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王善坤，杨利斌，柳申鹏，王亚琦
新乡医学院第一附属医院骨科，新乡 453100
腰椎椎管狭窄症（LSS）是骨科常见病之一，主要由椎间盘、韧带和关节等发生病变导致椎管狭窄或神经根压迫［1-2］。非手术治疗无效的LSS患者，需要手术治疗，但传统开放手术存在创伤大、术中出血量多及术后恢复慢等问题。随着医疗技术发展，微创手术逐渐得到推广应用，其具有创伤小、术后恢复快等特点［3-4］。经椎间孔入路经皮内窥镜下椎间盘切除术（PETD）是治疗LSS的常见术式，但椎间孔成形全程不可视，术者依赖患者局部麻醉状态下的痛觉反应进行定位判断，且需要反复透视来辅助定位，手术时间较长，术中医患辐射量大。此外，由于椎间孔成形过程不可视，器械操作相对困难，可能会导致手术效果不佳，并发生相关并发症［5-6］。“V”区是指上关节突与椎弓根交界范围，“V”区解剖引导是一种可视化的椎间孔成形技术，主要基于解剖结构引导椎间孔成形，相比传统椎间孔成形技术，其定位简单、方便，透视次数较少，医患辐射量相对较小［7］。王玉等［8］的研究发现，在解剖结构引导下行椎间盘切除术安全有效，但其并未与传统术式进行对比。为探究“V”区解剖引导的椎间孔成形技术的可行性和安全性，本研究回顾性分析2018年3月—2019年3月采用PETD治疗的58例LSS患者临床资料，术中分别采用“V”区解剖引导的可视化椎间孔成形技术及传统椎间孔成形技术，并比较2种技术的疗效及安全性，现报告如下。
1.1 一般资料
纳入标准：①3个月以上非手术治疗无效或效果不佳；
②影像学检查确诊为单节段LSS且为单侧症状［9］；
③既往无腰椎手术史。排除标准：①合并脊柱不稳（腰椎滑脱、峡部裂）及椎间感染；
②合并恶性肿瘤；
③合并精神类疾病等。按照上述标准，纳入单节段LSS患者58例，采用PETD治疗，其中36例采用“V”区解剖引导的可视化椎间孔成形技术（观察组），22例采用传统椎间孔成形技术（对照组）。2组患者术前一般资料差异无统计学意义（P＞ 0.05，表1），具有可比性。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则。所有患者及其家属均签署手术知情同意书。手术由同一组医师完成。
1.2 手术方法与术后处理
观察组：采用“V”区解剖引导椎间孔成形技术［10］，患者全身麻醉后取俯卧位，保持腹部悬空，根据X线透视图像在体表标记“V”区（即患侧L5上关节突与L5椎弓根交界处）、手术节段椎间隙水平线及椎间棘突连线，以“V”区作为穿刺靶点，根据患者术前影像学资料显示的髂嵴高度选择水平面成角10° ～ 15°，L4/L5节段以椎间隙旁开10 ～ 12 cm，L5/S1节段以椎间隙旁开12 ～ 14 cm作为穿刺点，并根据患者体型进行适当调整。穿刺至靶点确认深度，随后向L5关节突进针，透视确认位置保证穿刺至L5关节突，沿穿刺针置入导丝，取出穿刺针并沿导丝置入扩张导杆，使其滑移到达患侧“V”区后拔出导丝，透视确定导杆位置（背侧上关节突硬性阻挡、尾侧椎弓根硬性阻挡、腹侧椎体后缘硬性阻挡、内侧为椎间孔）。逐级扩张建立工作通道，置入内窥镜，使用等离子刀头清理附着于“V”区的软组织，使其解剖结构充分暴露，固定好操作通道后取出内窥镜，置入7.5 mm环锯进行椎间孔成形，再次置入内窥镜，对成形部位止血，暴露椎管内黄韧带并切除黄韧带，暴露神经根，进一步切除椎间盘组织减压神经根，确认减压完成后，使用等离子刀头进行椎管内止血，并注入10 mg地塞米松，撤出设备，缝合切口并进行常规无菌处理。
对照组：采用传统椎间孔成形技术［11］，患者局部麻醉后取俯卧位，保持腹部悬空，定位方式与观察组相同，根据透视影像使穿刺针到达Kambin三角区病变节段后缘，沿穿刺针置入导丝后取出穿刺针，再沿导丝置入导杆与环锯进行椎间孔成形，透视确认成形满意后置入操作通道与内窥镜，在内窥镜下对椎管进行减压和椎间盘组织切除，操作完成后缝合切口并进行常规无菌处理。
所有患者术后卧床休息12 h，根据疼痛程度给予非甾体抗炎药物镇痛，术后2周可佩戴腰围下床活动，术后1个月后复查无异常可去除腰围。
1.3 观察指标
记录手术时间、术中透视次数、术中出血量、住院时间及并发症（神经根损伤、硬膜囊损伤、血管损伤等）发生情况。术前及术后1、12个月时采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分［12］和Oswestry功能障碍指数（ODI）［13］评估腰腿痛程度及腰椎功能。采用改良MacNab标准［14］评估疗效：优，疼痛消失，运动能力恢复正常或轻微受限，能够正常生活、工作；
