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胡成想，林宝城，李知行，陈小砖，许能贵
（1.深圳市中医院筋伤科，广东深圳 518033；
2.广州中医药大学针灸推拿康复临床医学院，广东广州 510006）
带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是皮肤疱疹愈合后，皮节受累区超过1个月依然持续存在的慢性疼痛综合征[1]。此病产生的持续性疼痛对于患者日常生活产生巨大的影响，甚至引起患者焦虑、抑郁等不良心理状态[2]。目前，针对带状疱疹后遗神经痛的药物治疗主要集中在三环类抗抑郁药、阿片类药物以及加巴喷丁[3]等，但这些药物都存在副作用。针灸治疗的止痛效果已经在临床得到了广泛的认可，而且副作用少[4-5]。针灸疗法在本病的治疗中也发挥了重要的作用，常用的疗法包括普通针刺、电针、刺络拔罐、火针等。国内关于带状疱疹后遗神经痛方面的针灸治疗临床研究非常多，治疗方案也种类繁多，报道中多以联合疗法为主。国内外也发表了多篇关于针灸疗法治疗带状疱疹后遗神经痛的系统评价[6-11]，总体对针灸疗法治疗本病进行了肯定，但是，治疗组以多种针灸方法的联合治疗为主，联合疗法虽可保证临床疗效，但不利于评估单一针刺治疗手段的有效性。本文旨在通过系统评价单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛的临床研究文献，探讨单一针刺疗法对带状疱疹后遗神经痛的有效性及安全性，以期为临床治疗提供理论依据。
1.1 检索方法
计算机检索中国期刊全文数据库（CNKI）、万方学术期刊全文数据库（Wanfang）、维普中文科技期刊数据库（VIP）、中国生物医学数据库（SinoMed）、美国医学在线（Pubmed）及国际循证医学图书馆（Cochrane Library）六大数据库。检索语言为中文和英文；
检索时间为各数据库自建库以来至2020年7月31日。采取主题词联合自由词的方式进行检索，中文数据库检索策略为“（针刺OR电针OR针灸OR温针）AND（带状疱疹后神经痛OR带状疱疹后遗神经痛OR蛇串疮OR缠腰火丹）AND（随机对照试验）”；
英文检索策略为“（needling OR electroacupuncture OR acuptuncture OR warm acuptuncture）AND（herpes zoster OR postherpetic neuralgia OR herpetic neuralgia）AND（randomized controlled trial）”。
1.2 纳入标准
纳入的文献符合以下标准：①研究类型：随机对照试验，盲法不限；
②研究对象：临床诊断为带状疱疹后遗神经痛患者；
③干预措施：治疗组为单一针刺疗法[指只采用针刺（包括普通针刺以及头皮针、腕踝针、腹针、眼针等特色针刺法）、电针（包括电针联合其他针刺法）、温针中一项针刺技术]统称为单一针刺组，取穴、治疗时间、频次、手法不限，对照组以西药治疗（包括消炎痛，维生素B1、B12等）为主统称为西药组；
④结局指标：包括临床总有效率[总有效率=（痊愈例数+显效例数+有效例数）/总病例数×100%]、视觉模拟量表（Visual Analogue Scale，VAS）评分、不良反应、临床症状评分、疼痛缓解时间、汉密尔顿抑郁量表（Hamilton Depression Scale，HAMD）评分中任意1项。
1.3 排除标准
①采用非传统针刺技术，如激光针、水针等疗法治疗的文献；
②治疗组采用2种及2种以上的联合方法进行治疗的文献；
③不同穴位及针灸手段之间疗效比较的文献；
④数据不完整，无法提取数据的文献；
⑤重复发表的文献。
1.4 文献筛选及数据提取
由2位研究者独立根据纳入标准与排除标准进行文献的筛选，若2人存在异议时，则由2位研究者共同协商或者由第3位研究者进行裁定。对筛选后的文献，按照预先制定好的EXCEL表格项目进行资料提取。表格内容包括：文献基本信息、纳入病例数、治疗组及对照组干预措施、结局指标、方法学资料等信息。
1.5 纳入研究的偏倚风险评价
