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吴芝莹 刘 承 张树栋 黄 毅 刘 磊 马潞林
(北京大学第三医院泌尿外科，北京 100191)
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤(pheochromocytoma and paraganglioma，PHEO/PGL)是一类罕见的神经内分泌肿瘤，年发病率(2～9.1)/100万[1]。由于高儿茶酚胺的分泌和释放，PHEO/PGL可影响多个系统，尤其是心血管系统，降低预期寿命[2]。手术切除是标准治疗方案[3]。腹腔镜技术的发展使得大部分PHEO/PGL可通过传统腹腔镜手术切除，但传统腹腔镜手术在处理二次手术、压迫下腔静脉以及大体积(>6 cm)等复杂PHEO/PGL时技术难度较大，往往选择开放手术。Ma等[4]于2020年报道机器人与腹腔镜治疗PHEO/PGL的随机对照研究结果，证实机器人辅助腹腔镜手术具有手术时间短、术中出血少的优势。我科自2020年8月开展机器人辅助腹腔镜手术，依托之前传统腹腔镜血管处理技术，2020年11月～2021年12月，我们对16例复杂PHEO/PGL行机器人辅助腹腔镜肿瘤切除，积累了经验，报道如下。
1.1 一般资料
本组16例，男11例，女5例。年龄31～79(51.2±13.8)岁，体重指数19.0～37.0(25.1±4.4)。高血压10例，口服降压药物，心悸2例，口服美托洛尔，均控制良好；
无症状4例，3例为体检超声发现，1例查体发现腹腔巨大肿物。16例均行CTU或MRI评估肿瘤位置及其与周围重要脏器和毗邻血管的关系。肿瘤位于左侧7例，右侧8例，正中(主动脉与下腔静脉之间)1例(图1)；
肾上腺14例，腹膜后2例；
肿瘤直径4.8～12.3(7.5±1.9)cm。单纯大体积PHEO/PGL(直径>6 cm)6例；
与下腔静脉关系密切的右侧PHEO/PGL 5例，包括下腔静脉瘤栓1例(图2)，延伸到下腔静脉后方2例，延伸到肝后2例(图3)；
二次手术的PHEO/PGL 5例，其中2例腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术，术中血压波动大，停止手术，3例嗜铬细胞瘤切除术后10个月、2年、10年复发。美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiology, ASA)分级Ⅰ级1例，Ⅱ级13例，Ⅲ级2例。
图1 右侧嗜铬细胞瘤切除术后20个月，CTU检查提示下腔静脉与腹主动脉之间肿瘤直径7.4 cm，压迫左肾静脉 图2 术前CTU提示右肾门处肿瘤，直径8.5 cm，侵犯下腔静脉(IVC)合并下腔静脉内瘤栓 图3 术前CTU显示肿瘤直径6 cm，延伸至肝后 图4 处理大体积肿瘤，肿瘤位置较深 图5 位于肾门处肿瘤延伸至下腔静脉，切除肿瘤及右肾，取出瘤栓 图6 肿瘤延伸至肝后，翻肝技术 图7 位于下腔静脉与腹主动脉之间的肿瘤，在下腔静脉预置血管阻断带，预防游离肿瘤时下腔静脉破裂
纳入标准：①直径>6 cm的大体积PHEO/PGL；
②与下腔静脉关系密切的右侧PHEO/PGL，包括PHEO/PGL形成瘤栓，PHEO/PGL延伸到下腔静脉后方，PHEO/PGL延伸到肝后；
③二次手术的PHEO/PGL与周围组织粘连紧密，包括PHEO/PGL复发，因血压波动大首次手术失败的PHEO/PGL。符合上述条件之一即可。
1.2 手术方法
1.2.1 术前准备 术前均口服酚苄明20～80 mg，最短2周，最长5个月，充分药物准备，血压控制于正常范围内。术前预约重症监护病房。术前1 d常规禁食、清洁洗肠。术前30 min预防性应用抗生素。
1.2.2 体位及trocar布局 使用da Vinci Xi机器人手术系统。一般采用经腹入路。以右侧嗜铬细胞瘤为例，左侧卧位，轻度架高腰桥，向背侧倾斜30°。脐上纵切口，气腹针穿刺建立气腹。右侧腹直肌外缘平第11肋尖部水平穿刺置入8 mm trocar，放入30°腹腔镜(连接2号机械臂)。监视下分别于右侧腹直肌外侧缘与肋缘交点、右髂前上棘内侧上方4 cm处穿刺各置入1个8 mm trocar(分别置入单极剪刀连接3号机械臂，马里兰钳连接1号机械臂)，脐部及其上方8 cm处分别穿刺放置12 mm trocar做辅助孔。于剑突下1 cm置入5 mm trocar为挡肝孔。左侧肿瘤采用右侧卧位，无需挡肝孔。
