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陈虹宇， 周岱翰
1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；
2.广州中医药大学第一附属医院肿瘤中心，广东 广州 510405
原发性肝癌在全球癌症负担中占比极大[1]，其恶性度高、发展迅速，是我国15 ～59 岁人群中死亡率最高的恶性肿瘤[2]。目前原发性肝癌的治疗方法颇多，包括手术切除、肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE）、持续肝动脉化疗灌注、射频消融术(radiofrequency ablation of liver，RFA）、抗血管靶向治疗、肿瘤免疫治疗、中医药治疗等，但对于中晚期肝功能严重损害者，现代医学的治疗手段便显得促狭，大多患者仅能接受中医药治疗以扶助正气、改善肝功能。在原发性肝癌的长程管理中，如何通过在恰宜时机选择最佳治疗方式给患者带来最小伤害及最大获益，是每个肿瘤临床工作者应当思考的重要问题。
中医肿瘤学重要奠基人国医大师周岱翰教授尤其重视原发性肝癌的中医药治疗，其临证五十余年，深稽博考、潜精积思，形成了一套验之有效的理论体系。他提出：以中医理念为主导的综合治疗策略可使患者获得长期“带瘤生存”。现以周岱翰教授运用中医“消、托、补”原则[3]治疗原发性肝癌并发肝脓肿重症获临床完全缓解的成功案例，探讨中医论治肝癌的策略与优势。报道如下：
骆某某，女，30 岁，因“肝癌术后3月余”2019年4月9日初诊。患者发现慢性HBV 感染11年，2018年12月28日体检见肝左叶S4 段占位(114 mm × 91 mm × 82 mm），AFP 为27 675 μg/ml。2019年1月4日于外院行“开腹肝癌根治性切除术”。病理示：中分化肝细胞性肝癌，侵犯肝被膜、脉管可见癌栓。术后出现胆漏、反复胆道梗阻，治疗效果不佳，至我院就诊。刻下症见：腹胀，进食后即有便意，腹偶刺痛，纳可，眠稍差，大便2日一行，小便调。舌红苔黄腻，脉滑数。体重60.7 kg。中医诊断：积聚，肝热血瘀证。西医诊断：①原发性肝癌术后(BCLC Ⅲ期）；
②胆漏、胆道梗阻术后。以清肝利湿、化瘀散结为法护肝利胆，处方：龙葵30 g，茵陈20 g，土鳖虫6 g，莪术20 g，半枝莲30 g，红豆杉3 g，王不留行30 g，制何首乌20 g，五指毛桃30 g，党参30 g，北柴胡15 g，炙甘草10 g。15 剂，日一剂，水煎服。酌情配合小金丸、槐耳颗粒、复方红豆杉胶囊、安康欣胶囊、金匮肾气丸等中成药及抗病毒治疗。
2019年4月23日二诊，患者自觉腹胀明显改善，以前法稍做加减。随后患者每月规律来诊，病情稳定。2019年5月11日、2020年4月1日、2020年9月4日发现肝右叶病情复发，中医始终以护肝为重，视刻下辨证用药，或偏重清热解毒利湿，或重用活血软坚，或增加疏肝行气，或着眼于补脾益肾，并积极联合3 次肝动脉化疗栓塞、1 次肝转移瘤微波消融以控制局部病灶，仑伐替尼(8 mg 口服，每日一次）、沙利度胺片(由75 mg 缓慢增至225 mg 口服，每晚）抑制肿瘤血管，卡瑞利珠单抗(200 mg 静脉滴注，每3 周1 次）抗肿瘤免疫治疗。患者介入治疗期间短暂停经后恢复来潮，体重增至68 kg，生活质量良好，AFP、HBV-DNA转阴，肝功能、血分析基本恢复正常。此为“消”法，意在使肿疡消散，不致邪毒结聚。
