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革炜，袁振武，王伶俐，丁怡萌，刘荣莉
荆门市第一人民医院麻醉科，湖北荆门448000
食管癌是全球范围内常见的消化系统恶性肿瘤之一，其发病率和死亡率均居恶性肿瘤前列［1］。根治性切除是食管癌早中期首选的治疗方法，但术后近期疼痛严重，使患者呼吸运动受到限制，易出现低氧血症、肺部感染等并发症，还会诱发过度炎症应激反应而抑制免疫功能［2］。因此，选择合适的镇痛方式缓解疼痛，对提高手术治疗效果具有重要意义。以往术后常采用氢考酮、芬太尼、吗啡等阿片类药物进行镇痛，但不良反应发生率较高［3］。帕瑞昔布钠是一种新型非甾体类抗炎药，能够选择性抑制环氧合酶2（COX-2），抑制前列腺素产生，具有抗炎、镇痛作用，主要用于术后中重度疼痛的短期治疗［4］。胸椎旁阻滞是将麻醉药物注入胸椎旁间隙来阻滞同侧躯体感觉、运动神经，从而达到同侧躯体镇痛效果的一种方法，广泛用于胸腹部手术围手术期镇痛［5］。有研究发现，胸椎旁阻滞与镇痛药物联合能够通过作用于疼痛传递途径的不同靶点，提高镇痛效果的同时减少单一镇痛药物用量和不良反应［6］。本研究观察了帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞对老年食管癌患者根治术后镇痛效果和炎症因子的影响。现报告如下。
1.1 临床资料 选择2019年1月—2021年10月荆门市第一人民医院收治的老年食管癌患者60 例。所有患者经术后组织病理学检查明确诊断。纳入标准：①符合食管癌诊断标准且年龄＞60 岁；
②初诊，入院前未接受任何抗肿瘤治疗；
③入院后接受微创食管癌根治术；
④ASA 分级Ⅰ、Ⅱ级；
⑤TNM 分期Ⅰ～Ⅲ期。排除标准：①合并心、肝、肾等重要脏器严重功能不全者；
②合并免疫系统或血液系统疾病者；
③合并急慢性感染性疾病者；
④既往有药物过敏史或非甾体类药物长期用药史者；
⑤有认知功能障碍不能配合治疗者；
⑥临床资料不完整者。60 例老年食管癌患者中，接受帕瑞昔布钠镇痛30 例（对照组）、接受帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞30 例（观察组）。观察组男16 例、女14 例，年龄（65.3 ± 3.6）岁，体质量（61.2 ± 5.2）kg，肿瘤部位：食管上段9例、食管中段11 例、食管下段10 例，病理类型：腺癌8 例、鳞癌13 例、鳞腺癌9 例，TNM 分期：Ⅰ期7 例、Ⅱ期12例、Ⅲ期11例；
对照组男15例、女15例，年龄（66.4±3.9）岁，体质量（63.6±5.8）kg，肿瘤部位：食管上段8例、食管中段11例、食管下段11例，病理类型：鳞癌11例、腺癌8例、鳞腺癌11例，TNM 分期：Ⅰ期8 例、Ⅱ期11 例、Ⅲ期11 例。两组临床资料具有可比性。本研究经荆门市第一人民医院伦理委员会批准（审批文号：2018-067），患者及家属知情同意且签署知情同意书。
1.2 麻醉与镇痛方法 所有研究对象术前禁饮禁食8 h，入手术室后监测血压、心电图、动脉血气、脑电双频谱指数（BIS）。麻醉诱导：依次静脉注射芬太尼4 μg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg，在纤维支气管镜定位下实施双腔支气管插管机械通气。麻醉维持：静脉输注丙泊酚4 mg/（kg·h）、舒芬太尼0.2～0.3 μg/（kg·min），间断予顺式阿曲库铵，根据心率、血压值调整输注速度，维持BIS 40～60。微创食管癌根治术操作完成后，缝皮时停用麻醉药。
观察组于气管插管后行超声引导下胸椎旁阻滞。患者取侧卧位，术侧朝上，低头屈膝，以第五胸椎棘突下缘旁开3 cm 为穿刺点，采取平面内穿刺法，穿刺针刺透肋横突韧带进入椎旁间隙，超声再次确认穿刺针位于胸膜外，回抽无血、无气和脑脊液后，将硬膜外导管置入2.5 cm，固定；
经导管注入0.5%罗哌卡因20 mL，10 min 后采用针刺法检测支配区域皮肤，若感觉功能下降则胸椎旁阻滞成功。微创食管癌根治术毕，观察组予帕瑞昔布钠40 mg静脉注射；
同时，连接静脉镇痛泵，静脉自控镇痛泵内药物为舒芬太尼3 μg/kg、右美托咪定100 μg，用生理盐水稀释至100 mL，背景剂量2 mL/h，单次自控计量0.5 mL，锁定时间15 min。对照组未行胸椎旁阻滞，帕瑞昔布钠及其他镇痛与观察组相同。两组麻醉、镇痛和手术均由同一团队完成。
1.3 观察指标
1.3.1 镇痛效果 术后3、12、24、36、48 h，分别于安静时和咳嗽时采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度。VAS评分0～10分，分值越大，疼痛程度越重［7］。
1.3.2 炎症指标 分别于术前24 h、术后48 h，采集外周静脉血约3 mL，枸橼酸钠抗凝，37 ℃下3 000 r/min离心10 min、离心半径10 cm，留取上清液，-80 ℃冰箱保存。采用ELISA 双抗体夹心法检测血清IL-6、IL-10、TNF-α、高迁移率蛋白1（HMGB1），采用免疫散射比浊法检测血清C反应蛋白（CRP）。
1.3.3 不良反应 统计术后48 h呼吸抑制、恶心呕吐、头晕、皮肤瘙痒、肺部感染等不良反应情况。