依据Cochrane手册提供的偏倚风险评价工具进行评价，偏倚风险图根据Rev Man 5.3生成。包括随机序列产生、隐蔽分组、受试者及研究者盲法、结果评价者盲法、不完整结局数据、选择性报道、其他偏移共7类偏倚。偏倚风险可划分为“高风险”“低风险”“不清楚”3种风险。以上风险评价由2位研究者独立进行，结果产生分歧时，可由2位研究者共同协商或者由第3位研究者进行裁定。
1.6 统计方法
选用Rev Man 5.3对资料进行Meta分析。计数资料采用相对危险度（relative risk，RR）、计量资料采用标准均数差（STD mean difference，SMD）作为效应量。各效应量以95%可信区间（confidence interval，CI）表示。采用χ2检验进行异质性检验。当P≥0.1，I2≤50%时，认为异质性小，但纳入研究诊断标准、疗效标准、对照措施、针刺取穴均不一致，差异较大，因此采用随机效应模型。当P＜0.1，I2＞50%时，认为异质性高，采用随机效应模型，如果异质性较大时，将对针刺方法进行亚组分析，检验结果的可靠性。同时，当纳入结局指标的文献多于10篇，将运用Rev Man 5.3绘制漏斗图评估其发表性偏倚风险。同时，结合GRADE评价证据质量。
2.1 文献筛选结果
文献初检共获得相关文献2 265篇，其中，中文文献2 047篇，英文文献218篇。剔除重复文献后剩余1 395篇，通过阅读摘要、全文等筛选共有180篇随机对照研究（RCT）文献使用了针灸疗法作为研究方法，最后，剔除干预措施联合其他疗法研究，共16篇文献纳入本研究。文献筛选流程及结果见图1。
图1 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛文献筛选流程图Figure 1 Literature screening flow chart of single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia
2.2 纳入文献的基本特征
本研究共纳入16项[12-27]研究，其中，中文文献15篇，英文文献1篇。共纳入1 255例带状疱疹后遗神经痛患者，其中，治疗组642例，对照组613例。纳入的研究中，有9项[12-20]研究治疗组干预措施采用针刺治疗，有5项[21-25]研究治疗组采用电针治疗，有2项[26-27]研究治疗组干预措施采用了温针。纳入的16项研究中，治疗组干预措施均为单一针灸治疗。对照组的治疗方案多为不同的西药联合治疗方案，无统一的方案。治疗时间不等。其中，有14项[12-17，19-23，25-27]研究取穴主要选取了夹脊穴，有11项[12，15-17，19-20，22-24，26-27]研究取穴选取了阳陵泉，有10项[12，14-15，17-18，20-22，26-27]研究选穴采用了阿是穴，有10项[12，15-17，19-20，22-23，26-27]研究选取了足三里，其余常用穴位包括支沟、合谷、曲池等。采用的结局指标包括：临床有效率、视觉模拟量表（VAS）评分、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分、临床症状评分等，有6项[12，15，19-20，22，25]研究结局指标采用了有效率、VAS评分有5项[14，16-18，21]研究结局指标只采用了有效率，3项[23，26-27]研究结局指标为VAS评分，另外，3项[13，24-25]研究分别采用了临床症状评分、每日疼痛评分（average daily pain score，ADPS）评分、HAMD量表、痛觉敏感度等作为临床结局指标。所有研究对纳入研究的患者年龄、性别、病程等一般资料均进行了描述，其中，有13项[12-13，15，18-27]研究明确了上述基线一致。只有1项[24]研究提及了盲法。纳入研究的基本特征见表1。
表1 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies on single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia （±s）
