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朱明明，陈媛
（南通市妇幼保健院 麻醉科，江苏 南通 226001）
随着微创技术的不断发展，小儿腹股沟疝及鞘膜积液腹腔镜手术在临床中广泛开展[1-2]。小儿腹股沟疝及鞘膜积液腹腔镜手术虽属于微创治疗，但仍有一定程度的手术创伤，患儿围手术期疼痛可引起哭闹、躁动、并发症等一系列术后问题[3]。小儿腹股沟疝及鞘膜积液腹腔镜手术后疼痛与多种原因有关，包括切口部位疼痛、气腹导致的机体变化及内脏组织创面疼痛等，恰当的围手术期麻醉方案可帮助腹腔镜手术等外科手术患儿减轻围手术期疼痛，改善患儿因疼痛诱发的躁动、哭闹等一系列不良事件，利于患儿术后恢复[4]。
全身麻醉是小儿腹股沟疝及鞘膜积液腹腔镜手术常用的麻醉手段，但单纯依靠阿片类药物镇痛对抑制交感-下丘脑-肾上腺髓质轴应激反应效果不佳，易出现中枢神经痛觉过敏，术后疼痛明显[5]。目前国内外研究[6-7]指出外科手术中使用多模式麻醉镇痛策略可减少阿片类药物使用剂量，有利于外科手术患者术后恢复。艾司氯胺酮为N-甲基-D-天冬氨酸（N-methyl-D-aspartic acid, NMDA）受体拮抗剂，起效、消除迅速，无瑞芬太尼的撤药痛，安全性高[8]。丙泊酚起效快，清除半衰期短，苏醒快，同时还具有镇静止吐的作用[9]。基于前人研究，笔者推测艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术中可能取得良好的镇痛效果，但目前尚缺乏相关研究报道。鉴于此，本研究针对上述问题展开研究，以便为临床选择合适小儿腹股沟疝及鞘膜积液术麻醉方案提供参考。
1.1 一般资料
选取 2019 年 10 月—2022 年 4 月南通市妇幼保健院收治的118 例男性腹股沟疝及鞘膜积液患儿，用随机数表法分为对照组和研究组，每组59 例。对照组平均年龄（5.93±0.92）岁，平均体重（21.49±1.98）kg；
研究组平均年龄（6.11±1.01）岁，平均体重（22.15±1.87）kg；
两组的年龄和体重比较，差异无统计学意义（t=1.012 和 1.861，P=0.314 和0.065），具有可比性。纳入标准：①单侧或双侧腹股沟疝及鞘膜积液；
②行全身麻醉腹腔镜手术；
③年龄5～10 周岁者；
④美国麻醉医师协会分级Ⅰ级。排除标准：①伴有气管梗阻、气道困难、咽喉疼痛、扁桃体肿大等气道疾病；
②合并恶性肿瘤、重要脏器功能障碍；
③伴有免疫缺陷、传染性疾病、严重先天性疾病及严重感染；
④伴有严重贫血、凝血功能异常、代谢性疾病、慢性疼痛性疾病；
⑤合并腹部手术史；
⑥伴有严重贫血、阻塞性睡眠呼吸暂停；
⑦既往有腹部手术史；
⑧对本研究麻醉药物过敏；
⑨气管插管困难。本研究经医院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。
1.2 方法
患儿入手术室后建立上肢静脉通道，常规监测血压、心率，术前给予0.01 mg/kg 阿托品（国药准字H34021900，安徽长江药业有限公司，规格0.5 mg），静脉注射2～3 mg/kg 丙泊酚（国药准字H20213012，泰州市扬子江药业集团有限公司，规格：20 mL∶200 mg）、2～3 μg/kg 芬太尼（国药准字 H 42022076，宜昌市宜昌人福药业有限责任公司，规格：2 mL∶0.1 mg）、0.05 mg/kg 咪达唑仑（国药准字H19990027，浙江恩华药业股份有限公司，规格：2 mL∶10 mg）0.06 mg/kg 罗库溴铵（国药准字H20103495，华北制药股份有限公司，规格：2.5 mL∶25 mg）麻醉诱导，喉镜暴露声门，经口气管插管。
研究组麻醉诱导后输注艾司氯胺酮（国药准字H20023609，浙江九旭药业有限公司，规格：10 mL∶0.1 g）0.5 mg（/kg·h）、丙泊酚150 μg（/kg·min）维持麻醉，对照组以0.3～0.5 μg（/kg·min）的瑞芬太尼（国药准字H20123421，国药集团工业有限公司廊坊分公司，规格：2 mg）、150 μg（/kg·min）丙泊酚维持麻醉；