2020年9月18日患者因“残肝转移灶微波消融术后2周”出现反复畏寒、发热、气促、腰背疼痛，外院考虑原发性肝癌伴肝脓肿，予积极抗感染处理及肝脓肿穿刺置管引流，病势未减。2020年10月12日返至我科，症见：半卧位，精神疲惫，表情痛苦，头晕，左颈、腰背肿胀疼痛，咽中粘痰，口干，纳差，眠可，小便黄，大便正常。舌质淡红、苔薄白，脉细滑数。体温37.3 ℃，心率106 次/分，血压99/68 mmHg。查体：右侧肩、背、胸、胁肿胀疼痛，皮下广泛捻发音。血常规提示：WBC 为10.79 × 109/L，NEU 为87.1%，HGB为82 g/L，PCT为5.85 ng/ml，AFP为阴性。查胸腹CT 见：肝右叶脓肿并少量积气，肝右叶、右侧胸腹壁组织多发包裹积液，右侧胸壁及双侧腹盆壁软组织多发渗出、少许积液；
肝内未见明显新发转移病灶；
右侧胸腔少量积液，双肺多发炎症并部分实变。中医诊断：肝痈成脓期(热毒化腐成脓）。西医诊断：①原发性肝癌；
②细菌性肝脓肿。此时患者体内热毒蕴结、邪毒炽盛而正气未衰，予清热解毒、活血行气、透毒排脓之“透托”，处方：当归10 g，金银花30 g，茵陈30 g，大黄15 g，桃仁10 g，土鳖虫10 g，枳壳30 g，水牛角30 g(先煎），石膏30 g(先煎），柴胡15 g，黄柏20 g，甘草10 g。6剂，日一剂，水煎服。6天后患者已无恶寒发热，症状改善，气分热毒稍减。但彩超复查见肝内脓肿多分隔，考虑久病正虚毒盛，脓肿难自溃，此时应兵贵神速，立即予解毒消痈、活血消肿、益气托毒之“补托”。处方：当归10 g，金银花20 g，白芷20 g，蒲公英30 g，土鳖虫10 g，桃仁20 g，炒白术30 g，黄芪30 g，党参30 g，郁李仁20 g，黄柏20 g，炙甘草10 g。7 剂，日一剂，水煎服。并予充分引流排脓。此为“托”法，意在扶助正气、托毒外出，促进脓出毒泄、肿消痛减，以免毒邪扩散和内陷。
2020年12月1日第二十诊，当日拔除全部引流管。未诉明显不适，纳眠可，大便日1～2 次，成形，小便调，停经两月后来潮。舌质红、苔薄白，脉沉细滑数。体重65kg。此时患者为溃疡后期，气血耗伤，应予健脾补肾、益气养血之“补”法，兼以清解余邪以防“实实之戒”。处方：当归15 g，丹参20 g，红花15 g，金银花20 g，浙贝母30 g，桃仁20 g，女贞子30 g，淫羊藿20 g，阿胶珠6 g(烊化），红参片15 g，黄芪30 g，炙甘草10 g。30 剂，日一剂，水煎服。此为“补”法，以补养的药物恢复其正气，助养新生，使疮口早日愈合。
