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李 敬,孙红春,高 茜,岳国栋,李 英
衡水市人民医院心内科，河北衡水 053000
心力衰竭是由于心脏功能下降，导致泵血明显减少、血流动力学紊乱的临床终末期综合征。心力衰竭往往继发急性肾损伤(AKI)，有研究报道，心力衰竭患者在治疗过程中均出现了肾损伤，AKI随心力衰竭程度的加重而加重，形成恶性循环，且影响心力衰竭患者的临床预后[1-2]。国外有研究还发现，心力衰竭患者炎症细胞水平升高与病情严重程度和预后密切相关，心力衰竭和炎性反应相互依赖，相互加重[3]。中性粒细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(NHR)、单核细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值 (MHR)和淋巴细胞/高密度脂蛋白胆固醇比值(LHR)作为新型炎性反应指标，与心血管疾病的发生和预后密切相关[4-5]。本文探讨NHR、MHR、LHR在慢性心力衰竭急性发作患者诊疗过程中的临床意义，以期为慢性心力衰竭急性发作患者不良预后的早期预测提供参考。
1.1一般资料 选取2020年3月至2021年9月本院收治的慢性心力衰竭急性发作患者310例作为研究对象，其中男170例、女140例，年龄63～75岁、平均(70.58±4.21)岁。入选的研究对象参照《2018年中国心力衰竭诊断和治疗指南》中的心力衰竭诊断标准[6]，且符合美国纽约心脏病协会(NYHA)心功能Ⅲ～Ⅳ级的分级标准。排除标准：慢性肾脏疾病、肾移植或独肾病史者；
心源性休克、恶性肿瘤、合并严重肝功能不全、肺部感染、自身免疫疾病及住院期间死亡者。本研究经医院医学伦理委员会审核通过(2020-2-016)，患者及家属均签署同意书。
1.2治疗方法 入选患者接受规范化心力衰竭治疗，给予扩血管、利尿、强心、改善心室重构及对症处理。参照2012年制定的《急性肾损伤临床指南》诊断标准：(1)48 h内血肌酐(Scr)升高≥26.5 μmol/L；
(2)持续6 h内尿量≤0.5 mL/(kg·h)。研究对象根据有无合并急性肾损伤分成肾损伤组和非肾损伤组；
又根据研究对象出院后6个月有无发生主要心血管不良事件(MACE)分为预后不良组和预后良好组。
1.3检测及观察指标 分别于入院后24 h、3 d，采集晨起空腹外周静脉血5 mL，用全自动血细胞分析仪检测血常规(包括中性粒细胞绝对数、淋巴细胞绝对数和单核细胞绝对数)。采用日立公司生产的7600全自动生化分析仪，检测血脂[甘油三脂(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)]、尿素氮(BUN)、N末端B型脑钠尿肽(NT-proBNP)、可溶性肿瘤因子2抑制剂(sST2)水平；
计算NHR、MHR、LHR。使用肾脏病饮食改良研究简化公式估算肾小球滤过率(eGFR)，即eGFR=186.3×Scr-1.154×年龄-0.203×(女性×0.742)。入院后24 h、48 h、3 d连续检测Scr。分别于入院后24 h、3 d，采用彩色多普勒超声测定左心室射血分数(LVEF)评估心功能，采用常规胸部X线片检查了解肺部情况。出院后6个月，随访MACE情况(包括急性肺水肿、恶性心律失常、反复住院、心源性死亡等情况)。
2.1肾损伤组与非肾损伤组相关指标水平比较 研究对象中肾损伤组有110例和非肾损伤组有200例。入院后24 h,肾损伤组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于非肾损伤组，LVEF低于非肾损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)；
BUN、Scr、eGFR两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
入院后3 d，肾损伤组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、BUN、Scr高于非肾损伤组，LVEF、eGFR非肾损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)；
入院后24 h，两组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)；
入院后3 d，肾损伤组BUN、Scr高于入院后24 h，eGFR低于入院后24 h，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 肾损伤组与非肾损伤组相关指标水平比较