表1 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究的基本特征Table 1 Basic characteristics of the included studies on single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia （±s）
注：A：甲钴胺；
B：维生素B1；
C：消炎痛；
D：维生素B12；
E：维生素C；
F：双氯芬酸钠缓释胶囊；
G：维生素B6；
H：维生素B；
J：维生素E；
K：氯胺酮；
L：神经阻滞。VAS：视觉模拟量表；
HAMD：汉密尔顿抑郁量表
纳入研究姜建芳2017[12]谭奇纹2004[13]陈敏2009[14]郑艳艳2016[15]田庆2011[16]陈春香2011[17]曾菲2016[18]李文朋2018[19]刘凡聪2018[20]房晓宇2013[21]臧鑫2008[22]陈瑛2019[23]Garrido 2017[24]陈映霞2009[25]吴昌燕2018[26]龚玉滢2018[27]例数/例治疗组36 31 54 20 40 30 50 42 40 107 29 46 19 40 26 32对照组36 22 36 20 40 30 50 42 40 104 28 46 17 44 26 32干预措施治疗组针刺针刺针刺针刺针刺针刺针刺针刺针刺电针电针电针电针电针温针温针对照组A、B、D B、C、D B、E B、C、E A、F B、C、D、G B、C、D C、H、J C、H、J A、C B、C、D C、H、J假针刺、K L B、C、D B、C、D病程治疗组2个月～4年15 d～6个月1个月～5年未描述2～24个月3～13个月（4.9±0.6）个月36 d～7个月（4.12±1.6）个月未描述（5.68±1.76）个月1～4年未描述1个月～3年未描述0.5～8个月对照组1个月～3年10 d～6个月1个月～3年未描述1～18个月3～13个月（4.8±0.8）个月33 d～7个月（4.11±1.6）个月未描述（6.24±0.67）个月1～5年未描述1个月～3年未描述1～7个月结局指标有效率、VAS有效率、临床症状评分有效率有效率、VAS有效率有效率有效率有效率、VAS有效率、VAS有效率有效率、VAS VAS ADPS、痛觉敏感度、热敏感有效率、VAS、满意度、HAMD评分、疼痛缓解时间VAS VAS疗程/总次数30 d/21次20 d/20次14 d/10次15 d/15次12 d/12次10 d/10次21 d/21次15 d/15次15 d/15次20 d/20次18 d/18次15 d/15次15 d/15次24 d/18次1个月/9次4周/14次主穴夹脊穴、阿是穴、足三里、阳陵泉等夹脊穴、夹脊穴、阿是穴夹脊穴、足三里、阳陵泉、阿是穴等夹脊穴、足三里、阳陵泉夹脊穴、足三里、阿是穴、阳陵泉等阿是穴夹脊穴、足三里、阳陵泉、阳陵泉等夹脊穴、足三里、阳陵泉、阿是穴等夹脊穴、阿是穴夹脊穴、阿是穴、足三里、阳陵泉等足三里、夹脊穴、阳陵泉等环跳、阳陵泉、大肠俞、委中夹脊穴、头皮针夹脊穴、阿是穴、足三里、阳陵泉等夹脊穴、阿是穴、足三里、阳陵泉等
2.3 纳入研究风险偏倚评价
根据Cochrane手册提供的偏倚风险评价工具进行评价。①随机方法：纳入的研究中，有9项[13，15-18，23，25-27]研究在随机方法上仅有“随机”的描述，未提及具体的方法，有4项[12，19-20，22]研究采用了随机数字表法，有1项[24]研究采用了计算机随机方法，有1项[14]研究将随机方法描述为“简单随机”。②隐蔽分组：纳入的研究中并无研究提及隐蔽分组的情况。③受试者盲法：纳入的研究中，有1项[24]研究应用假针刺进行了盲法，其余研究均采用针刺对比西药的方法，故推断无盲法。④结局评价盲法：纳入的研究中，有1项[24]研究提及了结局评价的盲法，多项研究均由一位研究者完成，因此，推断这些研究结局评价无法做到盲法。⑤不全结局数据：纳入的研究中，有2项[22，24]研究记录了脱落病例，评价为高偏倚风险；
有4项[12-14，25]研究无脱落病例，评价为低偏倚风险；
其余纳入研究，均无脱落标准及相关描述，评价为不清楚其偏倚风险。⑥选择性发表：所有纳入研究均没有发表计划书，选择性报道信息不全，无法判断。⑦其他偏倚：均不清楚。纳入研究质量偏倚风险评价结果见图2。