2020年12月29日第二十一诊，精神可，仅诉背后瘘口周围稍压痛，深呼吸时右胁背牵扯不适。舌质红、苔薄白，脉细滑。体重65.5 kg。查体见右肩背部皮肤基本恢复正常。AFP为15.13 μg/ml。考虑肝脓肿治愈，重心转回肝癌本身，予清肝解毒、活血软坚、益肾健脾、气血双补之“攻补兼施”法，处方：白英30 g，蛇莓30 g，当归15 g，土鳖虫10 g，桃仁15 g，半枝莲30 g，白术30 g，枳壳30 g，红参片15 g，淫羊藿20 g，阿胶珠6 g(烊化），炙甘草10 g。30 剂，日一剂，水煎服。继续配合仑伐替尼(10 mg 口服，隔天1 次）、沙利度胺(150 mg 口服，每晚睡前）及卡瑞利珠单抗。此为“消中蕴补”，意在促进大病后正气恢复，并预防肝癌复发。
2022年5月17日第三十三诊，患者面色红润，双目有神，口中和，未诉不适，停经1年余后恢复月经来潮，纳眠可，二便调，体重保持62 kg，舌偏红、苔薄白，脉沉细缓。腹部未及肿块，浅表淋巴结未触及。转氨酶、胆红素、白蛋白正常，AFP 为8.17 μg/ml。2022年6月22日中山大学孙逸仙纪念医院上腹部CT 平扫加增强示：肝左叶切除术后、肝S5 治疗后改变，术区及切缘未见肿瘤活性组织残留；
肝右前叶内金属导管留置，可见条片状液性密度灶；
右侧胸壁皮下脂肪间隙见条片状等密度影，考虑窦道愈合后纤维灶；
邻近第8、9 肋腋段骨质破坏；
右肾前方稍低密度团影，考虑炎性病变；
右肺中叶内侧段、下叶少许炎症。因胆汁酸、碱性磷酸酶偏高，考虑“药物性黄疸”治疗后肝内胆管仍欠通畅，继续予中医药护肝利胆。处方：当归10 g，白芍30 g，黄柏20 g，茵陈30 g，柴胡20 g，女贞子30 g，党参30 g，泽泻20 g，墨旱莲30 g，三七15 g，酒萸肉20 g，炙甘草10 g。30剂，日一剂，水煎服。
图1 A ～F 为2020年10月15日胸腹CT 增强，见肝右叶脓肿并少量积气，右侧颈、胸、背、腹壁多发包裹积液；
右侧胸腔积液，右下肺炎症并实变。图1 G ～I 为肝内病灶同一层面不同时间对比，可见经治后患者肝内转移灶完全消失。
图1 患者胸腹部CT影像Figure 1 Enhanced CT images of chest and abdomen
经治3年余，患者生活质量良好，已恢复正常生活及工作，达到正胜邪退的“带瘤生存”状态[4]。并因药物性肝损害、甲状腺功能低下、停经等副作用，于2022年2月停用卡瑞利珠单抗、仑伐替尼、沙利度胺等药。现仅以中医药治疗疏肝利胆、软坚消瘀、调理冲任，以促进五脏阴阳平衡，预防肝癌复发。
按语：本例为年轻女性，心、脾、肺、肾脏腑正气尚充，虽病势危重，经积极、合理、有效的处理后转危为安，并达到临床缓解。其治疗成功的关键为谨守病机、审时度势与综合治疗。患者初诊时因肝癌术后反复胆道梗阻，腹胀、腹刺痛，眠差、舌红苔黄腻、脉滑数，AFP偏高，辨证为肝热血瘀证。此时应以护肝利胆，以促进术后康复，为进一步抗肿瘤治疗做准备。故予龙葵、半枝莲、红豆杉清肝解毒，柴胡、茵陈疏肝利胆，土鳖虫、莪术、王不留行活血软坚，五指毛桃、党参、制首乌补益脾肾以安未受邪之地。病情进展时，中医治疗始终以护肝利胆为重，并积极联合TACE、RFA、免疫治疗、抗肿瘤血管靶向治疗增强驱邪之力。患者残肝复发行微波消融治疗后并发肝脓肿，在前期以清肝解毒利湿、活血化瘀软坚为主的“消法”治疗过程中，热毒化腐成脓虽有外溃至浅表组织之势，但邪正胶着难分胜负，故沿肌间隔蔓延，广泛波及胸背腹皮下组织，病情危重，患者痛苦不堪。故即刻应用成脓期之“托法”，以四妙勇安汤合柴胡、石膏、水牛角清热泻火解毒以“透托”，成脓后期以四妙勇安汤合重剂黄芪、党参、白术、白芷、蒲公英以“补托”，辅助正气、托毒外出，防止毒邪扩散和内陷。溃后期耗气伤血，予黄芪、红参、阿胶、女贞子、淫羊藿大补气血、健脾固肾，助养新生促使疮口早日愈合，另辅以小剂四妙勇安汤以清解余邪。肝脓肿治愈后，立即转移治疗中心到原发病本身，以预防溃后气血虚衰状态下病情复发。