术中维持血压波动在基础值的20%左右，脑电双频指数维持在40～50；
术毕停止泵药，恢复自主呼吸状态后拔出气管导管并送入恢复室。
术后用生理盐水将2 μg/kg 舒芬太尼、2 mg 托烷司琼（国药准字H10970243，福安药业集团宁波天衡制药有限公司，规格5 mg）稀释至100 mL 进行静脉自控镇痛（PCA），背景输注速度为2 mL/h，单次追加0.5 mL，锁时15 min，持续镇痛48 h。
1.3 观察指标
1.3.1 血流动力学 统计两组麻醉诱导前（T0）、气腹建立后1 min（T1）、放气后1 min（T2）的心率和平均动脉压（MAP）。
1.3.2 手术情况 记录两组的手术时间、气腹压力。
1.3.3 围手术期苏醒相关指标情况 统计两组术后苏醒时间（术毕至听从指令自主睁眼）、自主呼吸恢复时间、拔管时间（术毕至气管导管拔出）。
1.3.4 苏醒期间躁动程度 参照Riker 躁动评分系统[10]评价苏醒期间躁动程度。0 分（无）：嗜睡，呼唤不醒；
1 分（无）：清醒，安静合作；
2 分（轻度躁动）：哭闹需安抚，可平静下来、无行为反应；
3 分（中度躁动）：不易安静、频繁主动表示不适，不能安抚；
4 分（重度躁动）：烦躁不安，频繁有行为反应（如四肢乱动），甚至定向障碍。≥2 分者记为躁动发生。
1.3.5 围手术期应激反应指标 两组患者分别于术前、术后24 h、术后48 h 抽取清晨空腹静脉血3 mL，采用酶联免疫吸附试验测定肾上腺素（Adr）、皮质醇（Cor）水平，试剂盒均购自美国BD 公司。
1.3.6 疼痛评价 分别在患儿术后4 h、术后12 h、术后24 h、术后48 h，静息时采用东安大略儿童医院疼痛评分（Children"s Hospital of Eastern Ontario Pain Scale,CHEOPS）[11]评价疼痛情况，包括哭闹（1～3 分）、面部表情（0～2 分）、语言（0～2 分）、躯体（1～2 分）、伤口触摸（1～2 分）、腿部（1～2 分），总分13 分，评分越高表示疼痛越剧烈。
1.3.7 不良反应 统计围手术期恶心呕吐、头晕、嗜睡、口干等不良反应情况。
1.4 统计学方法
数据分析采用SPSS 18.0 统计软件。计量资料以均数±标准差（）表示，比较用t检验或重复测量设计的方差分析；
计数资料以率（%）表示，比较用χ2检验；
等级资料以频数表示，比较用秩和检验。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组心率、MAP比较
两组 T0、T1、T2的心率、MAP 比较，采用重复测量设计方差分析，结果：①不同时间点的心率、MAP有差异（F=7.958 和8.351，均P=0.000）；
②研究组与对照组的心率、MAP 有差异（F=8.006 和 7.896，均P=0.000），研究组与对照组相比心率、MAP 变化平缓，相对血流动力学较稳定；
③研究组与对照组的心率、MAP 变化趋势有差异（F=7.998 和 8.127，均P=0.000）。见表1。
表1 两组围手术期心率、MAP比较 （n=59，）
表1 两组围手术期心率、MAP比较 （n=59，）
注 ：①与T0比较，P＜0.05；
②与T1比较，P ＜0.05；
③与对照组比较，P ＜0.05。
组别心率/（次/min）MAP/mmHg T1 T2 T1 T2对照组研究组104.19±12.48①②97.98±11.01①②③T0 82.01±5.01 80.69±5.12 91.42±6.24①87.21±5.58①③86.19±6.04①②83.26±5.21①②③T0 92.41±8.75 91.53±8.62 112.43±14.95①105.17±12.34①③
