：异丙酚4～6 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2～0.5 μg·kg-1·min-1，术中脑电双频指数(bispectral index,BIS)维持在40～60，间断静脉注射顺式阿曲库铵0.1 mg/kg维持松弛，按需追加舒芬太尼。术中平均动脉压(mean arterial pressure,MAP)低于基础值20%时静脉推注间羟胺0.3～0.5 mg；
MAP高于基础值20%时静脉推注佩尔地平0.2 mg;心率HR低于50次/分钟静脉推注阿托品0.5 mg。手术结束前30 min停用骨骼肌松弛药，并给予氟比洛芬酯100 mg及托烷司琼4 mg，手术结束后转入麻醉后监测治疗室(postanes thesia care unit,PACU)行呼吸机治疗。达到拔管标准后给予气管拔管，观察30 min后送回病房。
1.3 ONSD测量
所有患者ONSD测量均为1名受过培训的麻醉医师实施，用透明贴膜覆盖于闭合的眼睑上，采用迈瑞M9便携式彩超，取8 MHz线性超声探头，涂抹适量的耦合剂，握笔状手持探头，轻柔地置于额部和颧弓上，探头置于眼睑中部，测量球后3 mm处ONSD[10]，扫描方向为横断面和矢状面。可观察到视神经鞘为条索状低回声阴影。右眼测量3次，取平均值作为患者的ONSD，测量结果精确到0.01 mm。测量过程动作轻柔，避免长时间操作，见图1。
1.4 观察指标
记录所有患者年龄、性别构成比、体重、身高、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists,ASA)分级、气腹时间、总入量、出血量等一般情况。主要观察指标为入室时(T0)、侧卧折刀位5 min(T1)、气腹后10 min(T2)、气腹后30 min(T3)、手术结束恢复体位后10 min(T4)各时间点右眼ONSD；
及T1～T4行动脉血气并记录血氧分压(partial pressure of oxygen,PaO2)、二氧化碳分压(PaCO2)，通过动脉血气结果计算氧合指数(oxygenation index，OI)；
记录T1～T4时气道峰压(Ppeak)。次要指标为术后7 d内患者恶心呕吐、眼痛、头痛、肺部并发症(低氧血症、肺不张、肺部感染、呼吸衰竭)的发生情况。
1.5 统计学处理
2.1 2组患者一般情况比较
2组患者年龄、性别构成比、体重、身高、ASA分级、气腹时间、总入量、出血量等一般情况差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
表1 2组患者一般资料比较(n=20)
2.2 2组患者不同时间点右眼ONSD的比较
与T0时比较，2组T2～T3时右眼ONSD明显增加(P<0.05)；
与T3时比较，2组T4时右眼ONSD明显降低(P<0.05)；
2组不同时间点右眼ONSD差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
表2 2组患者不同时间点右侧ONSD的比较
2.3 2组患者不同时间点呼吸参数的比较
与T1时比较，C组T3、T4时OI明显降低(P<0.05)；
与T1时比较，2组T2～T4时PaCO2明显升高(P<0.05)；
与T1时比较，2组T2、T3Ppeak明显升高(P<0.05)；
与C组比较，P组T2～T4时OI明显，T2～T3时Ppeak明显升高(P<0.05)，见表3。
表3 2组患者不同时间点呼吸参数的比较
2.4 2组患者术后7 d并发症的比较
2组患者术后7 d恶心呕吐、眼痛、头痛、肺部并发症等比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。
表4 2组患者术后7 d并发症的比较[n(%),n=20]