原发性肝癌病程中合并肝脓肿者为临床少见情况，多见于肝癌局部介入治疗后3 ～60 天内[5-6]。TACE 后并发肝脓肿约0.2 ～4.5%[7]，RFA 并发肝脓肿约0.46%[5]，可增加肝癌不良预后的风险。及时诊断、有效的抗生素使用和充分引流是治疗成功的关键，但早期液化不良或脓壁未形成者，抽吸或引流可能扩大脓腔，处理不慎、病情迁延会耽误抗肿瘤治疗而出现癌灶进展[4]。肝癌合并肝脓肿与单纯肝脓肿的基础状态完全不同，后者治疗易、病程短、预后好，而前者治疗难、病程长、预后差。具肿瘤生物学特性的肝癌细胞恶性程度高、增殖活跃，稍有不慎即“死灰复燃”，若在优先处理肝脓肿急症的过程中完全暂停抗癌治疗，势必会延误病情，影响患者的生存时间。肝癌与肝脓肿的中医病机相似而治法相近，故宜兼而治之。肝癌病因病机涉及外感邪毒、饮食损伤、肝气抑郁、肝郁化火，常虚实夹杂，虚以脾气虚、肝肾阴虚为主，实以肝火、湿热、血瘀为患[8]。本例患者“肝热血瘀”证候持续时间较长，在经历RFA 局部治疗后，“肝火急驳瘀血而成内痈”(《外科正宗》）。因此在并发肝脓肿的病程中自始至终地运用清肝解毒、活血软坚之品，既符合“两病兼治”之理，又可在“消、托、补”原则下使瘀热癌毒随溃脓而退，邪有出路，为治疗和预防肝癌复发起到至关重要作用。中国哲学自古有“福祸相依”说法，本例即含有将肝脓肿重症视作原发性肝癌治疗“转机”之意。
原发性肝癌发病复杂，环环相因，治疗效果差。除肿瘤负荷外，肝病背景下肝功能不全亦是影响原发性肝癌治疗效果的重要原因。目前西医常规的抗肿瘤治疗手段均可对肝功能造成不同程度的损害，而肝功能不全又将影响各种抗癌措施的开展，可见肝癌本身和肝脏生理功能是一对相互制约的矛盾。因此，对于邪正相持、正衰邪猖的中晚期肝癌患者，周教授尤其注重保护肝功能，此时护肝即抗癌，通过维持一个动态的邪正对峙、邪难压正的中和状态，从而改善症状，延缓生存。中医药治疗在“整体观念”“辨证论治”指导下伺机而动，准确把握攻邪扶正的方法与力度，疾病态势或可迎来转机。正如本例患者全程使用中医辨证施治以扶正抑瘤，适时地联合或停用TACE、RFA、免疫治疗及抗肿瘤血管靶向治疗等驱邪手段，并在肝脓肿病程中充分引邪外出，为患者达到临床完全缓解创造了条件。
中医肿瘤学重视“以人为本”的整体观，这使中医药治疗在原发性肝癌长程管理中担当着重要角色：不仅为患者带来较好的生活质量及生存时间以达到“带瘤生存”状态，还可调理脏腑气血阴阳以缓解西医治疗手段所致的副反应如肝肾毒性、内分泌功能紊乱、体重减轻等。更值得关注的是，中医药治疗或可在保护年轻肝癌患者生育能力中起着不容忽视的作用。
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