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茅帅东， 黄 欢
(同济大学附属上海市第十人民医院崇明分院,上海 202157)
慢性硬膜下血肿是临床常见的一种出血性疾病，好发于老年人，常伴有头部外伤史[1-2]。颅骨钻孔引流是治疗慢性硬膜下血肿常用的手术方式，该手术操作简单、创伤小、手术时间短、对麻醉要求低。但该方法仍有3 %～30 %的复发率[3]。本研究回顾性研究慢性硬膜下血肿钻孔术后复发的影响因素，为临床制定慢性硬膜下血肿钻孔术后复发的预防提供参考。
1.1对象 选取2015年1月～2021年12月在同济大学附属上海市第十人民医院崇明分院就诊的198例慢性硬膜下血肿患者，所有患者行颅骨钻孔引流手术，并签署自愿参加慢性硬膜下血肿钻孔术后复发研究的知情同意书。纳入标准：有头昏、迟钝、肢体肌力下降，CT和MR提示慢性硬膜下血肿，脑组织受压伴中线移位。排除标准：(1)自动出院或资料缺失；
(2)存活时间<12个月或因其他疾病死亡 。
1.2方法 198例患者手术均由高年资神经外科医生主刀或在其指导下完成。全麻下常规消毒铺巾，消毒铺巾后利多卡因局部浸润麻醉。钻孔部位选择血肿中心点，切开皮肤及皮下组织后电钻钻孔，打开脑膜，部分患者生理盐水冲洗颅腔，留置引流管后关闭切口。术后判断慢性硬膜下血肿复发的标准：术后随访1～12个月患者再次出现头昏、反应迟钝，同时影像学提示颅内再次出现慢性出血压迫脑组织。
1.3观察指标 查阅并记录患者一般情况，包括：年龄、性别、术前GCS评分。术前术后CT影像学资料：术前血肿厚度、有无血肿分隔，术后残余气体的体积。既往史：心肺功能异常、糖尿病、凝血功能异常。手术方式以及术后管理情况，包括：单双侧钻孔引流情况、术中有无生理盐水冲洗、引流管置管时间、 术后是否服用他汀类药物、是否服用抗凝药物。
术后随访12个月，198例钻孔引流患者中36例出现复发，复发率18.18 %；
36例复发患者中28例接受二次手术，8例拒绝手术；
28例二次钻孔术后仍有12例复发。162例未复发(未复发率81.82 %)患者颅内少量残余积液积气逐步吸收。
2.1复发组与未复发组资料比较(表1)
表1 复发组与未复发组资料比较
2.2慢性硬膜下血肿钻孔引流复发组与未复发组单因素分析 两组临床资料比较：
复发组术前CT提示血肿有分隔、凝血功能异常、术后残余气体量以及术后是否服用他汀类药物与未复发组存在统计学差异(P<0.05)。年龄、性别、GCS评分、心肺功能异常、糖尿病、单双侧手术、术中是否予以生理盐水冲洗、术后引流管置管时间、术后是否服用抗凝药物无统计学意义(P>0.05)。见表1。
2.3多因素Logistic回归分析 将表1中差异有统计学意义的变量作为自变量并进行赋值。
慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的影响因素自变量赋值情况：术前CT提示血肿是否分隔，是=1，否=0；
术前凝血功能异常，是=1，否=0；
术后残余气体(mL)，≥55=1，<55=0；
术后是否服用他汀类药物，是=1，否=0。是否复发为应变量，进行多因素Logistic回归分析，结果为：
术前CT提示血肿是否分隔、术后残余气体≥55mL以及术后是否服用他汀类药物是慢性硬膜下血肿钻孔术后复发的影响因素(P<0.05)。影响因素中血肿是否分隔的β值为0.839，OR值为2.313；
术后残余气体β值为0.896，OR值为2.450；
