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孔佑甲，刘吉祥，段绍杰，彭红叶，牛作虎，姚树坤
（1.北京中医药大学，北京 100029；
2.中日友好医院消化科，北京 100029）
药物性肝病指由各类处方或非处方的化学药物、生物制剂、传统中药、天然药、保健品、膳食补充剂及其代谢物乃至辅料等所诱发的肝损伤[1]。由中药、天然药物及其相关制剂引发的肝损伤，即中药相关肝损伤（herb-induced liver injury，HILI），近年来报道逐渐增多，HILI也逐渐受到关注。笔者有幸师从姚树坤教授，现将老师以健康教育为根本，基于湿热蕴结的病机，应用清热祛湿的治法，对HILI的诊疗进行总结，以飨读者。
1.1 药物本身因素
中药本身具有一定的毒性，《内经》将中药称之为“毒药”，将其分为大毒、中毒、小毒和无毒。在临床使用中药时，可分为以下两类：（1）是有治疗作用的毒性，即有毒成分便是有效成分，以其毒性来治疗疾病，如马钱子中的马钱子碱和番木鳖碱；
（2）是无治疗作用的毒性，即有毒成分为非有效成分，如半夏、白果、苍耳子等均含无治疗作用的有毒成分，这些不含治疗效果的有毒成分可经特别的炮制加工和处理，减少或去除有毒成分，从而避免发生中毒等不良事件。
1.2 炮制加工因素
中药炮制是否得当，直接关系到其主要药效的发挥，中药材炮制目的在于减毒增效；
然而一些未经加工或加工不充分的中药，在临床应用中可能会导致潜在的肝毒性和不良反应[2]。
1.3 疗程过长因素
中药治病在疗程上“中病即止，不必尽剂”，如果中药超疗程使用，没有随着患者证候和刻下症状灵活加减化裁，同样的处方或中成药连续服用很长时间，有病者病受之，无病者体受之，需杜绝无病用药，否则会增加肝肾损伤的风险，如日本小柴胡汤事件、何首乌致肝损害等由于长疗程服用中药后导致的不良事件[3]。
1.4 剂量过大因素
中药治病用药须“效专力宏”，在遣方用药时，会出现中药种类少而剂量过大的问题，有些药物甚至超药典剂量使用。“小毒或无毒”的中药，在辨证准确的前提下，可在安全剂量内有效地使用；
“大毒或中毒”的中药，即使辨证准确，也需要谨慎使用，须避免超药典剂量使用。
2.1 健康教育为本，清热祛湿为法
油炸、烧烤和干炒等高温加工食品会导致肝细胞脂肪变性，发生氧化应激损伤，加重对肝脏的损害[4]，犹如“火上浇油”。老师在治疗时强调健康饮食方案，去除辛辣刺激、油炸、干炒、烧烤等过氧化应激饮食，避免氧化应激饮食加重肝脏的损伤，继之予中药清热祛湿，疏肝健脾，理气活血，犹如“釜底抽薪”，截断扭转肝损伤的进程，随后予水飞蓟宾葡甲胺等西药保护肝脏。老师强调医者在临证时须准确辨证，然后立法处方用药，理应是“寒者热之，热者寒之”，如若辨证不准，药不对证，中药“用反了”，寒证用寒药治之，等同于“雪上加霜”，热证用热药治之，等同于“火上浇油”，犯了虚虚实实之诫，那么就会有增加肝损伤风险；
并且还应该注意询问患者的基础疾病，处方用药需要遵循《中国药典》规定的安全剂量，明确中药“量-效-毒”之间的关系[3]。对于有大毒的中药，可以考虑换用其他无毒的同等功效的中药；
对于有微毒的中药，应避免超剂量用药。对患者需要进行中医药相关的宣传和教育，提高中药的安全使用意识，加强中药安全使用的公众宣传教育，正确认识中药的毒副作用，不擅自用药，须按照医生的指导用药。消除患者对中药的错误观念和认识误区，如中药绿色纯天然、无毒副作用、有病治病、无病保健等，从而提高患者对中药使用的警觉性[5]。
2.2 验案分享
患者女性，39 岁，2021年1月11日初诊。主诉：上腹不适1月，恶心半月。患者1月以前，因月经失调就诊于当地医院，服用含炙淫羊藿（每剂30g）的中药处方（64 剂，每日一剂）之后出现上腹不适，伴右胁肋部隐痛，每次持续3～5min，无放射痛，可自行缓解，偶有反酸，无烧心嗳气。半月前出现恶心，厌食油腻，无呕吐，大便1～2d/次，稍干硬，睡眠可。查体巩膜不黄，腹平软，肝脾未触及，右下腹轻压痛，下肢轻度水肿。2020年12月肝功能检查：谷草转氨酶（AST）49IU/L，谷丙转氨酶（ALT）167IU/L，谷氨酰转肽酶（GGT）125IU/L。腹部超声未见异常。舌暗红浅瘀点，苔稍黄较厚，脉沉弦。西医诊断：HILI。中医诊断：痞满（湿热夹瘀证）。治法：清热祛湿，疏肝健脾，理气活血。治疗：（1）健康宣教，遵循健康饮食方案；