2.2 两组手术时间比较
两组术中气腹压力均维持在8～9 mmHg。对照组手术时间为（17.22±3.01）min，研究组手术时间为（16.21±2.98）min，两组比较，差异无统计学意义（t=1.832，P=0.070）。
2.3 两组围手术期苏醒指标比较
两组自主呼吸恢复时间比较，经t检验，差异有统计学意义（P＜0.05），研究组自主呼吸恢复时间短于对照组；
两组术后苏醒时间、术后拔管时间比较，经t检验，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表2。
表2 两组围手术期苏醒指标比较 （n=59，min，）
表2 两组围手术期苏醒指标比较 （n=59，min，）
组别对照组研究组t 值P 值自主呼吸恢复时间4.27±0.73 4.01±0.64 2.057 0.042术后苏醒时间9.42±1.45 10.03±1.96 1.922 0.057术后拔管时间8.02±1.48 7.67±1.35 1.342 0.182
2.4 两组躁动程度比较
两组躁动程度比较，经秩和检验，差异有统计学意义（Z=1.985，P=0.047），研究组躁动程度低于对照组。见表3。
表3 两组躁动程度比较 [n=59，例（%）]
2.5 两组围手术期Adr、Cor比较
两组术前、术后 2 4 h、术后 4 8 h 的 A dr、Cor 水平比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的Adr、Cor 水平有差异（F=8.123 和8.011，均P=0.000）；
②两组的 A dr、Cor 水平有差异（F=7.236 和 7 .968，均P=0.000），研究组 A dr、Cor 较对照组低，相对围手术期应激反应轻较；
③两组Adr、Cor 水平变化趋势有差异（F=7.935 和 8 .109，均P=0.000）。见表4。
表4 两组围手术期Adr、Cor比较 （n=59，）
表4 两组围手术期Adr、Cor比较 （n=59，）
注 ：①与术前比较，P ＜0.05；
②与术后24 h比较，P ＜0.05；
③与对照组比较，P ＜0.05。
组别Adr/（ng/L）Cor/（nmol/L）术前80.79±10.42 79.53±9.68术后48 h 270.68±33.24①②248.06±30.05①②③术后24 h 316.49±40.67①302.51±37.23①③术后24 h 109.05±15.35①104.37±14.24①③术后48 h 100.68±12.15①②93.41±10.95①②③术前220.69±20.72 217.92±19.36对照组研究组
2.6 两组术后疼痛CHEOPS评分比较
两组术后 4 h、12 h、24 h、48 h 的 CHEOPS 评分比较，采用重复测量设计的方差分析，结果：①不同时间点的CHEOPS 评分有差异（F=8.025，P=0.000）；
②两组的CHEOPS 评分有差异（F=8.926，P=0.000），研究组的CHEOPS 评分比对照组低，镇痛效果较好；
③两组CHEOPS 评分的变化趋势有差异（F=7.795，P=0.000）。见表5。
表5 两组术后疼痛CHEOPS评分比较（n=59，分，）
表5 两组术后疼痛CHEOPS评分比较（n=59，分，）
注 ：①与术后4 h比较，P ＜0.05；
②与术后12 h比较，P ＜0.05；
③与术后24 h比，P ＜0.05；
④与对照组比较，P ＜0.05。
术后48 h 2.79±0.31①②③2.50±0.27①②③④组别对照组研究组术后4 h 2.37±0.34 2.29±0.31术后12 h 3.50±0.42①3.26±0.40①④术后24 h 3.10±0.36①②2.92±0.28①②④
2.7 两组不良反应比较
对照组恶心呕吐 1 例、头晕 2 例、口干 1 例，研究组恶心呕吐1 例、嗜睡1 例、口干4 例；
