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吕欣，苏日娜，孙智文*，张一波，陈晓伟，郑宏梅
(1.赤峰市医院骨关节科，内蒙古 赤峰 024000；
2.赤峰市医院麻醉科，内蒙古 赤峰 024000)
膝关节骨关节炎(knee osteoarthritis，KOA)大多数都局限于单侧间室[1]，对于已经骨对骨的单间室KOA采用膝关节单髁置换术(unicompartmental knee arthroplasty，UKA)治疗是最佳的治疗方法[2]，因为此术式相对于全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)具有创伤小、出血量少、术后恢复快等诸多优点[3]。但是根据相关文献报道[4]，UKA术后仍有约27.9%的患者会出现膝前疼痛，导致患者满意度下降。在TKA中，由于髌股关节炎较重，术中手术切口较大，一般都会行髌骨置换或者常规行髌骨周围去神经化处理，所以术后膝前疼痛的发生率会明显降低。由于目前UKA并没有把轻度的髌股关节炎列入手术禁忌证中，术中切口较小，不能清晰地暴露髌骨周围，而髌骨周围去神经化处理也没有列入手术中的常规操作步骤，这是否是导致UKA术后早期出现膝前疼痛、影响膝关节功能的原因目前尚有争议[5]。为此，本研究将分析UKA中髌骨周围去神经化是否会对术后早期膝前疼痛与膝关节功能产生影响，现将研究结果报道如下。
1.1 一般资料 选取赤峰市医院骨关节科2018年12月至2020年4月共收治的80例KOA患者，均行UKA治疗，将其中术中行髌骨周围去神经化处理的40例患者纳入观察组，其中男10例，女30例；
年龄46～77岁，平均(62.13±7.78)岁；
右膝20例，左膝20例。选取同期术中未行髌骨周围去神经化处理的40例患者纳入对照组，其中男8例，女32例；
年龄47～76岁，平均(62.23±7.14)岁；
右膝19例，左膝21例。
两组患者的年龄、性别、侧别、身高、体重、身体质量指数(body mass index，BMI)等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。
表1 两组患者术前一般资料比较
1.2 纳入与排除标准 纳入标准：(1)患者术前膝关节无手术史；
(2)依从性好，能够定期随访的患者；
(3)随访期内未发生脑血管疾病导致的术侧肢体肌力减退的患者；
(4)思维清晰，能够准确且清晰地表述症状及诉求的患者。排除标准：(1)既往膝关节有过手术史；
(2)不能配合完成定期随访的患者；
(3)随访期内发生过心脑血管疾病的患者。
1.3 手术方法 所有患者患肢均采用外展支架固定，呈屈髋30°，膝关节能屈曲约110°的下垂位。取膝关节内侧髌旁入路，逐层切开皮肤、皮下组织，沿髌骨内侧切开关节囊，去除股骨内侧髁、髁间窝及胫骨内侧平台增生的骨赘，不松解内侧副韧带，胫骨侧和股骨侧分别采用髓外定位和髓内定位方法进行截骨和研磨，直至屈伸间隙平衡。观察组行髌骨周围电灼去神经化处理，对照组未给予髌骨周围去神经化处理。关节周围给予“鸡尾酒(罗哌卡因、氟比洛芬酯、肾上腺素、地塞米松、生理盐水)”点状注射镇痛，安装假体，待骨水泥硬化后安装垫片。关闭切口时给予氨甲环酸1.0 g关节腔内注射，不留置引流管，切口加压包扎。
1.4 术后处理 患者术后均采用静脉镇痛，并联合口服非甾体类抗炎镇痛药物，静脉输液抗生素3～5 d预防感染，同时积极治疗原有的基础疾病。术后当天即行患肢股四头肌等长收缩锻炼及足踝功能锻炼。术后第1天即给予皮下注射依诺肝素钠40 mg，1次/d，预防下肢深静脉血栓形成。术后第2天行膝关节屈伸功能锻炼，并可拄拐下床行走。
1.5 评价指标 术前收集两组患者的年龄、性别、侧别、身高、体重、BMI、Feller髌骨评分、美国特种外科医院(hospital for special surgery，HSS)评分、西安大略和麦克马斯特大学(the Western Ontario and McMaster Universities，WOMAC)骨关节炎指数，术后3、6、12、24个月对患者进行门诊随访，以末次随访为准，收集患者的Feller髌骨评分、HSS评分、WOMAC评分及膝前疼痛的发生率。
Feller髌骨评分[6]为0～30分，包括膝前疼痛15分、膝关节功能10分、股四头肌肌力5分，分数越高说明髌骨功能越好。HSS评分[7]是评估膝关节功能的评分系统，主要包括功能、疼痛、膝关节活动度、膝关节屈曲畸形、下肢肌力、膝关节不稳定性等6个方面，分数越高，说明膝关节功能越好，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。WOMAC评分[8]是1988年由Bellamy及其同事们发展并专门针对髋、膝关节炎的评分系统，从疼痛、僵硬和关节功能三个方面评估，共有24项，包含了整个骨关节炎的基本症状和体征。其中疼痛部分有5个项目，僵硬部分有2个项目，关节功能部分有17个项目。评分越高说明关节炎越严重，轻度<80分，中度80～120分，重度>120分。膝前疼痛发生率(%)=组内有膝前疼痛例数/组内总例数×100%。