良，偶有非神经性疼痛，基本能够进行生活、工作和日常活动；
可，LSS症状减轻，运动能力有一定恢复但不能正常工作，日常活动依靠他人；
差，LSS相关症状持续发作，须进一步手术治疗。
1.4 统计学处理
采用SPSS 22.0软件对数据进行统计分析，符合正态分布的计量资料以±s表示，手术前后数据比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以例数和百分比（%）表示，组间比较采用χ2检验；
以P＜ 0.05为差异有统计学意义。
所有手术顺利完成，患者随访（13.54±0.56）个月。观察组手术时间、术中透视次数显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2）；
2组术中出血量和住院时间差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2组患者术后各时间点VAS评分、ODI均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2），且VAS评分、ODI均随术后随访时间增加进一步改善；
观察组术后1个月VAS评分、ODI显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜ 0.05，表2），2组术后12个月VAS评分、ODI差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2组疗效优良率差异无统计学意义（P＞ 0.05，表2）。2组均未发生严重并发症。观察组典型病例影像学资料见图1。
图1 观察组典型病例影像学资料Fig.1 Imaging data of a typical case in observation group
LSS在临床中较为常见，约30%老年人患有LSS［15-17］，其主要症状为难以忍受的背部和腿部疼痛。临床上LSS治疗首选非手术方式，包括物理和药物治疗等，但当非手术治疗无效或症状较为严重时，须考虑手术治疗［18-20］。手术治疗的主要原理是对椎管狭窄处进行减压，从而减少神经根压迫，开放手术在早期治疗LSS应用较广泛，临床效果良好，但是会对患者造成一定创伤，影响术后生活质量。此外，有研究［21-23］显示，LSS患者经传统椎板切除术治疗后症状虽得到改善，但术中长时间肌肉牵拉可能会导致患者肌肉萎缩，易造成神经损伤。因此，微创手术逐渐被用于LSS的治疗，PETD相较于传统开放手术，对组织的损伤较小［24-26］。然而，PETD术中穿刺时需要精确定位，椎间孔成形时须逐级扩张，手术过程繁琐、透视次数较多，可能增加患者机体创伤，增加并发症发生率，延长患者术后恢复时间，且术中多次透视增加了医患的辐射量［27-28］。因此，有必要对椎间孔成形技术进行改良，可视化椎间孔成形技术基于“V”区解剖结构的引导，可减少透视次数，相比于传统方法，其穿刺定位时不需要精准定位，只需要穿刺于“V”区上关节突任意部位即可，操作相对简便［5］。本研究结果显示，对照组手术时间和透视次数显著高于观察组，而2组患者在住院时间、术中出血量及治疗效果方面差异均不显著，提示“V”区解剖引导的可视化椎间孔成形技术在不影响治疗效果的前提下更加安全。此外，椎间孔成形过程中常用的环锯相较于骨钻效率更高，但传统方法中环锯成形主要是在透视引导下进行逐渐或一次性成形，操作过程不可视，术中需多次透视，操作也不够精确，易损伤神经，而“V”区解剖引导技术在可视情况下使用环锯成形，不仅减少了透视次数，同时降低了神经损伤的风险［29］。
本研究2组患者术后VAS评分和ODI均较术前显著改善，且术后1个月时观察组优于对照组，提示与传统椎间孔成形技术相比，“V”区解剖引导技术可加快患者术后恢复速度，虽然2组患者术后12个月时VAS评分和ODI无显著差异，但观察组患者VAS评分和ODI随时间延长呈进一步改善趋势。分析其原因，可能是观察组穿刺次数减少，对机体创伤较小，更易于术后恢复。2组患者均未发生严重并发症，提示“V”区解剖引导的可视化椎间孔成形技术安全性良好。
综上所述，PETD术中采用“V”区解剖引导的可视化技术进行椎间孔成形操作较传统技术更为简便，可减少穿刺次数和成形扩张操作次数，减轻机体创伤从而加快患者术后恢复，且可减少医患的术中辐射暴露，安全性好，其治疗效果和传统方法无明显差异。本研究的局限性在于样本量较小，结果可能存在偏倚，后续需收集更多病例资料及观察指标以完善研究结果，进一步探究采用“V”区解剖引导的可视化椎间孔成形技术行PETD在LSS治疗中的应用价值。
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