两组不良反应发生率比较，经χ2检验，差异无统计学意义（χ2=0.437，P=0.509）。见表6。
表6 两组不良反应比较 例（%）
腹股沟疝及鞘膜积液患儿年龄小，免疫系统等生理系统功能发育不完善，机体耐受程度低，增加了手术风险，故需要高度重视麻醉方案的选择。手术麻醉刺激过大或麻醉过深，会造成严重后遗症，影响未来生长发育，甚至危及生命。全身麻醉是腹股沟疝及鞘膜积液患儿手术常用的一种麻醉方法，理想的围手术期麻醉药物不仅可达到满意的镇痛效果，还具有较高的安全性。腹股沟疝及鞘膜积液患儿苏醒期疼痛、躁动是全身麻醉手术中的常见问题，主要是由于麻醉药物引起的NMDA 受体激活，患者疼痛阈下降产生痛觉超敏导致的，往往会引起伤口渗血、血流动力学波动异常，严重者会引起支气管痉挛等并发症[12]。艾司氯胺酮是NMDA 受体拮抗剂，可以预防痛觉超敏，降低苏醒期躁动发生风险[13]。目前已有学者[14]指出小剂量艾司氯胺酮用于小儿扁桃体腺样切除的全身麻醉手术可有效减少苏醒期躁动发生，且安全性较高。艾司氯胺酮用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术是否也可取得满意效果尚缺乏报道，值得探讨。
本研究显示，研究组与对照组T0、T1、T2的心率、MAP 比较，研究组心率、MAP 比较低，说明艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液手术中的血流动力学波动更小，笔者推测艾司氯胺酮具有典型分离麻醉效果，可拮抗中枢神经系统NMDA受体介导的谷氨酸作用，抑制刺激信号传入交感中枢系统，发挥强效镇痛作用，术中血流动力学波动小。研究组自主呼吸恢复时间短于对照组，提示艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术可加快患儿术后苏醒，艾司氯胺酮是氯胺酮的同分异构体，其药理特点与氯胺酮相似，但艾司氯胺酮具有更高的体内清除率，半衰期短，患儿恢复较快，较适用于小儿短小手术。
本研究显示，研究组躁动程度低于对照组，说明艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术可降低躁动发生风险。研究组与对照组术后 4 h、12 h、24 h、48 h 的 CHEOPS 评分有差别，研究组CHEOPS 评分较低，提示艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术镇痛效果较好。分析其原因，艾司氯胺酮是一种手性环己酮衍生物，可迅速进入中枢神经系统，调控脊髓背角NMDA受体活性，强效镇痛；
艾司氯胺酮可抑制超级化阳离子通道作用于皮质下中枢，提前抑制皮质下中枢神经活动，减弱机体对疼痛刺激的兴奋性，抑制交感神经释放Adr、Cor 等，并预防麻醉恢复期躁动发生[15-16]。研究组与对照组术前、术后24 h、术后48 h的 Adr、Co 水平有差别，研究组的 Adr、Cor 水平较低，提示并印证艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术可减轻患儿围手术期的应激反应。WANG 等[17]研究显示，艾司氯胺酮用于下肢骨折患儿可有效减轻其围手术期的疼痛感受，获取满意镇痛效果。TU 等[18]研究显示在外科手术中，与丙泊酚联合舒芬太尼进行麻醉诱导比较，丙泊酚联合艾司氯胺酮进行麻醉诱导具有良好的安全性，可稳定患者围手术期血流动力学，改善手术的应激及炎症反应，促进患者术后认知功能恢复。两组未发生呼吸抑制等严重不良事件，说明两种麻醉方案安全性良好。
综上所述，艾司氯胺酮复合丙泊酚用于小儿腹股沟疝及鞘膜积液术可稳定术中血流动力学，降低围手术期躁动发生风险，抑制围手术期的应激反应，减轻术后疼痛，且安全可靠。
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