图2 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究偏倚风险比例图Figure 2 Risk ratio of bias in the included studies on single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia
2.4 Meta分析结果及定性分析
2.4.1 临床总有效率
纳入的16项研究中，有11项[12-22]研究采用了总有效率为结局指标，但有效率标准不一致，其中，有7项[12-13，15，19-22]研究参照《中医病证诊断疗效标准》制定，有1项[14]研究参照《现代疼痛学》制定，有3项[16-18]研究采用无明确出处的有效率标准。共纳入927例患者，其中，治疗组479例，对照组448例。其中，有9项[12-20]研究治疗组干预措施为针刺，有2项[21-22]研究采用电针，因诊断标准、疗效标准、对照措施、针刺取穴均不一致，应采用更为严谨的随机效应模型。结果表明：治疗后单一针刺组临床总有效率较西药组更高，差异有统计学意义[RR=1.22，95%CI（1.15，1.29），P＜0.05]。同时，根据不同的针刺方法，分为针刺组和电针组进行亚组分析，评估不同针刺方法对结果的影响。结果表明：针刺亚组临床总有效率均高于西药组[RR=1.21，95%CI（1.13，1.28），P＜0.05]，电针亚组总有效率与西药组比较，差异无统计学意义[RR=1.25，95%CI（0.96，1.63），P=0.10]。结果见图3。
图3 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究临床有效率的Meta分析森林图Figure 3 Forest plot of Meta-analysis of the clinicalefficacyrate of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies
2.4.2 VAS评分
纳入的16项研究中，有9项[12，15，19-20，22-23，25-27]研究采用VAS为结局指标，有1项[24]研究采用ADPS为结局指标，共纳入665例患者。异质性检验结果显示：各研究间存在异质性（P＜0.05，I2=97%），故采用随机效应模型，同时，因采用2种疼痛评分标准，采用SMD作为效应量。结果显示：2组治疗后VAS评分，差异有统计学意义[SMD=-2.66，95%CI（-3.77，-1.55），P＜0.05]。对针刺、电针、温针这3种治疗方法进行亚组分析，针刺亚组VAS评分低于西药组[SMD=-3.76，95%CI（-5.80，-1.72），P＜0.05]，电针亚组相对于西药组VAS评分无明显降低[SMD=-0.64，95%CI（-1.85，0.57），P=0.30]，温针亚组治疗后VAS评分低于西药组[SMD=-1.72，95%CI（-2.15，-1.29），P＜0.05]。结果见图4。异质性分析显示：针刺亚组[P＜0.05，I2=98%]存在异质性，考虑异质性的原因，一是各纳入研究疗程时间跨度较长，二是各研究间诊断标准不统一。电针亚组[P＜0.05，I2=89%]存在异质性，考虑异质性来源包括2个方面，一是Garrido疼痛评分采用ADPS，其余采用VAS评分；
其二是Garrido的研究中对照组中采用了假针刺组，而其余研究未采用假针刺。
图4 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究VAS评分的Meta分析森林图Figure 4 Forest plot of Meta-analysis of VAS scores of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies
2.4.3 安全性与不良反应
纳入的16项研究中，有2项[24，26]研究提及了不良反应，其中，有1项[24]研究提及的不良反应主要在假针刺药物组，共有8例患者，症状包括：恶心、呕吐、便秘。另1项研究[26]提及治疗组有1例轻微头痛的不良反应，对照组出现了3例头痛、2例恶心、1例嗜睡。对此2项研究进行Meta分析，结果显示：研究间异质性低（P=0.50，I2=0%），故采用固定效应模型，结果[RR=0.10，95%CI（0.02，0.50），P＜0.05]，说明单一针刺组不良反应发生率低于西药组。结果见图5。
