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陈启富 张圣坤 廖广生 唐忠 詹森林 邓国防 张培泽 初明
结核性脑膜炎常合并脑积水和颅内压增高，是患者高致残率和高病亡率的主要原因[1-2]。由于早期患者感染尚未控制，无法直接行分流手术处理，通常的治疗方法是通过引流炎性脑脊液来降低颅内压和缓解脑积水，为抗结核和其他治疗争取时间。传统的脑室外引流术(external ventricular drainage，EVD)可迅速改善患者病情，但由于头皮下潜行距离短，易出现脑脊液漏，一般可持续引流7～10 d，超过2周则发生感染的风险显著增加[3]。因此，最大限度地延长脑脊液引流时间及避免继发感染是治疗的关键。近年来，延长脑室外引流管皮下潜行距离在预防继发脑室感染方面越来越受到国内外学者的重视，该方法具有脑脊液持续引流时间长且感染率低的优点，在感染性脑积水外科治疗领域有逐步取代传统EVD的趋势。基于此，笔者对采用长程脑室外引流术(long tunnelled external ventricular drainage，LTEVD)治疗的结核性脑膜炎合并脑积水患者的治疗效果进行评价，以为相关临床治疗提供参考。
一、一般资料
收集2018年1月至2021年5月深圳市第三人民医院神经外科应用EVD治疗的结核性脑膜炎合并脑积水的43例患者临床资料，其中，26例采用传统EVD治疗(传统EVD组)，17例采用LTEVD治疗(LTEVD 组)。比较两种脑脊液外引流方法治疗效果和并发症(脱管、脑脊液漏、颅内感染等)发生率及二期分流手术情况。
两组患者均符合结核性脑膜炎临床诊断标准，且均具有脑脊液外引流手术指征[2]。其中，LTEVD组中男性10例，女性7例，年龄范围为13～62岁，平均年龄为(38.71±15.70)岁；
传统EVD组中男性14例，女性12例，年龄范围为15～63岁，平均年龄为(40.15±15.17)岁。两组患者在年龄、性别、格拉斯哥评分(GCS)、脑脊液蛋白含量、术前Evans指数(Evans index，EI)等基线特征方面的差异均无统计学意义(P值均>0.05)，具体见表1。
表1 两组患者基线特征比较
二、治疗方法
LTEVD和传统EVD两种术式的适应证和禁忌证基本一致。当患者脑脊液蛋白高于2 g/L、抗结核治疗后脑积水进行性加重、需要长时间引流脑脊液时多选择LTEVD；
当患者脑脊液蛋白低于2 g/L、脑脊液急性期分泌高峰时间较短而出现急性脑积水、抗结核治疗效果明显、需短时间内引流脑脊液来缓解病情时，则多选择传统EVD。所有手术均由同一治疗团队高年资医师实施。
1.LTEVD主要操作方法：患者全麻后严格消毒，铺无菌单。剑突下切5 mm小口，于皮下脂肪层打通前胸壁、颈侧部、乳突后的皮下潜行隧道，置入分流管腹腔端导管备用。脑室额角穿刺点头皮切开，在帽状腱膜下层打通乳突后切口并将腹腔端导管引至穿刺切口。颅骨钻孔，脑室穿刺成功后，采用两通接头连接脑室端和腹腔端导管。缝线固定脑室端导管，检查引流通畅性，缝合前额及乳突后切口。剑突下导管出口以无菌贴膜固定，腹腔端导管远端接封闭的无菌外引流系统。具体见图1～4。本组患者使用美国美敦力公司生产的非抗生素浸润导管(两通接头：型号45103，内径1.0 mm，外径1.9 mm；
脑室端导管：型号41101，内径1.3 mm，外径2.5 mm；
腹腔端导管：型号43103，内径1.3 mm，外径2.5 mm)。
图1～4 患者，男，45岁，结核性脑膜炎合并脑积水，行长程脑室外引流手术及脑脊液引流。图1为长程脑室外引流手术规划及导管出口位置；
图2为两通接头连接脑室端和腹腔端导管；
图3为长程脑室外引流脑脊液引流中；
图4为导管出口在剑突下以无菌贴膜固定
2.传统EVD手术方法：常规侧脑室穿刺，头皮下潜行5 cm引出。出现脑脊液漏、脱管或感染后拔除引流管，抗感染同时再次行对侧脑室外引流术。