组别nsST2(μg/L)入院后24h入院后3dNT-proBNP(μg/L)入院后24h入院后3dLVEF(%)入院后24h入院后3d肾损伤组11057.62±7.73a49.76±6.4310211.25±506.58a8265.15±873.3732.26±4.2535.39±5.37非肾损伤组20042.48±6.84a38.53±7.226637.28±813.36a4864.47±916.4040.32±5.3443.01±4.72t8.6286.5349.1868.6138.4219.129P0.0010.0010.0010.0010.0010.001
组别nBUN(mmol/L)入院后24h入院后3dScr(μmol/L)入院后24h入院后3deGFR[mL/(min·1.73m2)]入院后24h入院后3d肾损伤组11010.28±2.2713.25±3.82b111.53±18.29131.13±38.83b65.69±11.5749.53±16.92b非肾损伤组2009.33±2.526.85±2.39115.45±28.2996.98±24.3869.27±14.2474.07±13.67t1.4699.6411.35215.3381.66510.135P0.1360.0010.2140.0010.1130.001
2.2预后良好组与预后不良组各项指标的比较 根据出院后6个月最后发生MACE的结果，预后不良组50例和预后良好组260例。而入院后24 h，预后不良组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于预后良好组，LVEF低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；
BUN、Scr、eGFR两组间比较差异无统计学意义(P>0.05)；
入院后3 d，预后不良组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP、BUN、Scr高于预后良好组，LVEF、eGFR低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；
入院后24 h，两组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)；
入院后3 d，预后不良组BUN、Scr高于入院后24 h，eGFR低于入院后24 h，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。
表2 两组各项指标水平比较
组别nsST2(μg/L)入院后24h入院后3dNT-proBNP(μg/L)入院后24h入院后3dLVEF(%)入院后24h入院后3d预后良好组26045.39±7.63a40.62±6.347488.93±642.73a5692.83±581.4238.14±2.3840.49±3.91预后不良组5066.12±9.82a57.01±8.1111442.11±973.94a9660.79±705.5030.82±3.5532.61±2.87t6.3726.2555.1094.8244.3294.232P0.0010.0010.0010.0010.0010.001
组别nBUN(mmol/L)入院后24h入院后3dScr(μmol/L)入院后24h入院后3deGFR[mL/(min·1.73m2)]入院后24h入院后3d预后良好组2609.53±2.648.54±2.37108.82±4.68105.46±4.4668.47±4.6467.74±7.26预后不良组5010.61±3.6315.77±3.91b112.46±6.25148.22±6.74b63.11±6.2942.29±5.82bt1.4565.3371.4165.8761.9054.732P0.1220.0010.1840.0010.0940.001
2.3相关性分析 慢性心力衰竭急性发作患者NHR、MHR、LHR与NT-proBNP呈正相关(r=0.893,P=0.001;r=0.845,P=0.001;r=0.932,P=0.001)；
与eGFR呈负相关(r=-0.867,P=0.001;r=-0.736,P=0.001;r=-0.803,P=0.007)。
采用多个自变量的逐步Logistic回归，以慢性心力衰竭急性发作患者6个月后发生急性肾损伤为因变量，以其他变量为自变量进行分析，结果显示入院后24 h NHR、MHR、LHR升高的慢性心力衰竭急性发作患者发生急性肾损伤的危险性增加。见表3。
表3 慢性心力衰竭急性发作患者发生急性肾损伤的多因素Logistic分析
