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林娉婷 林樑钦 尹路 许雪红
模块化教学在我国广泛应用，在口腔医学领域发展至今，已形成基础知识、临床理论和操作技能相整合的教学模块，符合现代口腔医学人才的模式需求[1]。口腔修复学是口腔专业教学的重要组成部分之一，在修复学模块教学中，实践教学对学生掌握、形成口腔修复学临床思维十分重要。厦门医学院2016 年成立后，致力于医学本科教育的建设。在模块教学中，多个教研室在课程中大胆探索，结合使用以问题为基础的教学法（problem based learning，PBL）、以团队为基础的教学法（team based learning，TBL）等教学方法，翻转课堂，结果反响良好[2-3]。继承PBL 教学原理的优点，CBL 教学来源于“真实”的临床问题，更适于临床实践教学模块[4]，近年来被广泛用于各种类型的临床教学工作，因此，文章旨在探讨口腔修复本科生课程中，结合模块化教学，使用CBL 教学法在临床见习中的实践及成效。
1.1 一般资料
2019 年9 月—2020 年1 月选取厦门医学院口腔系2016 级本科学生57 名学生。因本科四年级见习时学生实为54 名，故随机分成2 组如下：模块化教学+传统见习带教组（传统组）27 名，男性13 名，女性14 名，年龄21～22 岁，平均（21.44±0.51）岁；
模块化教学+CBL 见习带教组（CBL 组）27 名，男性14 名，女性13 名，年龄21～22 岁，平均（21.48±0.51）岁。两组性别、年龄差异均差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
教研室将学年教学内容进行模块化划分，详见表1，每份子模块下再细分为两个阶段模块，包括理论教学模块和实践教学模块。参与研究学期教学内容为固定修复模块，故以该模块为例，简述阶段模块安排。
表1 教学内容模块化
第一阶段：理论知识模块。按照教学大纲要求，课堂授课，分子模块学习全冠、暂时冠、嵌体、部分冠、贴面、桩核冠、固定桥等基础理论知识。
第二阶段：实践教学模块。实践教学模块包括实习教学和见习教学两部分。
实习教学是在理论知识模块的基础上对全冠、暂时冠、嵌体、部分冠、贴面、桩核冠、固定桥等不同修复体的牙体预备、制作进行实操训练，训练在仿头模上进行，主要目的是通过实操体验巩固理论知识学习。
见习教学是对理论知识模块和实践教学模块中实习教学的融合，由子模块向母模块转化，将所学知识应用于临床。不同于理论知识模块和实习教学中按照子模块内容的授课形式，见习教学按照母模块进行整体教学，可以理解为：理论知识模块和实习教学是分别将医师需要掌握的知识按照点对点进行传授，也就是子模块教学，而见习教学则是将理论知识模块中的理论和实习教学中的实践糅合为一处，在实践中进行教学，没有明确的点的区分，因此是母模块的教学，也可以认为是临床实习前的准备之一。因此，在见习教学中，教学内容将按照固定修复的临床就诊流程对学生进行综合指导，分为初诊评估、治疗计划制定、完成修复体等教学内容。
研究拟在见习教学中探索CBL 结合模块化教学的应用，研究设立传统组（模块化教学+传统见习带教）和CBL 组（模块化教学+CBL 见习带教）。传统组教学以教研室集体备课后规定的教学内容为主，在见习过程中，分3 次进行，以见习带教讲解为主。CBL 组教学内容如下：（1）在模块化教学内容基础上，在教研室临床医师的患者中选取3 个参照子模块修复体类型选择的临床病例，按照医院及院伦理委员会的相关规定，预约患者见习时间就诊，提前告知患者将参与临床见习教学，取得患者的同意，并签署知情同意书。确定病例后，再参照大纲及见习模块内容，按照初诊评估、治疗计划制定、完成修复体等各阶段列出要求，确定先导问题。例如，选取桩核冠临床患者作为见习教学内容。先导问题可设置为①牙本质肩领的量与桩核冠修复的风险；