3.围手术期处理及外引流管理：(1)全部患者均给予规范的全程、足量抗结核药物及其他非手术治疗。(2)抗生素只在麻醉开始后单次使用。(3)为保持外引流系统密闭性和降低感染发生的概率，两组患者均未进行常规脑脊液采样，但均在需要验证临床治疗效果或怀疑颅内感染时采集脑脊液标本。(4)大部分患者病情及脑积水经规范抗结核药物治疗3～8周后可获缓解，此时可拔除引流管，但耐药结核病、合并结核性脑炎及脑梗塞的患者则需要更长时间；
若结核感染控制后脑积水和颅内高压仍无改善，则可停止脑脊液外引流，改行脑脊液分流治疗，以降低感染率。
4.观察指标及疗效判定：治疗效果以临床症状是否缓解、脑脊液压力及性状是否改善，以及治疗前后患者Evans指数变化情况来判断。(1)治愈标准：临床症状消失，脑脊液正常，脑积水减少或消失。(2)好转标准：临床症状好转，脑脊液指标改善，脑室较前有所缩小或室周间质性水肿范围变小。(3)无效标准：临床症状及脑脊液指标无变化或进一步恶化，脑室系统扩大或室周间质性水肿加重，继发恶病质或感染加重导致患者死亡。
三、统计学处理
17例LTEVD组患者引流时间为16～67 d，平均时间为(28.12±13.86) d；
引流期间未出现堵管、脱管、脑脊液漏及颅内感染；
其中，12例(70.6%)拔除长程外引流管后脑积水无复发，5例(29.4%)拔管后脑积水加重，行二期脑室腹腔分流术。26例传统EVD组患者一般持续置管时间为7～10 d，单次引流时间均未超过14 d；
发生脑脊液漏8例(30.8%)、颅内感染7例(26.9%)；
16例(61.5%)行二期脑室腹腔分流术治疗。LTEVD组患者住院时间和总有效率(治愈11例、好转3例、无效3例)与传统EVD组(治愈14例、好转4例、无效8例)差异均无统计学意义，但脑脊液漏发生率、脱管频率、置管频率、颅内感染发生率、二期脑室腹腔分流手术的实施率均低于传统EVD组，差异均有统计学意义(P值均<0.05)。具体见表2。
表2 两组患者治疗效果和并发症比较
两组患者出院后均随访1～2年，其中4例失访，均因病情无改善，继发深昏迷及恶病质后，家属放弃治疗回当地后失访，未纳入治疗有效。
结核性脑膜炎患者早期出现脑积水常加重病情，因此，抗结核药物治疗的同时积极处理脑积水和颅内高压是治疗的关键[2]。常规侧脑室外引流术将脑脊液引流至体外，短时间内即可缓解颅内高压和脑积水，但该术式使脑室与外界相通，超过2周则大大增加感染风险[3]。而结核性脑积水治疗周期较长，多数患者需反复多次置管引流脑脊液，发生颅内出血、感染等并发症的风险均明显增高，且当颅内压过高时采用腰大池置管引流大量脑脊液多有诱发脑疝的危险[4]。脑脊液腹腔分流术能够降低引流管脱落、脑脊液漏及继发感染的风险，但由于多数患者处于结核性脑膜炎急性期且抗结核治疗不充分，也常有分流管阻塞及感染扩散至腹腔的风险，导致手术失败[5]。第三脑室底造瘘术可重建脑脊液循环，但治疗感染性脑积水时常存在易复发和部分患者无效等情况，只适用于少部分非交通性脑积水患者[6]。因此，治疗结核性脑积水面临着严峻的挑战。目前的临床工作中，引流时间过长、频繁采样、导管冲洗、无菌操作严格与否、导管出口脑脊液漏、脑室注药及多次手术均是引起传统EVD相关感染的重要因素[7-9]。因此，最大限度地延长脑脊液引流时间而又避免继发感染的治疗方法是广大研究者亟需探索的方向。
近年来，多项前瞻性临床研究报道，脑室外引流术后脑脊液持续引流时间和发生脑脊液漏是继发颅内感染的主要独立危险因素[10-11]。而发生感染的真正原因是长时间留置体内的导管在患者反复咳嗽、吸痰、搬运的情况下，发生了引流管移位，扩大了皮下窦道，使得脑脊液沿此间隙漏出，引起逆行感染[8]。Korinek等[12]对377例行EVD患者的研究表明，EVD留置时间对26例发生颅内感染的患者没有影响，脑脊液漏是其唯一的危险因素。因此，为降低脑脊液外引流感染的发生，有学者提出经皮下潜行隧道另口引出导管，以达到延长置管时间和降低颅内感染的目的。一项前瞻性研究显示，接受普通EVD的患者有19.6%的概率发生颅内感染，而接受5 cm皮下潜行隧道EVD治疗的患者感染率只有4.0%；