腹腔镜腹膜后手术在外科的应用非常广泛，但受气腹压力、气腹持续时间、患者体位、全身麻醉、机械通气等因素影响[11]。术后肺部并发症是引起非心胸外科患者围术期并发症发病率和病死率升高的重要原因之一，导致住院时间延长[12]。气腹后腹内压力升高、静脉回流减少、高碳酸血症和腹膜表面CO2的吸收，都会影响术中患者的心、肺、脑功能，不利于患者术后快速康复，这在合并有心、肺、脑疾病的高龄患者尤为突出。越来越多的证据表明，腹部手术患者术中机械通气策略与术后肺部并发症间存在关联[13]。无保护性呼吸机设置，特别是高潮气量(>10～12 mL/kg)、极低PEEP(PEEP<5 cm H2O)或无PEEP，可能导致肺泡过度扩张和肺不张，导致患者呼吸机相关肺损伤。
尽管ICP测量主要依赖有创方法，包括腰椎穿刺、脑室外引流和实质内探针是测量ICP的金标准[14-17]，但这些都属于侵袭性操作，除了需要神经外科手术外，还伴有许多并发症，包括出血、梗阻、定位错误、感染和半球不对称病变等，在临床实用性不强。眶内超声是近年来发展起来的一种通过测量ONSD来评估ICP的方法，大量的研究结果提示，ONSD的超声评估是一种简单、无创、可重复的技术[18-21]，已被提出作为一种有用的工具来检测可能患有高ICP的患者，可以确保腹腔镜手术中腹腔内压力的优化和麻醉安全给药，已被建议用于CO2气腹期间ICP有增加风险的患者。由于视神经鞘作为颅内硬脑膜的直接延续，且视神经被脑脊髓液包围，因此可以通过超声检查来检测蛛网膜下腔内的压力变化。腹腔镜检查期间ICP的急性升高显著增加了ONSD，ONSD的变化反映了ICP的暂时性和可逆性增加[22]。
最近一项系统回顾和meta分析表明ICP增高患者的ONSD均值为5.82 mm[23]，另一项meta分析显示，CO2气腹的早期(0～30 min)和晚期(30～120 min)ONSD的显著增加，可以预期腹腔镜检查期间的ICP升高[24]。本研究结果显示，与入室比较，2组患者从摆放侧卧折刀位到气腹开始,ONSD逐步增加，随着气腹时间的延长，到气腹30 min时ONSD达到峰值，但均在安全范围内，均未达到ICP增高的峰值。
小潮气量联合PEEP的肺保护性通气策略已获得临床认可，与单纯容量控制模式比较，肺保护性通气策略可以改善肺功能，减轻肺损伤和降低围术期肺部并发症的发生率。术中PEEP对ICP的影响仍然存在争议，最佳的PEEP一直被大家讨论，BOONE 等[25]研究表明，严重肺损伤期间PEEP每增加1 cm，ICP增加0.31 mm Hg。YOU等[26]研究表明，在机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术中，采用5 cm H2O的PEEP，不增加Trendelenburg体位下的眼压和ONSD。本研究结果表明，与C组比较，P组气腹期间ONSD虽然增加但均在安全范围内，同时P组所采用的PEEP(5 cm H2O)肺保护性通气策略并未增加患者术中不良反应发生率，反而极大地提高了患者术中的OI，促进了患者术后快速康复。
此次研究也存在不足之处：(1)本研究纳入的样本量较少，所得结论需要大样本多中心进行进一步研究来证实；
(2)本研究术中使用了血管活性药避免了低血压的发生，从而忽略了低血压对ONSD的影响；
(3)本研究术后随访时间过短，是否对患者远期预后如认知功能等产生影响，需要开展长期随访和观察；
(4)本研究未行脑氧饱和度和多普勒超声检查脑血流来探讨PEEP肺保护性通气策略对侧卧折刀位后腹腔镜患者脑灌注的影响。
综上所述，在腹膜后腹腔镜手术中，侧卧折刀位和应用PEEP 5 cm H2O肺保护性通气策略可以改善患者氧合，虽然患者ONSD有所增加但均在安全范围内。对于合并有颅脑外伤、脑动脉瘤等并发ICP增高的患者行腹腔镜检查时，可加强围术期通过ONSD监测间接评估ICP。
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