1例位于下腔静脉正后方的肿瘤，采用经后腹腔入路，体位同经腹入路，于髂前上棘上方2 cm、第12肋尖处及腋前线与肋缘交点处穿刺放入3个10 mm trocar，辅助孔同经腹入路。
1.2.3 手术操作
1.2.3.1 大体积PHEO/PGL(6例) 以右侧为例，游离结肠肝曲，将其推向内下方，切断右肾与结肠间结缔组织，切开三角韧带、冠状韧带和肝结肠韧带，向上顶起肝脏，显露右肾周筋膜。探查肾区无异常，游离右肾上极，暴露肾上腺及肿瘤(图4)。沿下腔静脉向上游离出肾上腺中央静脉，结扎并切断。保留并提起肿瘤周围脂肪组织，用单极电刀仔细分离肿瘤旁粘连紧密的条索组织，Hem-o-lok夹闭周围小血管及出血点，完整切除肿瘤及肾上腺组织。
1.2.3.2 与下腔静脉关系密切的右侧PHEO/PGL(5例) 显露右肾及肿物，探查肿瘤与下腔静脉关系。①处理合并下腔静脉瘤栓的肿物(1例)：行肿物切除+下腔静脉瘤栓取出术，术中见肿瘤与右肾粘连紧密，且肿瘤完全侵犯下腔静脉壁及右肾静脉，使用直线切割闭合器直接截断肿瘤下方及上方下腔静脉，Hem-o-lok切断左肾静脉，完整切除右肾、肿物及下腔静脉内瘤栓(图5)。②处理延伸到下腔静脉后方的肿物(2例)：1例由于经腹入路肿瘤受到遮挡，故采用后腹腔入路，将右肾及下腔静脉向腹侧游离，显露肿物，完整切除肿物及部分肾上腺组织。另1例由于向下腔静脉后方延伸较少，采用经腹腔入路完整切除肿瘤。③处理延伸到肝后的肿物(2例)：采用翻肝技术[5]完全暴露肿瘤(图6)，沿下腔静脉向上游离至肝后近第二肝门，游离肿物与肝脏粘连面，完整切除肿物。
1.2.3.3 二次手术的PHEO/PGL(5例) 二次手术的肿瘤与周围组织粘连紧密，尤其是肾静脉、下腔静脉。游离肿瘤，1例肿瘤与左肾静脉粘连紧密，分离较困难，直接切断左肾静脉。4例肿瘤与下腔静脉粘连紧密，在肿瘤远端留置血管阻断带(图7)，从易分离粘连处向粘连最为紧密处仔细分离，断扎供应肿瘤的小血管，完全游离肿物。其中2例分离后下腔静脉壁有破口，收紧破口远端下腔静脉阻断带，并用血管线缝合下腔静脉破口。
14例手术顺利完成，1例体积巨大的副神经节瘤因下腔静脉游离困难中转开放手术，1例嗜铬细胞瘤术后复发患者，因肿瘤粘连较重，无法辨认肠系膜上动脉位置，仅做探查。1例因肿瘤侵犯右肾、右肾静脉及下腔静脉，行嗜铬细胞瘤切除、右肾切除、下腔静脉离断术。中位手术时间116.5 (79～283)min，术中估计出血量200.0 (10～3800)ml。4例术中输血：1例嗜铬细胞瘤伴下腔静脉瘤栓，肿瘤与周围器官粘连紧密，侵犯右肾、右肾静脉及下腔静脉，肿瘤与右肾分离困难，损伤肾实质，术中出血约1300 ml；
2例嗜铬细胞瘤与下腔静脉壁粘连紧密，切除肿瘤后，下腔静脉壁破口，术中出血量分别约为3800 ml和2400 ml；
1例二次手术的左侧嗜铬细胞瘤，分离肿瘤内侧时渗血严重，术中出血量300 ml。
3例术中血压波动大，1例术中出血3800 ml，1例复发嗜铬细胞瘤手术未完全切除肿瘤，术后入ICU，待呼吸循环稳定，拔除气管插管，停用所有血管活性药物后转回普通病房。
16例术后血压波动在110～155/70～95 mm Hg。中位术后住院时间5.5 (4～16)d。除仅探查者外，15例术后病理诊断：肾上腺嗜铬细胞瘤13例，腹膜后副神经节瘤2例。
术后Clavien分级[6]Ⅱ级并发症3例：贫血1例(术中出血1300 ml，输血2000 ml)，血红蛋白105 g/L，术后未输注红细胞；
术后2天高位小肠梗阻1例，予胃肠减压2天，禁食水、补液保守治疗；
肺部感染1例，予抗感染治疗。Ⅳ级并发症2例：1例术中出血3800 ml，于ICU治疗2天；
术后2天急性左心衰竭1例，考虑容量负荷过重，予利尿、扩张血管、平衡出入量等治疗4天。未发生术后大出血、肺栓塞等并发症。