1.4 统计学方法 采用SPSS17.0 统计软件。符合正态分布的计量资料以表示，结果比较采用重复测量数据的方差分析或t检验。计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组术后镇痛效果比较 见表1。
表1 两组术后不同时间VAS评分比较（分，）
表1 两组术后不同时间VAS评分比较（分，）
注：与对照组术后同时间比较，*P＜0.05；
与同组术后3 h比较，#P＜0.05；
与同组术后12 h 比较，△P＜0.05；
与同组术后24 h 比较，▲P＜0.05；
与同组术后36 h比较，▽P＜0.05。
2.2 两组手术前后血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、HMGB1水平比较 见表2。
表2 两组手术前后血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、HMGB1水平比较比较（）
表2 两组手术前后血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、HMGB1水平比较比较（）
注：与同组术前比较，*P＜0.05；
与对照组术后比较，#P＜0.05。
2.3 两组不良反应比较 观察组与对照组术后48 h 发生呼吸抑制分别为1、3 例，恶心呕吐分别为1、6 例，头晕分别为1、4 例，皮肤瘙痒分别为2、5 例，肺部感染分别为1、7 例。观察组术后恶心呕吐、肺部感染的发生率均低于对照组（χ2分别为4.043、5.192，P均＜0.05），两组术后呼吸抑制、头晕、皮肤瘙痒的发生率比较差异无统计学意义（χ2分别为1.071、1.963、1.455，P均＞0.05）。
COX-2是催化花生四烯酸转化为前列腺素的诱导酶，主要存在于炎症部位，介导炎症应激反应。帕瑞昔布钠是一种选择性COX-2抑制剂，可抑制COX-2 表达，阻断花生四烯酸代谢，减少外周和中枢神经系统炎症介质前列腺素合成，防止痛觉过敏，从而发挥抗炎镇痛作用［8］。胸椎旁阻滞应用的麻醉药物主要为长效酰胺类局麻药罗哌卡因，罗哌卡因能够通过抑制钠离子流入神经细胞，从而阻断神经兴奋传导。由于罗哌卡因的心脏和中枢神经毒性低，作用持续时间长，尤其适用于老年患者［9］。胸椎旁间隙是一个位于胸椎两侧的楔型空间，内含胸神经及其分支、脊神经跟、交感神经链等。胸椎旁间隙和外侧肋间隙、内侧硬膜外腔和对侧椎旁间隙以椎前筋膜延续，因此麻醉药可纵向扩散［10］。但胸椎旁阻滞麻醉药物的扩散不可预测，向脊髓节段纵向扩散时阻滞效果较好。近年来，随着超声辅助技术不断发展，超声引导下胸椎旁阻滞使解剖结构、针轴、导管、局麻药扩散过程等可视化，不仅提高了阻滞成功率，还降低了不良反应发生率［11］。基于此，我们推测帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞可能有助于提高老年食管癌患者根治术后的镇痛效果。
本研究结果显示，观察组术后3、12、24、36、48 h安静时和咳嗽时VAS 评分均显著低于对照组同期，且其术后24 h 安静时和咳嗽时VAS 评分显著低于其他时间点。提示帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞的镇痛效果优于单纯帕瑞昔布钠，且其镇痛效果能够维持24 h，与王莉娟等［6］研究结果一致。CRP、IL-6、TNF-α 是常见的炎症反应标志物，在组织创伤和炎症反应发生时明显升高。IL-10 可通过抑制巨噬细胞活化和抗原呈递，从而抑制免疫反应。手术创伤应激可引起血清IL-10 水平升高，IL-10 增多会引起过度抗炎反应，导致免疫抑制和机体损伤。HMGB1是体内多种细胞表达的染色质蛋白，可参与DNA 复制、转录、翻译等生物学过程。当机体组织细胞受损时，HMGB1就会异常表达，故HMGB1异常表达可用于评估机体炎症反应和损伤情况［12］。本研究结果发现，两组术后血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、HMGB1水平均高于术前，但观察组术后血清CRP、IL-6、IL-10、TNF-α、HMGB1 水平均低于对照组术后。结果表明帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞能够减轻手术创伤应激，有效改善老年食管癌患者根治术后炎症反应。本研究结果还发现，观察组术后恶心呕吐、肺部感染的发生率显著低于对照组，而两组术后呼吸抑制、头晕、皮肤瘙痒的发生率比较差异无统计学意义。其原因可能是帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞的镇痛效果较好，咳嗽时疼痛程度轻，有利于气道内分泌物排出，从而减少呼吸抑制及肺部感染并发症发生，而良好的疼痛控制同时还能减少神经刺激性传入，从而减少恶心呕吐等消化道不良反应发生。
综上所述，帕瑞昔布钠联合胸椎旁阻滞能够有效减轻老年食管癌患者根治术后疼痛程度，还能降低术后血清炎症因子水平，降低恶心呕吐、肺部感染等不良反应的发生率。但由于本研究为单中心、小样本量研究，其结论仍需进一步验证。
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