同时还发现普通EVD组中有15.7%的患者并发脑脊液漏，而皮下隧道EVD组只有2.0%，这表明感染与脑脊液漏明显相关[13]。也有学者尝试延长EVD皮下潜行距离以进一步降低脑脊液漏的发生，其对脑出血合并脑积水患者进行EVD治疗时将皮下隧道潜行至耳后，结果显示，27例行传统EVD患者中有7例发生了感染，而48例耳后潜行组患者只有3例发生感染，这说明耳后潜行组的继发感染率明显低于传统EVD组，但耳后潜行组的感染率仍有6.25%，没能做到在充分延长引流时间的情况下避免脑脊液漏和颅内感染的发生[14]。因此，防治脑脊液漏仍然是降低感染率的关键。
笔者在前人研究成果及临床实践的基础上，以减少脑脊液漏这一感染危险因素为目的，对传统EVD进行了改良。考虑到部分患者有可能需二期分流手术，故采用导管出口到剑突下，为分流手术预留腹部切口，即采用美国美敦力公司生产的脑脊液分流导管(脑室端导管、腹腔端导管及两通接头)代替传统的EVD导管，自侧脑室额角皮下潜行至剑突下，接封闭的无菌外引流系统充分引流脑脊液。在结核性脑膜炎患者经强化抗结核药物治疗后临床症状和脑脊液指标多可获得改善，同时，经充分脑脊液引流后脑积水和颅内高压缓解时即可拔除引流管[2，15]。本研究中LTEVD组患者留管时间最长为67 d，最短为16 d，引流期间无引流管堵塞、脱管及脑脊液漏发生，也未出现颅内感染患者，说明LTEVD引流脑脊液持久稳定，可及时清除颅内结核分枝杆菌及其代谢毒素，为危重患者行抗结核药物治疗赢得宝贵时间。同时，LTEVD可迅速缓解脑积水及改善患者病情，在最大限度地延长脑脊液引流时间的同时也降低了并发症的发生。本研究发现，LTEVD对结核性脑膜炎合并脑积水的治疗有效率并未优于传统EVD，但前者持续引流时间长、脑脊液漏及感染发生率低、手术次数少、行二次分流手术患者数少，较传统EVD更安全有效，且与其他学者应用LTEVD治疗非感染性脑积水的报道基本一致[16-18]。因此，笔者认为，采用LTEVD治疗结核性脑积水具有以下优势：(1)有修复作用的皮下脂肪组织对引流管有很好的固定作用，降低了导管移位和脱出概率。(2)皮下潜行距离长达65 cm左右，使引流管出口避开了头皮等定植菌较多的部位，同时，附壁病原体沿导管逆行迁徙路径延长，可明显降低逆行感染的风险。(3)与传统EVD外引流管相比较，本组LTEVD外引流管更细小，且组织相容性更好，加之皮肤软组织的屏障作用，大大减少了脑脊液渗漏的发生。(4)长皮下隧道导管保持了脑脊液的持续稳定引流，避免了反复腰穿、腰大池置管及脑室钻孔等，同时，也减轻了患者的病痛和经济负担。(5)同脑室腹腔分流术相比，患者炎性脑脊液未直接进入腹腔，避免了转移性腹膜炎发生的可能。
尽管LTEVD存在再次外科手术去除引流管的情况，但患者若要进一步行脑室腹腔分流术时只需加入分流泵及更换腹腔端导管即可，避免了再次脑室穿刺，较传统EVD转分流手术步骤简单，也大大节省了手术时间。同传统EVD比较，LTEVD延长了引流管的长度，扩大了死腔的体积，理论上增加了感染及引流管堵塞的风险，虽本研究长程引流管采用了医疗准入的成熟手术耗材(内径1.3 mm，外径2.5 mm)，治疗效果较好，但此管径是否为最优管径，未来还有待进一步研究及优化。
综上，LTEVD治疗结核性脑积水安全有效，具有持续引流时间长且并发症少的优点，部分患者经充分的脑脊液引流后脑积水得到缓解，可避免永久性分流手术。本研究对此做了有意义的探索和尝试，疗效满意。但不可否认也存在不足之处，一是近年来国内有多家单位已开始应用LTEVD治疗感染性脑积水，但由于本研究为单中心研究结果，还不能代表国内整体治疗情况；
二是本研究时间跨度短，样本量较小，需要进一步积累临床病例及随访资料，后期进行前瞻性队列研究可能会获得更有意义的结果。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献陈启富：主要手术实施者，初稿撰写，文献收集，修订论文；
张圣坤：参与手术实施，收集神经外科病区患者临床资料，数据整理；
廖广生：参与手术实施，收集神经外科病区患者临床资料；
唐忠：临床资料和数据分析，论文修改；
詹森林：肺病区患者诊治，收集患者临床资料，数据整理；
邓国防：论文修改；
张培泽：数据统计分析，论文修改；
初明：指导选题，主要手术实施者，终审论文