图5 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究不良反应的Meta分析森林图Figure 5 Forest plot of Meta-analysis of adverse reactions of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies
2.4.4 其他结局指标
纳入的16项研究中，有3项[13，24-25]研究分别采用了临床症状评分、疼痛缓解时间、HAMD等作为次要临床结局指标，其中，谭奇纹[13]选用临床症状评分，Garrido等[24]采用痛觉敏感度、热敏感作为结局指标，陈映霞[25]利用疼痛缓解时间、HAMD作为次要结局指标，因无其他纳入研究将上述指标纳入分析，无法合并效应量进行分析。因此，上述结局指标未行Meta分析。纳入研究显示：毫针在治疗后疼痛、瘙痒、烧灼感临床症状评分低于西药组，电针止痛时效快于西药治疗，电针治疗后心理改善也优于西药治疗。
2.4.5 发表性偏倚
纳入的16项研究中，有12项[12-22，25]研究以有效率作为结局指标，将12项研究绘制“漏斗图”。结果显示：“漏斗图”不对称，提示存在发表性偏倚可能。结果见图6。纳入研究中有9项[12，15，19-20，22-23，25-27]研究以VAS评分作为结局指标，将9项研究绘制“漏斗图”，结果显示：图形不对称，提示存在发表性偏倚，这种偏倚可能是由于研究质量较低或纳入研究组成以中国研究为主造成。结果见图7。
图6 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究有效率的发表性偏倚分析Figure 6 Publication bias analysis of the effective rate of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies
图7 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛纳入研究VAS评分的发表性偏倚分析Figure 7 Publication bias analysis of VAS score of single acupuncture therapy in the treatment of postherpetic neuralgia in the included studies
2.4.6 GRADE证据质量分级
根据GRADE profiler 3.6.1工具对纳入Meta分析的2项结局指标的证据质量进行分析。结果显示：有效率及VAS评分均为极低质量证据。结果见表2。
表2 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛结局指标的GRADE分级情况Table 2 Grade classification of outcome indexes of single acupuncture therapy for postherpetic neuralgia
2.4.7 选穴规律
将纳入研究中针灸治疗带状疱疹后遗神经痛的选穴出现次数进行统计并降序排列。结果显示：纳入研究使用的腧穴共计25个，纳入研究的选穴一致性较高，选穴频率＞50%的腧穴从高到低依次为夹脊穴、阳陵泉、阿是穴、足三里、支沟等。结果见表3。
表3 单一针刺疗法治疗带状疱疹后遗神经痛的选穴规律Table 3 Acupoint selection rules of single acupuncture in the treatment of postherpetic neuralgia
3.1 结果分析
本Meta分析研究共纳入16篇文献，共计1 255例患者。Meta分析结果提示：单一针刺疗法相比于西药治疗，可以提高临床有效率；