（2）处方予龙胆泻肝汤加减，中药予黄芩12g，金钱草15g，刘寄奴15g，莪术12g，旋覆花15g，赭石30g，茯苓30g，陈皮12g，香附12g，甘草6g（14 剂，早晚饭前温服）；
（3）西药予水飞蓟宾葡甲胺片。2周后复诊，上腹不适、恶心、右胁肋部隐痛较前缓解。脉沉稍弦，舌暗红边齿痕浅瘀点，苔厚稍黄；
上方金钱草改30g，香附改15g，加三棱12g。之后规律复诊，上腹不适、恶心等症状逐渐好转。2021年3月29日复查AST 23IU/L、ALT 43IU/L、GGT 62IU/L等肝功能指标得到显著改善。
老师认为中药导致肝损伤的原因，一是中药本身具有一定毒性，有的大毒，有的微毒；
二是中药“用反了”，其原因在于寒证用寒药治、热证用热药治；
三是中药“用过了”，其原因在于剂量过大、疗程过长。本病例中，中药淫羊藿本身具有一定毒性，加之患者证候为湿热实证，理当使用清热祛湿类中药，却使用了淫羊藿之温补类中药，犹如“火上浇油”，此为中药“用反了”，并且剂量过大、疗程过长，此为中药“用过了”，故导致患者肝功能损伤。现代人们不健康的膳食结构，过食辛辣炙煿、肥甘厚腻，导致疾病证候分布发生改变，以实证热证居多，虚证寒证偏少，故老师以健康教育为根本，根除发病的危险因素，基于湿热蕴结病机，应用清热祛湿之法，中西医结合诊治HILI，此需要从辨病和辨证两个层面来认识。
在辨病论治层面，患者中年女性，急性起病，以“上腹不适，右胁肋部隐痛，反酸恶心，厌食油腻”为主要症状就诊，检验结果提示肝功能受损，患者曾服用含淫羊藿的中药处方，参考《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》，初步诊断为HILI。
在辨证论治层面，须从“理、法、方、药”四个角度来认知。（1）理：患者由于长疗程超剂量服用淫羊藿，导致肝功能受损，肝气不疏则经气郁滞，不通则痛，故右胁肋部隐痛；
肝木克伐中焦脾胃，脾不升清则胃不降浊，浊气在上则生䐜胀，故上腹不适；
胃气上逆则恶心反酸，脾不运化则厌食油腻；
舌暗红苔黄主内有郁热，舌苔厚主湿邪停聚，舌质瘀点主瘀血内停，脉沉主里，脉弦主肝，舌脉互参为湿热夹瘀之象。从病因可知与淫羊藿相关，从证候可知病机为湿热蕴结、兼夹瘀血、肝郁脾虚，从右胁肋部隐痛可知病位在肝脏，病性属阳、热、实证，病势属正盛邪实，后期可虚实夹杂；
故四诊合参，辨为湿热夹瘀证。（2）法：针对湿热蕴结，用清热祛湿之法，可清热燥湿，清热利湿，淡渗利湿，理气化湿，健脾运湿；
针对瘀血内停，用活血化瘀之法，可理气活血，化瘀消癥；
针对肝郁脾虚，用疏肝健脾之法。（3）方：龙胆泻肝汤清泻肝经湿热，清利合用，苦寒降泄。（4）药：黄芩性味苦寒，清热燥湿，降火泻热；
金钱草清热利湿，清肝利胆；
刘寄奴、莪术、三棱理气活血，化瘀消癥；
旋覆花、赭石平肝降逆，化痰利水；
陈皮理气健脾，燥运湿邪；
香附为气中之血药，疏肝理气，活血止痛；
茯苓既淡渗利湿，使湿热从小便而走，又健脾运湿，健脾贵在助运，脾气健运则湿邪自化。诸药相配，共凑清热祛湿、疏肝健脾、理气活血之功，既可截断病情的继续进展，又可扭转肝脏损伤，故显现佳效。
综上，临床医师在辨证不准的情况下使用淫羊藿等温补类中药，忽视中药的毒副作用，从而出现肝损伤等不良事件，需要引起密切关注。既要改变大众对中药认识的误区，提高中药使用的警惕性，又要医者在临证时正确辨病，准确辨证，明医理，立正法，处对方，用好药，如此方能避免中药副作用的发生。
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