2.4NHR、MHR、LHR对慢性心力衰竭急性发作患者预后的早期预测价值 入院24 h，ROC曲线结果显示，NHR、MHR、LHR联合检测的曲线下面积(AUC)为0.825。NHR的AUC为0.801，MHR的AUC为0.794，LHR的AUC为0.782，sST2的AUC为0.753，NT-proBNP的AUC为0.734，LVEF的AUC为0.722。见表4。NHR、MHR、LHR联合检测对慢性心力衰竭急性发作患者发生MACE预测价值最大。
表4 ROC曲线分析结果
心力衰竭是心脏功能障碍的晚期复杂综合征，约70%心力衰竭患者表现为慢性心力衰竭急性加重，常累及多个器官，具有极高的患病率、再住院率及病死率。国外相关研究显示，部分心力衰竭患者存在着肾损害，即使一过性肾损害也会增加其病死率和再入院率[7]。有研究发现，24%～45%的老年心力衰竭患者会发生AKI，导致不良预后[8]。尽早预测 AKI 并且接受有效干预治疗，是降低心力衰竭患者病死率的重要措施。
心功能的降低导致肾动脉灌注压下降，激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，引起肾间质水肿、肾小球功能障碍，导致肾功能进行性下降[9]；
而肾损伤后水钠潴留加重导致心力衰竭恶化，交感神经系统的激活及炎性反应因子的参与，进一步加重心肾功能不全，最终导致其病死率增加[10-11]。心力衰竭和肾功能不全同时存在且互相影响，既有神经内分泌的激活，又有氧化应激和炎症因子的参与[12]。中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞是白细胞的重要组分，中性粒细胞是对损伤反应迅速的天然免疫防线，能够激活炎性细胞并释放多种炎症介质和促炎细胞因子，引发瀑布样炎症级联反应[13]。淋巴细胞代表免疫系统调控途径，淋巴细胞减少是内源性皮质醇升高介导的应激反应，可独立预测心力衰竭的全因死亡率[14]。单核细胞作为多种细胞氧化因子的来源，通过损伤血管内皮功能，促炎、促凋亡和促纤维化，引起肾脏微循环障碍，参与AKI的发生、发展[15]。有研究报道，心力衰竭患者单核细胞数量的增加与疾病的严重程度有关，强烈的炎性反应及应激反应，加重心力衰竭的进展和死亡风险[16-17]。HDL-C作为系统性炎症的重要指标，具有调节自身免疫系统，抑制炎症和氧化应激，保护内皮细胞的作用，去除氧化的LDL-C，抑制内皮黏附分子的表达，避免进一步的炎症扩大和损伤[18]。“致炎因素” 中性粒细胞计数、淋巴细胞计数、单核细胞计数的升高,“抗炎因素”高密度脂蛋白胆固醇的降低及其衍生的炎性指标如NHR、MHR、LHR 的升高，提示人体处于较高的炎症负荷状态。本研究发现，入院后24 h,肾损伤组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于非肾损伤组，LVEF低于非肾损伤组，差异有统计学意义(P<0.05)；
目前评价肾损伤的指标主要包括Scr、单位时间内尿量及eGFR。eGFR每下降 10 mL/min，心因性猝死率增加 29%[19]。Scr评估患者病情相对落后。入院后24 h，两组BUN、Scr、eGFR比较差异无统计学意义(P>0.05)；
入院后24 h，两组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)。
炎症也参与肾功能不全的发生、发展，YOSHITOMI等[20]研究显示，肾功能不全患者炎症因子升高，导致肾小球高压、肾小管间质纤维化。KANBAY等[21]研究表明，较高的MHR与慢性肾脏病患者不良心血管预后相关，可预测MACE发生。本研究结果显示，入院后24 h，预后不良组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于预后良好组，LVEF低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)；
入院后24 h，两组NHR、MHR、LHR、sST2、NT-proBNP高于入院后3 d，差异有统计学意义(P<0.05)。相关分析显示，慢性心力衰竭急性发作患者NHR、MHR、LHR越高，患者NT-proBNP升高越明显，而eGFR降低越显著。Logistic回归分析，入院后24 h，NHR、MHR、LHR升高的慢性心力衰竭急性发作患者发生急性肾损伤的危险性增加。ROC曲线显示，NHR、MHR、LHR联合检测的AUC为0.825，对慢性心力衰竭急性发作患者发生MACE预测价值较大。
相关研究表明，中性粒细胞与急慢性心力衰竭的临床预后密切相关[22]，而NHR、MHR、LHR作为心血管疾病预后的重要临床检测指标，比BUN、Scr和eGFR在早期评估中更有临床意义，定期监测，能更准确、全面、早期判断预后，对降低MACE的发生至关重要，便于指导临床医生评估患者。本研究为单中心研究，需进一步观察早期保护肾脏药物干预治疗对新型炎性指标的影响。
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