本研究所有患者均获得随访，均随访至术后24个月，以末次随访结果为准。两组患者术前Feller髌骨评分、HSS评分、WOMAC评分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。末次随访时，观察组Feller髌骨评分较对照组有明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)；
两组HSS评分、WOMAC评分比较无明显差异，差异无统计学意义(P>0.05)；
观察组术后膝前疼痛发生率10.0%(4/40)，对照组术后膝前疼痛发生率27.5%(11/40)，差异有统计学意义(P<0.05，见表3)。
表2 两组术前Feller髌骨评分、HSS评分、WOMAC评分比较分)
表3 两组末次随访时Feller髌骨评分、HSS评分、WOMAC评分、膝前疼痛发生率比较
典型病例为一64岁男性患者，主因“左膝关节间断性疼痛8年，加重伴活动障碍1年”入院。诊断：左膝骨关节炎。完善术前相关检查后行左膝UKA治疗，术中行髌骨去神经化处理。术后X线片示关节假体位置、角度良好。术后24个月末次随访X线片示关节假体位置良好，无透亮线形成，关节假体无松动。手术前后影像学资料见图1～4。
图1 术前X线片示左膝单间室骨关节炎
图2 术中见内侧间室软骨大面积损伤 图3 单髁关节假体植入术后图
图4 术后24个月X线片示关节假体位置良好，无透亮线形成，关节假体无松动
膝关节根据解剖结构可以分为髌股关节、外侧间室、内侧间室三个独立的间室关节。根据相关文献报道，早期KOA一般都局限在单间室[9]，目前对于单间室KOA的治疗，临床医生会选择具有创伤小、手术时间较短、出血量少、术后并发症发生率低、术后本体感觉更好、恢复快等诸多优点的UKA治疗方式[10-12]，但是仍有部分患者术后会出现膝前疼痛的症状。综合考虑，目前在临床工作中并没有把膝关节髌股关节软骨局限性损伤作为UKA的手术禁忌证，术后出现膝前疼痛的症状可能是因髌股关节炎引起，而治疗髌股关节炎常用的方法则是髌骨周围去神经化处理。但是，有些学者则认为髌骨周围去神经化处理会对髌骨软骨造成危害[13]，所以在UKA术中是否需要行髌骨周围去神经化处理也未达成一致的意见。
膝前疼痛一般是由膝关节前内侧骨关节炎或者髌股关节炎引起[14]，而对于治疗膝关节前内侧骨关节炎的最佳治疗方式则是UKA。由于UKA手术切口较小，术中无法翻转髌骨，髌骨周围暴露不清晰，所以行髌骨周围去神经化处理并没有列入手术中的常规操作步骤。根据笔者既往经验，在UKA手术中行髌骨周围去神经化处理有两种方法：(1)用细无菌胶管将电刀笔金属刀头末端套住，刀头最远端处预留2 mm左右，折成“L”型，用预留2 mm没有细胶管包裹的电刀头做髌骨周围去神经化处理，用细胶管包裹电刀头的目的是避免造成周围其他组织的副损伤。(2)可以稍微扩大切口，将膝关节置于伸膝0°位，用卡扣钳夹髌骨上下极软组织处，助手辅助向上方提拉两把卡扣钳，这样可以有效暴露髌骨进行周围去神经化处理。
根据解剖学特点可知，膝关节前侧的神经为网状分布，髌骨是受内侧膝神经和外侧髌神经支配，侧面皮肤受股外侧皮神经和股神经支配，因此，引起膝前疼痛可能与髌骨周围组织中含有丰富的神经分布有关。从理论上讲，髌骨周围去神经化处理可以毁损浅层的神经，从而切断痛觉的传导通路，可以有效地降低UKA术后膝前疼痛的发生率[4]。膝前疼痛症状缓解后，患者更愿意主动的行功能锻炼，从而也会提高膝关节功能。也有相关研究表明[15]，应用髌骨周围去神经化处理降低膝前疼痛的方法所产生的效果一般在术后1年左右逐渐减退，甚至有些病例会再次出现膝前疼痛的症状。笔者认为，出现此种情况可能有两个原因：(1)由于被切断的神经纤维缓慢再生，再次长入支配髌骨痛觉的区域内，痛觉传导通路再次恢复重建引起。(2)由于术者对髌骨及其周围软组织中神经分布或者支配髌骨的神经不够了解，导致术中去神经化的范围及深度不够引起。因此，笔者建议行髌骨周围去神经处理时要应用电刀，深度一般2～3 mm为宜，应用电刀热效应毁损被切断的神经断端，避免神经的再生和重建。去神经化范围也应该局限于髌骨边缘，不能盲目扩大范围，避免出现去神经化不彻底或损伤关节软骨的情况发生。
本研究术后24个月末次随访时，观察组膝前疼痛的发生率要低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；
Feller髌骨评分观察组要高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。表明在UKA中行髌骨周围去神经化处理可有效地降低术后膝前疼痛的发生率，证实了髌骨周围去神经化可以有效阻断其周围神经，从而降低因神经传导因素作用引起的膝前疼痛的发生。患者术后膝前疼痛症状缓解后，可提高患者功能锻炼的积极性，进而可提高股四头肌肌力，改善膝关节功能。
综上所述，在UKA中行髌骨周围去神经化处理可以有效地降低术后膝前疼痛的发生率，提高患者术后股四头肌肌力，改善膝关节功能。另外，此操作方法简单快捷，并不会增加手术时间和术中、术后出血量，也不会提高术中、术后并发症的发生率，建议在临床工作中推广应用。
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