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唐中山
（黄河水利委员会黄河中心医院泌尿外科，河南 郑州，450003）
肾肿瘤是源于肾脏泌尿小管上皮系统的常见恶性肿瘤，发病率仅次于膀胱肿瘤。虽经《中国肿瘤登记年报》报道显示，2005年～2015年我国肾肿瘤发病率总体呈下降趋势，但基于年龄-时期-队列研究发现，1992年～2016年我国肾肿瘤病死率、标化率总体均呈增加趋势，故肾肿瘤防治仍为重中之重[1-2]。随CT、MRI等影像诊断技术蓬勃发展，T1期肾肿瘤得以及早被发现。对此，临床多采用外科手术进行治疗，且随着微创理念广泛普及，腹腔镜技术日臻成熟，由《中国肾肿瘤腹腔镜及机器人肾部分切除术专家共识》[3]明确提出在技术可行情况下，T1期肾肿瘤均应首选腹腔镜肾部分切除术，原因系其术野清晰，手术操作精细，可完整切除肿瘤且最大限度保留正常肾单位。而有研究指出该术式需阻断肾动脉，热缺血时间相对较长[4]。另有研究证实热缺血时间过长（≥25 min）可导致术后肾脏不可逆缺血损伤[5]。对此，亟待寻求一套高效且安全的肾动脉控制技术。考虑到T1期肾肿瘤患者异质性，在进行腹腔镜肾部分切除术时如何个体化选择合理肾动脉控制技术为现今研究热点。兹本文以此为着力点进行研究，报道如下。
1.1 一般资料
选择黄河中心医院于2019年3月～2021年3月收治的126例T1期肾肿瘤患者做回顾性分析，按术式差异分为常规组（62例）及个性化技术组（64例）。两组患者性别、年龄、ASA分级、TNM分期、肿瘤类型、肿瘤方位及R.E.N.A.L评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。所有患者均知情同意参与本研究，且本研究已被黄河中心医院医学伦理委员会批准。
表1 两组一般资料比较 [（±s）/n]
表1 两组一般资料比较 [（±s）/n]
ASA分级 TNM分期 肿瘤类型 肿瘤方位R.E.N.A.L评分（分）Ⅰ级 Ⅱ级T1a期T1b期内生 外生 肾门部 非肾门部常规组 62 38/24 57.04±9.62 37 25 36 26 39 23 17 45 8.65±2.54个性化技术组 64 43/21 56.77±9.85 42 22 39 25 40 24 16 48 8.81±2.39 t/χ2 0.477 0.156 0.476 0.108 0.002 0.095 0.364 P 0.490 0.877 0.490 0.743 0.963 0.757 0.716组别 例数 男/女 年龄（岁）
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①符合《肾细胞癌规范化取材和病理诊断共识》[6]中相关标准；
②符合肾部分切除术适应证；
③无淋巴结转移或远处转移。
排除标准：①严重凝血功能障碍者；
②合并腹膜炎或脓毒血症者；
③合并重度慢性阻塞性肺疾病者；
④体质偏差，无法耐受手术者。
1.3 方法
常规组给予传统腹腔镜肾部分切除术，均在术前行肾脏CTA或MRA检查明确肿瘤或肾脏动静脉特征后实施。具体手术步骤如下：患者取健侧卧位，经腰部（腹膜后）或腹部入路行3～4枚Trocar穿刺，充分暴露肾动脉，依据肿瘤方位及缝合要求，充分游离肾周脂肪以显露肾肿瘤，采用血管阻断钳行肾动脉阻断，结合锐性或钝性分离法顺肿瘤边缘（0.5 cm）切除肾肿瘤。待完全切除后，使用3-0可吸收倒刺线连续缝合并关闭肾脏创面破损血管或集合系统，并用2-0可吸收倒刺线行肾实质创缘1～2层连续缝合。
个性化技术组基于个性化“缩短热缺血时间”技术使用改良的腹腔镜肾部分切除术，即行肾脏CTA或MRA检查后依据三维智能定性定量分析，对肿瘤大小（<2 cm、2～4 cm、≥4 cm）、肿瘤方位（肾门部、非肾门部）、肿瘤类型（内生型、外生型）、供应肿瘤肾段动脉支数（1～2支、>2支）评估后选择相应肾动脉控制技术行腹腔镜肾部分切除术。具体内容如下：①标准无阻断技术：适用于非肾门部、<2 cm及外生型肾肿瘤患者，于肾动脉无阻断情况下行肾肿瘤瘤体切除后，采用倒刺线行肾实质创面及创缘连续缝合并关闭。②预留缝线无阻断技术：适用于非肾门部（<2 cm内生型或2～4 cm外生型）肾肿瘤患者，于肾动脉无阻断情况下，顺肿瘤边缘（1 cm）正常肾实质行一根倒刺线预缝合，若出血较多，应适当牵拉止血，若无法控制，应借助该缝合线对切除创面进行缝合止血，若出血尚可（在可控制范围内），应待肿瘤瘤体彻底切除后应用该缝合线行肾创面缝合。