服用他汀类药物β值为-1.105，OR值为0.362。见表2。
表2 慢性硬膜下血肿钻孔引流术后复发的影响因素Logistic多因素分析
慢性硬膜下血肿钻孔术后复发的原因目前尚不明确。术前CT提示血肿有分隔是复发的一个危险因素。分隔是血肿形成包膜的表现，包膜具有超纤溶活性，可使毛细血管壁纤维蛋白溶解，增加出血倾向[4]。另外血肿分隔往往表示血肿腔内存在多个互不相通的腔隙，钻孔引流无法将血肿完全排出，增加了手术失败的可能。有学者提出，对于有分隔的慢性硬膜下血肿，可进行神经内镜辅助下手术治疗。神经内镜视野清晰，可有效分离间隔，切除包膜，从而起到降低术后复发率[5-6]。但神经内镜辅助下手术缺点是手术时间偏长、对麻醉要求高;慢性硬膜下血肿患者往往年龄偏大，且伴随基础疾病多，无法胜任全麻下神经内镜手术。另外基层医院和偏远地区尚无法开展神经内镜手术。临床上若血肿术前提示有分隔，在条件允许情况下，应选择神经内镜下血肿清除治疗慢性硬膜下血肿。
慢性硬膜下血肿术后残余气体过多是术后复发的另一个重要危险因素，可能是气体残余过多，出现张力性气颅，阻碍移位的脑组织回复[7]。传统手术方式往往术中以生理盐水反复冲洗颅腔，达到将未溶解的固体血块冲出颅外作用，但该方式缺点颅内气体残余偏多。有学者认为慢性硬膜下血肿钻孔引流过程中颅腔内冲洗生理盐水不能降低术后复发率[8]，反而增加颅内残余气体量，因此需要避免术中冲洗。作者认为钻孔引流术颅内积气虽不可避免，但经临床医师的不断摸索，手术方式的不断改进，以及通过侧卧位手术，颅内残余气体量可以不断减少。
服用他汀类药物可有效降低慢性硬膜下血肿术后复发的可能。他汀类药物通过作用于竞争性抑制内源性胆固醇合成限制酶HMG-CoA还原酶，使胆固醇水平下降，同时可以稳定血管壁，抑制血管增生和炎症反应[9]，从而起到治疗慢性硬膜下血肿增多和复发作用。有文献研究得出结论[10-12]，慢性硬膜下血肿术后口服他汀类药物可明显降低复发率。
本研究也证明了术后服用他汀类药物对防止复发有保护作用。临床目前对服用他汀类药物的剂量和疗程尚无统一观点。对于慢性硬膜下血肿术后患者是否需要终身服用他汀类药物需临床进一步长期观察。
本研究结果显示，慢性硬膜下血肿术后复发与术前凝血功能和术后服用抗凝药物不相关，这与相关文献不吻合[13-14]。原因可能是本研究未细分凝血功能异常到何种程度。目前慢性硬膜下血肿能否服用抗凝药物以及术后何时服用抗凝药物也存在争议。有学者[15]认为慢性硬膜下血肿术前或术后无需停用抗血小板药物阿司匹林，因服用阿司匹林与术后复发不存在相关关系，但术后复发情况与服用抗凝药物华法林研究相对较少。有观点认为[16]凝血功能轻度障碍一般对慢性硬膜下血肿手术以及术后复发情况影响不大，但严重凝血功能障碍患者术后复发风险较大。对于慢性硬下血肿患者如停用抗凝药物风险较大时，如何将其PT，KPTT，INR等指标控制到最合理范围是临床难题，有待于进一步研究。
慢性硬膜下血肿治疗现今存在多种方式，有学者提出了口服阿托伐他汀联合地塞米松术后防止复发[17]，也有学者提出钻孔引流同时脑膜中动脉栓塞法[18]，但钻孔引流术仍是首位推荐的治疗方式[19-20]。如何防止慢性硬膜下血肿复发仍是神经外科研究的一个热点。
综上所述，术前CT提示血肿是否分隔、术后残余气体≥55 mL以及是否服用他汀类药物是慢性硬膜下血肿钻孔术后复发的主要影响因素，而慢性硬膜下血肿钻孔术后复发与患者年龄、性别、术前GCS评分、术前血肿厚度无关；
与既往是否有心肺功能异常、糖尿病以及是否单双侧钻孔引流情况、术后引流管置管时间均无关系。