16例均获随访，中位随访时间12(6～16)个月。1例带瘤生存，随访7个月，长期口服降压药，血压140/90 mm Hg左右，术前肿瘤6.1 cm，最后一次超声是术后6个月，肿瘤6 cm；
其余15例复查儿茶酚胺及腹盆部CT或MR，未见肿瘤复发及转移。
关于复杂PHEO/PGL的定义目前尚无统一标准。结合文献[7,8]，我们总结复杂PHEO/PGL为：①直径>6 cm的大体积肿瘤；
②与下腔静脉关系密切的右侧PHEO/PGL，包括PHEO/PGL形成瘤栓，PHEO/PGL延伸到下腔静脉后方，PHEO/PGL延伸到肝后；
③二次手术的PHEO/PGL与周围组织粘连紧密，包括PHEO/PGL复发，因血压波动大首次手术失败的PHEO/PGL。
近年来，随着传统腹腔镜技术的发展，一些体积较大的PHEO/PGL也可以使用腹腔镜完成，但肿瘤体积愈大，丰富的血供及与周围器官的粘连使手术技术难度也加大[9,10]。而与下腔静脉关系密切的复杂PHEO/PGL即便开放手术也可能失败，更无法使用传统的腹腔镜处理[11]。机器人辅助腹腔镜嗜铬细胞瘤切除术国内外均有报道[4,12,13]，在治疗复杂PHEO/PGL方面尤其具有优势：①开放手术处理复杂PHEO/PGL，术野暴露要充分，一般采用上腹“人”字形切口(Chevron切口)[14]，切口总长度往往超过20 cm，可能发生切口延迟愈合；
机器人辅助腹腔镜手术仅需5～6个0.5～1.5 cm切口，切口并发症少。②在处理肿瘤背侧等较深位置时，机器人腹腔镜灵活的机械臂可在较深部位操作，尤其是出血缝合止血较开放手术具有很大优势。③机器人腹腔镜的机械臂可同时使用双极及单极剪刀等能量器械，可以准确快速止血。④腹膜后疑难肿瘤，传统腹腔镜手术在上腹部无法置入更多trocar；
而机器人腹腔镜系统除了3个机械臂需要留置的trocar外，腹正中线部位脐上以及脐和剑突的中点可增加2个辅助trocar，供助手双手操作，更方便手术进行。
治疗复杂PHEO/PGL，手术的核心要点在于肿瘤的充分暴露以及血管尤其是下腔静脉的处理。我们有2点技术改进：①翻肝技术[5]。如果肿瘤主体位于肝后下腔静脉后方，常规方法在肝下不能完全暴露肿瘤主体，需要游离肝脏才能将肿瘤完全暴露。我们充分游离肝右叶将肝向左侧翻转，暴露肝后下腔静脉的背侧后可以游离出延伸到肝后的复杂PHEO/PGL。②远端下腔静脉预置阻断带。若肿瘤与下腔静脉粘连紧密，右侧肿瘤下极远端的下腔静脉应预留血管阻断带，当上方的下腔静脉出血时，收紧阻断带可阻断远端回流的血液，便于止血并缝合血管壁破口。本组4例这种情况预置阻断带，1例出血收紧阻断带止血。另外，在处理下腔静脉后方的肿瘤时，可牵拉阻断带，以暴露肿瘤。
PHEO/PGL合并瘤栓较为罕见，一些PHEO/PGL病理切片镜下可以观察到小血管内瘤栓的存在，说明PHEO/PGL具有产生静脉瘤栓的病理基础[15]。治疗PHEO/PGL伴瘤栓一般采用肿瘤切除加瘤栓取出术。本组1例术前CTU显示右肾门部肿块，右肾积水，肿瘤侵犯右肾、右肾静脉及下腔静脉壁，合并下腔静脉内瘤栓，术中证实下腔静脉壁、右肾静脉受侵犯，成功实施右侧肿瘤切除、右肾切除、下腔静脉离断术。
肿瘤与周围组织粘连紧密，手术难度大，手术原则是：①采用钝性分离加锐性切断的方法，首先游离相对容易分离的层次，再沿着已分开的层次去游离粘连的不易分开的层次；
②对于与十二指肠、胰腺、脾脏等难以分离的粘连，为保证安全，可贴近肿瘤游离，做R2切除；
③肿瘤侵犯下腔静脉壁及右肾，可行下腔静脉节段切除术，并可切断左肾静脉，因为左肾静脉阻断后回流血液可以通过左侧肾上腺静脉、生殖腺静脉、腰静脉的回流代偿，对左肾功能的影响有限[16]。
本研究存在局限性：①本研究为回顾性研究，且病例数较少，研究结果存在偏倚；
②随访时间短，需要长期随访证明手术的安全性及有效性。
综上，对于复杂PHEO/PGL，单纯大体积PHEO/PGL采用机器人腹腔镜手术比较安全、简单，与周围重要脏器及下腔静脉等重要血管紧密粘连的PHEO/PGL手术难点在于分离，机器人腹腔镜手术具有操作精细灵活、可容多个操作器械等优势，安全有效。
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