③术前DSA超选栓塞无阻断技术：适用于非肾门部、2～4 cm且外生型肾肿瘤患者，即于术前2～12 h由一名专业高年资（工作年限12年）医师对供应肿瘤超选动脉行介入栓塞治疗，于肾动脉无阻断情况下行肿瘤瘤体完全切除，并用倒刺线行肾实质创面及创缘连续缝合及关闭。④早期序贯开放血流法：适用于肾门部、2～4 cm及外生型或>4 cm两类肾肿瘤患者（均需满足供应肿瘤肾段动脉支数1～2支），即对肾段动脉与肾动脉主干行序贯阻断后行肾肿瘤切除及肾脏创面破损血管或集合系统连续缝合并关闭后，开放肾动脉主干，行对合肾创缘快速大间距缝合，开放供应肾肿瘤的肾段动脉，于无阻断情况下，行肾创缘连续缝合并关闭。⑤肾动脉阻断（2+1缝合法）：适用于肾门部、2～4 cm及内生型或>4 cm两类肾肿瘤患者（均需满足供应肿瘤肾段动脉支数>2支），于肾动脉阻断情况下行肾肿瘤切除、肾脏创面破损血管或集合系统连续缝合并关闭后，快速大间距缝合对合肾创缘，开放肾动脉，行肾创缘连续缝合并关闭。
1.4 观察指标
观察两组围术期指标、肾功能水平、并发症及复发情况。①围术期指标包括术中出血量、热缺血时间、手术时间、术后病灶切除程度（以切缘阴性率评定）及住院时间。热缺血时间即肾动脉阻断至阻断钳松开时间。②肾功能水平以术前、术后3个月血肌酐（Scr）及肾小球滤过率（eGFR）评定，使用全自动生化分析仪（生产企业：日本日立公司，型号：7600型）测定Scr，并计算eGFR。③并发症及复发情况：并发症主要为出血、漏尿、感染等，并发症发生率=（出血+漏尿+感染）例数/总例数×100%；
随访1年，统计复发例数，计算复发率，复发率=复发例数/总例数×100%。
1.5 统计学分析
采用SPSS 22.0软件作处理分析，计数资料用[n（%）]表示，比较采用χ2检验；
计量资料以（±s）表示，比较采用t检验。P<0.05表示差异有统计学意义。
2.1 两组围术期指标比较
两组术中出血量、手术时间、切缘阴性率及住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
因个体化技术组中亚组1、2、3未阻断肾动脉，故无热缺血时间，亚组4、5热缺血时间均短于常规组（P<0.05）。见表2。
表2 两组围术期指标比较 [（±s）/n（%）]
表2 两组围术期指标比较 [（±s）/n（%）]
组别 例数 术中出血量（mL） 热缺血时间（min） 手术时间（min） 切缘阴性率 住院时间（d）常规组 62 95.32±16.20 25.72±4.35 92.10±16.28 62（100.00） 7.01±1.34个性化技术组 64 101.27±20.74 97.29±17.42 64（100.00） 6.90±1.26个性化技术组1 13 98.37±19.21 95.08±16.57 13（100.00） 6.69±1.07个体化技术组2 10 101.19±19.51 97.82±13.59 10（100.00） 7.00±1.34个体化技术组3 9 105.36±20.72 97.67±23.07 9（100.00） 7.38±0.83个体化技术组4 15 103.52±17.24 12.85±1.82 101.12±15.88 15（100.00） 6.88±1.32个体化技术组5 17 100.82±16.28 17.32±3.12 96.35±14.43 17（100.00） 6.72±1.27 t1/χ2 1，P1 1.791，0.076 1.727，0.087 0.000，1.000 0.475，0.636 t2/χ2 2，P2 0.598，0.552 0.598，0.551 0.000，1.000 0.807，0.422 t3/χ2 3，P3 1.034，0.305 1.052，0.297 0.000，1.000 0.022，0.983 t4/χ2 4，P4 1.677，0.098 0.908，0.367 0.000，1.000 0.844，0.401 t5/χ2 5，P5 1.738，0.086 11.179，<0.001 19.34，0.057 0.000，1.000 0.338，0.736 t6/χ2 6，P6 1.179，0.242 7.439，<0.001 0.976，0.332 0.000，1.000 0.799，0.427
2.2 两组肾功能水平比较
两组术前Scr、eGFR水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；
经治疗，常规组Scr、eGFR较治疗前有所降低（P<0.05），个性化技术组较治疗前无明显变化，差异无统计学意义（P>0.05），个体化技术组Scr、eGFR水平高于常规组（P<0.05）。见表3。