②桩核的材料与选择；
③如何制作桩核；
④粘接桩核的步骤及注意事项。（2）确定病例后，提前通知学生复习总结子模块理论内容，自行参阅书本、网络资源等对先导问题进行解答。（3）每次上课前，以小组为单位讨论总结材料，见习课程中由学生通过幻灯片、视频讲解等方式就先导问题进行汇报。（4）汇报后，带教老师简单总结，阐明思路，之后再结合临床病例，实际体会、体验教学内容，全面从临床思维角度了解和巩固疾病的诊治。
1.3 观察指标
见习课程以3 周为一个周期，在周期结束后，统一进行见习期考核，题型为简答题，需要学生口头进行表述，按照系部教学评分要求进行评分（100 分），2 组采用的试题相同，由学生随机从题库抽取。在课程结束后向学员发放教学满意度调查表[2]，并在学期末采集学生期末理论考试成绩进行教学效果评估。其中，课程使用的教学满意度调查表参考徐艺丹等[2，5]的教学满意度调查表，由帮助知识理解、提高积极性、敢于提出问题、勇于分享观点、提高查阅文献能力、信赖处理顾客能力、建立正确认知、明确责任和义务等8 部分组成，信度效度已检验。学生对应自我评价，从评分标准中选取相应分值填写：标准为非常不赞同（1 分）；
不赞同（2 分）；
一般（3 分）；
赞同（4 分）；
非常赞同（5 分）。
1.4 统计学方法
采用SPPS 19.0 统计学软件处理数据，计数资料用n（%）表示，采用χ2检验；
计量资料用（）表示，采用t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 见习考核及期末考试成绩
CBL 组见习考核平均成绩（93.41±1.58）分，优于传统教学组（87.33±5.46）分，差异有统计学意义（t=5.558，P＜0.05）；
CBL 组期末考试平均成绩（72.26±7.75）分，传统教学组期末考试平均成绩（69.44±6.64）分，CBL 组成绩更高，但差异无统计学意义（t=1.434，P＞0.05）。
2.2 教学满意度调查
问卷采用当堂回收形式，回收率100%。统计结果如表2 所示，结果显示，CBL 组教学满意度整体优于传统组（P＜0.05）。
表2 传统组与CBL 组教学满意度比较（分，）
表2 传统组与CBL 组教学满意度比较（分，）
根据“健康中国”战略，5 年制医学本科人才的培养重点在于加强医学人文教育和职业素质培养，以问题为中心是推进教育教学改革的重点[6]。口腔修复是一门对操作技能要求很高的学科，单纯理论学习，抽象单调；
修复体类型繁多，可摘、固定修复各有不同，尤其在固定修复方面，涉及各式各样的修复体设计，糅杂在一起进行教学学生难以完全理解。为方便学生熟悉各种修复体的设计，进而能在将来熟练为患者提供建议，将课程划分，模块化处理十分值得借鉴[1]。在我系现在开展的教学工作中，将固定修复、活动修复及全口修复各大章节知识点作为母模块进行划分，再按照具体的修复体种类划分子模块，分别进行相应的理论、实践教学，其中，实践模块中的临床见习部分，有助于在临床理论教学的同时，学生在教师指导下，深入接触患者，认识各种常见病、多发病，了解临床工作的基本程序，初步学会各种临床操作，临床见习能够培养学生理论联系实际和临床思维能力，是训练临床技能、加强职业素质培养的重要途径。