亚组分析提示，针刺亚组可提高临床总有效率，而电针亚组无此优势。纳入研究单一针刺组总体治疗后VAS评分低于西药组，亚组分析提示，相比西药，针刺、温针可降低治疗后VAS评分，而电针无明显降低作用。同时，对纳入研究的有效率、VAS评分绘制“漏斗图”，提示存在发表性偏倚。有效率及VAS评分及GRADE证据质量为极低质量。纳入的16项研究中，只有2项[24，26]研究报道了共有15例不良反应，其中，单一针刺组1例，西药组14例，这可能提示，针刺治疗的安全性更高。通过对纳入研究的选穴规律进行归纳，结果发现，夹脊穴、阳陵泉、阿是穴、足三里、支沟五穴选用频率＞50%，提示针刺治疗带状疱疹后遗神经痛中此五穴可作为常用腧穴处方，可再结合患者实际发病部位选用相应腧穴。
3.2 本研究的优势
本研究具有以下优势：第一，本研究只纳入单一针刺方法，排除联合治疗方法，避免了其他治疗方法对研究结果产生的影响；
第二，纳入研究按针刺方法进行亚组分析，分为针刺亚组、电针亚组、温针亚组，探索三种针刺方法的一致性；
第三，本研究对纳入Meta分析的结局指标进行GRADE证据分级，对临床医生选择治疗方法具有一定的临床意义；
第四，因针刺治疗的特殊性，各研究间存在异质性，本研究均采用随机效应模型，结果更加客观；
第五，本研究对纳入研究的选穴规律进行了总结，对临床实践具有较高的指导意义。
3.3 本研究的局限性
首先，本研究检索的英文数据库较少，同时，未进行手动检索及未收录尚未发表、注册中的研究，存在遗漏文献的风险。其次，纳入研究普遍质量较低，未按照CONSORT声明进行报告，降低了结论的可靠性。第三，纳入研究诊断标准不统一。目前，国内外对带状疱疹后遗神经痛的诊断标准存在争议，《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》中定义其为带状疱疹皮疹愈合后持续1个月及以上的疼痛[28]，而国外将疱疹后疼痛定义为至少持续120 d[29]。本研究纳入文献的诊断标准多达4种，时间跨度从4周到120 d，由于各研究间诊断标准不统一甚至无明确诊断标准，而且诊断时间跨度较大，易产生选择性偏倚，降低了结果的可信度。第四，方法学质量低。随机方法不详细，针刺疗法由于其特殊性，实施双盲较难，但可对研究者实施单盲，而只有1篇文献使用了双盲法，其余文献均无盲法。第五，结局指标较少、不规范、不够客观。多数纳入研究以有效率作为结局指标，但此结局指标制定依据《中医病证诊断疗效标准》[30]制定，而《带状疱疹后神经痛诊疗中国专家共识》[28]的结局评价指标中并未推荐临床有效率作为结局指标，这可能提示将临床有效率作为结局评价指标不恰当[31]。第六，本研究结果提示，电针对带状疱疹后遗神经痛无明显疗效优势，但临床中电针止痛效果更优，造成这种矛盾的原因可能是电针亚组纳入的文献较少，纳入研究间纳入病例差别较大有关。最后，纳入的研究中，有14项研究未提及不良反应，这也存在发表性偏倚的可能性。
3.4 与已发表的相关系统评价比较
目前，国内外已发表针灸治疗带状疱疹后遗神经痛相关的多项系统评价[6-11，32-33]，其治疗组治疗措施多以联合治疗为主，对照组为西药治疗。研究结果均表明，各针灸治疗方法是治疗带状疱疹后遗神经痛的一种有效、安全的治疗方式，这与本研究结果基本一致。但上述系统评价的结论均是建立在干预措施以针灸联合其他治疗方法或多种针灸方法联合治疗的基础之上，无法评价单一针灸疗法的有效性。本研究干预措施选择单一针刺疗法，同样以西药作为对照，得出相同的结论，论证了单一针刺疗法的有效性。
综上所述，本研究提示单一针刺可提高带状疱疹后遗神经痛的临床总有效率，降低VAS评分，同时相比西药可减少不良反应，是一项安全且有效的治疗方案。亚组分析结果提示，电针相较于西药疗法，在结局指标的临床总有效率及VAS评分方面，并无明显差别，这可能是因纳入研究偏少造成的。同时，对纳入研究的选穴进行了总结归纳，对临床实践有较高的指导作用。但是，由于纳入研究质量较低，本研究的GRADE证据质量为极低质量，应对本研究的结论保持谨慎。为进一步提高结论的可信度，下一步临床研究应制定统一的诊断标准、统一的对照方法进行，采用客观、全面的结局指标，同时进行长时间的随访。
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