表3 两组肾功能水平比较 （±s）
表3 两组肾功能水平比较 （±s）
注：与同组治疗前比较，aP<0.05。
组别 例数 Scr（μmol/L） eGFR[mL/（min•1.73 m2）]术前 术后 术前 术后常规组 62 75.21±8.62 71.32±8.21a 54.68±4.35 50.85±4.26a个性化技术组64 74.97±8.55 75.03±7.98 55.01±4.62 53.07±4.21 t 0.157 0.492 0.413 2.942 P 0.876 0.011 0.681 0.004
2.3 两组并发症及复发情况比较
个体化技术组并发症发生率为3.13%，低于常规组的14.52%（P<0.05），两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。
表4 两组并发症及复发情况比较 [n（%）]
随着肾肿瘤手术技术的发展，T1期肾肿瘤应用腹腔镜肾部分切除术可获得与开放根治性肾切除术相当的肿瘤学结果，但前者属微创术式，在促进患者尽快康复及改善预后方面具备优势。而临床实施腹腔镜肾部分切除术时，在对肾动脉进行阻断过程中易出现热缺血损伤，若热缺血时间过长，会导致术后肾功能不可逆损伤。对此，如何在腹腔镜肾部分切除术中缩短热缺血时间为现今研究热点。随着研究不断深入，早期序贯开放血流、分支肾动脉阻断、肾段动脉阻断或无阻断、连续缝合及倒刺缝线等肾动脉控制技术陆续被提出，在热缺血损伤控制上效果出色[7-10]。鉴于T1期肾肿瘤患者异质性，亟待个体化选择合理肾动脉控制技术。
基于此，本研究回顾总结既往T1期肾肿瘤患者腹腔镜肾部分切除术诊治经验，检索查阅肾动脉控制技术适用范围及其优势与不足，旨在建立一套切实可行的标准化手术路径缩短热缺血时间。本研究结果显示，个性化技术组总体热缺血时间较常规组缩短近10 min（P<0.05），且个性化技术组治疗后Scr、eGFR较术前无明显差异，常规组治疗后Scr、eGFR较术前有一定降低。提示T1期肾肿瘤患者基于个性化“缩短热缺血时间”技术下实施腹腔镜肾部分切除术可有效缩短热缺血时间，并有效保护术后肾功能。具体分析：①因肿瘤≥2 cm或复杂肾肿瘤应用标准无阻断技术可增加术中出血量及并发症发生风险，故肿瘤<2 cm及外生型肾肿瘤较为适用标准无阻断技术。而内生型肾肿瘤位置深，术野不清晰影响操作，且可能伴有较多出血。对此，对于肿瘤<2 cm及内生型或2～4 cm及外生型肾肿瘤宜采取预留缝线无阻断技术，可根据实际出血适时而动；
针对肿瘤2～4 cm及内生型肾肿瘤，则应在术前进行DSA检查并给予超选栓塞无阻断干预，有助于降低术中出血，提高无阻断手术安全性。②因肾门部肿瘤连接肾盂及主要脉管系统，行无阻断肾部分切除术风险高，故行早期序贯开放血流法和肾动脉阻断法较为可靠。且针对>4 cm肾肿瘤来讲，供应肿瘤肾段动脉支数较多，阻断过程中热缺血区域更大，且肾动脉游离难度较高。所以，肿瘤>4 cm且供应肿瘤肾段动脉1～2支的肾肿瘤宜采取早期序贯开放血流法，>4 cm且供应肿瘤肾段动脉>2支宜采取肾动脉阻断法。本研究结果显示，两组术中出血量、手术时间及住院时间大体一致，原因可能与个体化技术组部分选择无阻断或早期开放技术病例出血较多，从而影响术野干扰手术操作，且与“早期序贯开放血流法”需游离肾动脉分支、操作更为精细有关。从安全性方面分析，个性化技术组仅出现1例出血、1例漏尿，相比于常规组的9例明显更少。据此可知，基于个性化“缩短热缺血时间”技术改良的腹腔镜肾切除术用于T1期肾肿瘤患者可有效降低并发症发生率，具有较高安全性。考虑到并发症仍有发生，现总结并发症处理意见：①出血：应于术后出血早期严密监测，对症处理，必要时采用肾血管造影明确出血点并做肾段动脉栓塞处理；
②漏尿：多数漏尿可自愈，当见明显肾积水或尿外漏（持续），应放置输尿管双J管；
③感染：进行细菌学检验，依据结果合理选择抗生素对症治疗。本研究结果显示，两组复发率比较，差异无统计学意义（P>0.05），可知该改良术式与常规腹腔镜肾切除术均可获得良好预后。
综上所述，基于个性化“缩短热缺血时间”技术改良的腹腔镜肾切除术有利于T1期肾肿瘤患者康复，并最大限度保护肾功能，且并发症较少，具有较高安全性，可为后续临床个体化制订手术方案提供重要参考。但本研究存在一定局限性：因肾功能弱未分肾取血，仅行肾功能检查测量肾功能指标并不能有效评估肾功能，可能造成研究结论有一定偏倚。
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