PBL 教学法是20 世纪60 年代，由美国的Barrows建立的，是旨在以问题为基础，以学生为中心，以具体病例为切入点提出问题，以讨论这些问题为手段激发和启迪学生的思维，培养学生临床思维能力的教学方法[7]。推出以来，在国内各大院校得到推广，也取得了一些成绩[1，7-9]。但在临床实践教学过程中，PBL 教学方法在一定程度上与临床实际割裂，故，近年来更为提倡CBL 教学方法应用于临床实践教学[10]，相比之下，CBL 教学法中真实病例的引入更有利于调动学生的积极性和主观能动行性，现今在各大院校，甚至是住培基地的教学中都得到广泛的应用，收效良好[4，11-12]。厦门医学院在先前专科教育获得广泛认同的基础上，自2016 年起获批开设本科学历学位教学。本科教育除了职业技能的培训，需要同时兼顾学术教育，教会学生思考，CBL 教学中既有病例引入，又有问题可以围绕病例思考，适合我院本科教学探索阶段时期。借此，本研究在厦门医学院5 年制本科生的修复见习课程中推广试验CBL 教学，希望通过发挥学生的能动性，达到主动学习，更好培养学生思维从理论思维向临床思维转化的能力。
为方便CBL 教学的开展，在本研究中，每周期每组学生不超过5 名，老师有足够的精力分散给每一名学生，学生在教学时间内也有充分的时间展示自己的学习成果，同时不会耽误后期病例的展示和学习。本研究中，见习周期结束后的考核内容采用口头表述形式，不同于笔试，口头表述侧重考核学生临场表达和思维能力。在实际的医疗工作中，医生在获取患者信息以利诊断治疗的过程中，需要具备一定的沟通技巧，而这一能力的培养是目前理论知识学习中所欠缺的，因此，从进入专业学习就开始培养学生表达自己的所思所想，有机会就多锻炼多表达，有利学生将来在与患者的交流中，让患者“听得明白”。CBL 组的教学在学习的过程当中，通过学生自我学习后的展示有自我表达的机会，首先做到让老师和同学“听得明白”，结果显示，CBL 组的学生在口头表述见习考核问题上的表现更为自信，更能够运用自己的语言总结问题的要点，表现优于在学习中缺少自我表达机会的传统组，因此得分更高。同时，CBL 法提倡的自主学习一定程度上激发了学生的学习积极性，从以往的“填鸭式”教育逐渐向主动学习、带着问题探索学习模式的转变，课堂氛围更加活跃，学生逐渐学会自己分析思考问题，同时，老师的主动性也随之增强，分享的观点更多，更专注。因此，在教学满意度调查中，CBL 组较传统组更优。这同之前相似研究的结果相近[13]。尽管如此，从研究结果中也可以看出，无论是传统组还是CBL 组，在“明确责任和义务”方面，差异并不十分明显，也就是说，学生在学习的过程中对学习的热情都比较高。但是，从结果中，我们也可以看出，在“敢于提出问题”、“勇于分享观点”方面，虽然CBL 组学生较传统组更为积极，平均评分尚未达到赞同（4 分）阶段，这同我国前期应试教育影响，部分学生不擅长提问、分享有关，长远看来，首先需要更多纳入CBL 课程，以促进学生的提问、分享能力[7]，另外，随着我国目前本科前教育改革的不断深入，越来越多启发学生自主学习主动性的教学方式被纳入，往后的学生在提问和分享方面的表现值得期待。除此之外，在本研究中，CBL 组期末理论考试平均成绩尽管高于传统组，但并不具有显著性差异，这可能同整个教学过程中还包含有其他的模块教学内容有关。总结而言，与传统教学相比，CBL 教学存在诸多优势。
综上所述，CBL 教学法结合模块化教学在口腔修复见习中的实践是有效的，并且能够从某种程度上提高口腔修复学整体的教学效果，总而言之，CBL 教学法结合模块化教学能够提高学生们的能动性和积极性，随着我院本科教学的深入，我们也将进一步学习吸收CBL 教学法成功的学校、教学医院的经验，利用网络优势，推广在线CBL 教学[14-15]，因此，CBL 教学法对口腔修复学教学的总体影响值得期待，同时，CBL 教学法推动实现培养合格口腔医学人才的目标，值得进一步研究。
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