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常文静， 韩布新
世界卫生组织界定医院工作场所暴力(workplace violence，WPV)为“卫生保健人员在其工作场所受到辱骂、威胁和攻击，从而明确或含蓄地挑战其安全、幸福和健康”，包括躯体暴力、言语暴力和性骚扰[1]。医疗工作者比其他工作者更易成为暴力受害者。德国、泰国、西班牙、意大利、希腊、澳大利亚等[2-7]多国调查显示，医护人员过去一年遭遇躯体暴力发生率为11%～25%，非躯体暴力发生率为38%～90%。虽然各国医疗模式不同，但其医疗机构中由患者发起的WPV均已成为越来越严重的问题。中国73%的医院出现过患者及其家属暴力殴打、辱骂、恐吓医护人员事件[8]，医护WPV经历高达67.04%～75.20%[9-10]。医院WPV阻碍医院正常诊疗秩序，严重损害医务工作者身心健康，影响社会稳定，是目前全球主要的公共卫生问题[11-13]。了解医院WPV现状，旨在改善医疗服务、保护医务人员身心健康、改善医患关系、促进社会和谐，具有十分重要的意义。
1.1 资料来源
根据布莱德福文献离散规律[14]，于2020年11月，运用主题词检索Web of Science(WOS)核心合集数据库和CNKI数据库。
1.2 检索策略
使用主题词“TS=(hospital violent OR violence in hospital OR violence in hospitals OR hospital workplace violence)AND TS=(nurse OR doctor)”，在WOS核心集数据库检出882篇文献；
使用主题词“主题=(医院暴力OR医院工作场所暴力OR暴力伤医)在CNKI数据库检索出文献508篇。将1 390篇文献导入Note Express软件，通过阅读文献摘要剔除新闻、会议、信息、重复发表或无关文献565篇，有效文献825篇，时间跨度为1996-2020年。
1.3 统计分析
运用美国德雷塞尔大学陈超美教授开发的知识图谱软件CiteSpace 5.6[15]，可视化分析文献的期刊、作者、关键词、发表时间、研究内容等。
2.1 文献发表数量与年份变化
文献发表量代表研究主题热度。文献年度发表量折线图显示医院WPV相关研究分为三个阶段：1996-2008，发文量<10篇/年；
2008-2017，发文量年均48篇；
2018至今，发文量年均101篇。见图1。
2.2 作者及机构合作网络图谱
作者及研究机构可视化分析显示，哈尔滨医科大学为主要研究机构。其中WOS数据库中发文量前5名的作者包括哈尔滨医科大学的焦明丽、吴群红，美国韦恩州立大学Ager、Arnetz和Upfal，美国底特律医疗职业健康中心Essenmacher，卡罗琳斯卡医学院Luborsky，挪威应急保障中心Morken等。CNKI数据库中发文量前5名的作者包括哈尔滨医科大学樊立华、孙涛、周辰宇等。见表1。
表1 发文量排名前5名的作者与其所属机构
2.3 医院WPV研究的主题热点
关键词高度概括与凝练文章内容。关键词频次可确定本领域研究热点，关键词中心度越高，相关词越多。1996-2020年WOS数据库和CNKI收录的825篇关于医务人员WPV相关文献中共有198个关键词，其中出现频次>300次1个，>200次1个，>100次7个。关键词health care worker为中心度最高的关键词，同样中心度>0.1和出现频次较高的关键词有“医务人员、医院暴力、护士、医患矛盾、医疗纠纷、医患关系”。见表2。
表2 医院WPV相关研究文献前10位高频关键词排序(中心度与文献量)
2.4 医院WPV相关研究知识演进
突发词分析可展现某个主题词、关键词衰落或兴起的情况，研究前沿或新兴趋势，可反映某研究领域的热点和前沿。825篇文献的突发词分析得出：WOS数据库31个，突现强度持续至2020年的关键词有satisfaction(满意度)、exposure(暴露)、turnover intention(离职意愿)、burnout(职业倦怠)、mental health(心理健康)、job stress(工作压力)；
CNKI数据库31个突发关键词中突现强度持续至2020年的关键词为职业倦怠。见图2。
突发关键词显示，医院WPV研究分三个阶段。1996-2012年，研究热点为医院暴力现况及认知状况调查；
2013-2016年，研究热点为医院暴力的影响因素及其与医患关系、医疗纠纷的关系；
2017年以来，进一步关注医院WPV与工作满意度、离职意愿、职业倦怠等的关系。见图2。
本文通过对1996年1月1日—2020年11月1日医院WPV相关文献的可视化分析显示，近三年医院WPV已成为研究热点，我国自2003年开始研究医院WPV，我国学者对于医院WPV的重视程度高，国家支持力度大，发文量居全球最高。医院WPV研究机构以大学和医院为主，发文最多的是哈尔滨医科大学公共卫生管理学院，国外除大学和医院外，部分国家应急保障中心、医疗职业健康保障机构也参与了相关研究。对于医院WPV的可视化分析可得到以下启示。
3.1 医院WPV影响因素
研究显示，医疗机构工作人员经历非致命性WPV事件的风险是其他职业人员的16倍[16]。国外关于医院WPV发生原因的研究主要有就诊环境以及患者因素、疾病因素和文化背景，如就诊环境嘈杂、拥挤[17]；
患者精神症状和老年痴呆，如谵妄、精神错乱、长期器质性脑疾病、酒精中毒、毒品中毒、戒断症状等[18]，以及欧美国家对于枪支的管控政策[19]等，均是影响医院WPV发生的原因。
我国医院WPV研究热点为医患关系、医患矛盾和媒体舆论。我国平均每千人口1.5个医生，患者高接诊量使医生只能利用有限的医疗资源，压缩沟通时间简单询问和解释患者病情。这与患者和家属想要获取大量疾病相关信息和心理关注需求相悖，成为医患人际关系冲突的隐患。加之患者就医时环境陌生、患病时身体应激反应等因素会降低患者的医患关系认知，对医务人员产生信任危机[20]。同时我国医疗政策法规制订不健全、落实不到位及医护人员对于法律政策的不了解等[21]，以及媒体舆论导向对公民态度有重要影响[22]，以上均为我国医院WPV发生的主要原因。了解医院WPV影响因素，可帮助医院探索暴力防控模式的构建，促进医院职业安全健康防护体系的建立与健全。
3.2 医院WPV与医疗机构管理
多国研究结果显示，三级医院医务人员较初级医疗机构医护人员遭遇更多的WPV[23]，原因为三级医院就诊患者病情较初级医疗机构患者严重，患者对三级医院诊疗水平有更高期望[24]。另有数据显示，国外养老机构WPV发生率较医疗机构高，考虑原因为养老机构中痴呆或残疾患者较医院普通患者有更多攻击行为[25]。尽管我国对于养老机构和医院WPV之间的研究较少，但随着老龄化社会的到来必然面临以上问题，在未来老年型医院和养老机构的建设与管理中，应将医院WPV的防范与管理纳入医院建设与管理范畴。
3.3 医院WPV发生的重点科室、重点人群
通过关键词可看出，国内外医院WPV关注的重点科室为急诊科，重点人群为护士。第一，科室方面国内外研究一致认为急诊室[26]、精神科病房[27]、儿科[28]、门诊[29]为WPV高频发生地，其中关于急诊科的研究最多。研究显示，96.65%急诊科医护人员在过去一年中遭受过暴力事件，原因为急诊科病种多、病情复杂多变、病情危险，患者就诊时情绪状况、焦虑和抑郁水平明显高于一般人群[30-32]；
第二，医院WPV研究普遍关注医务人员，其中护士群体关注度最高，因工作需要，护士高频度与患者及其家属接触。据报道，护士遭受WPV的概率是其他医务人员的3～4倍[33-34]。提示应提高对于急诊科、护士等重点科室和人群的职业防护，及时识别和管控医院WPV发生风险。
3.4 医院WPV影响医务人员压力状况
研究显示，医院WPV对于医务人员造成了严重的心理困扰，表现为焦虑、抑郁，对于睡眠质量和健康状况有显著影响，增加或加剧身体疾病，例如糖尿病、高血压的发生率[35]，进而降低工作绩效，增加医务人员离职率和职业倦怠感[36-37]。同时，医务人员因WPV造成的心理创伤，迫切需要心身健康、精神障碍识别和心理干预等方面的培训[38]。调查显示，我国医护人员心理健康培训不足，培训途径单一[39]。我国学者未来应考虑对于医务人员进行多途径、规范化的心理健康培训与干预，提升医护人员心理健康水平，减少离职率，更好地为患者服务。
此外，新冠疫情发生后，全国4.2万多名驰援湖北的医务工作者不顾个人生死、冲锋在前的集体意识感动着国人，营造了良好的医患氛围，加之媒体的正面报道，一定程度上引导了医患关系的正向舆论。疫情后，医患间信任度增加[40]，这在改善医患关系方面给予了启示。
综上所述，医院WPV已成为世界范围内的流行问题。本文基于WOS和CNKI数据库开展医院WPV相关研究可视化分析显示，我国非常重视医院WPV问题，且贡献突出，同时也在法律、医院管理、院校教育等方面取得了一定成绩[41]。医疗机构对于医院WPV的有效管理，不仅影响医务人员从业意愿，更影响社会的和谐稳定。构建和谐的医患关系，是一项长远而又复杂的社会工程，需多学科、多主体共同努力。
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