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杨 清,李 娟,赵廷君,杨 慧,仇娟娟
(山西省晋中市中医院,山西 晋中 030600)
小儿慢性咳嗽已经成为当前临床较为常见的一种呼吸道疾病类型,患儿多以咳嗽为主要或唯一临床症状。统计调查提示,84.3%左右的反复呼吸道感染患儿存在慢性咳嗽[1]。目前,西医治疗小儿慢性咳嗽并无特效药物,多使用药物缓解患儿咳嗽症状。中医药治疗小儿慢性咳嗽有一定优势。中医认为,小儿慢性咳嗽的主要病机为肺失宣肃,肺气上逆,冲击气道,进而发为咳嗽。中医理论将人体视作整体,脾为肺之母,肾为肺之子,从补肺、养肾角度治疗慢性咳嗽,兼顾标本,可彻底治愈咳嗽。研究显示,小儿慢性咳嗽中以痰湿型占比最高[2]。善散汤记载于清·陈士铎«辨证录·咳嗽门»。本研究探讨善散汤治疗小儿慢性咳嗽痰湿证的治疗效果,现报道如下。
1.1 一般资料 选择2018年10月至2021年5月晋中市中医院儿科收治的痰湿型慢性咳嗽患儿96例,按随机数字表法分为对照组和观察组,每组48例。对照组男25例,女23例;年龄3～8岁,平均(5.13±1.39)岁;病程4～8周,平均(6.11±0.63)周。观察组男22例,女26例;年龄3～8岁,平均(5.02±1.55)岁;病程4～8周,平均(6.04±0.51)周。两组患儿一般资料比较,差异均无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会批准。
1.2 诊断标准
(1)西医诊断标准 参考«中国儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(2013年修订)»中慢性咳嗽的诊断标准:近期伴有明确呼吸道感染病史;咳嗽持续时间4～8周,咳嗽有痰或喉咙有痰,不能咳出;胸部X线检查无异常,或显示双肺纹理增多;肺部通气功能正常,或伴有一过性气道高反应[3]。
(2)中医诊断标准 参考«咳嗽中医诊疗专家共识意见(2011版)»中痰湿型咳嗽的诊断标准:咳嗽痰多,咳声重浊;痰白黏腻,或稠厚,或稀薄;每于清晨咳痰尤甚,因痰而咳,痰出咳缓;脘腹胀满,纳差;舌苔白腻,脉象濡滑[4]。
1.3 纳入标准 同时符合上述两种诊断标准;患儿年龄3～8岁;无慢性呼吸系统疾病史;患儿直系家属知晓本研究,并签署知情同意书。
1.4 排除标准 伴有上下呼吸道感染、支气管哮喘、肺结核等其他器质性肺部疾病患儿;有鼻咽部恶性肿瘤,心、肺、肝、肾脏器功能衰竭,造血系统疾病患儿;对本研究药物存在过敏反应的患儿。
两组患儿均针对咳嗽变异性哮喘、慢性上气道咳嗽综合征、嗜酸粒细胞性支气管炎、胃食管反流咳嗽等给予对症治疗。
2.1 对照组 采用孟鲁司特钠咀嚼片治疗。孟鲁司特钠咀嚼片(杭州默沙东制药有限公司,国药准字J20130054,5 mg/片)晚饭后服用,3～5岁患儿每次约4 mg,6～14岁患儿每次5 mg,每日1次。持续治疗1周。
2.2 观察组 采用善散汤治疗。方药组成:麦冬10～15 g,茯苓10～15 g,玄参5～10 g,天冬5～10 g,紫苏叶3～6 g,浙贝母10～15 g,炙甘草3～6 g,款冬花3～6 g,黄芩片5～10 g。随症加减:痰多色白黏稠者,加清半夏3～6 g;大便黏腻者,加白术3～6 g;咳时呕吐者,加蜜枇杷叶3～6 g;鼻涕明显者,加石菖蒲3～6 g,白芷3～6 g。每日1剂,依据患儿年龄大小与疾病严重程度调整用药剂量,清水煎至200 m L,早晚各用1次,每次100 m L。持续治疗1周。
3.1 观察指标 ①咳嗽主症积分。以咳嗽次数、咳嗽程度、吸痰性质为评估内容。咳嗽次数积分:无,计0分;轻(间歇咳嗽),计2分;中(阵发咳嗽),计4分;重(频繁咳嗽),计6分。咳嗽程度积分:无,计0分:轻(偶尔咳嗽,不影响睡眠与日常活动),计2分;中(偶尔咳嗽,轻微影响睡眠和日常活动),计4分;重(阵发痉挛性咳嗽,昼夜不停,明显影响睡眠和日常活动),计6分。吸痰性质积分:无(痰量0～9 mL),计0分;轻(每日痰量10～15 m L,易咯出,痰质清晰,喉中无痰),计2分;中(每日痰量15～100 m L,痰质黏腻,咳痰困难,喉中有痰),计4分;重(每日痰量＞100 mL,痰质成块,咳出困难,痰声重浊),计6分。②咳嗽次症积分。以神疲、纳呆、大便、舌象、脉象、脘痞腹胀为评估内容。无症状或舌淡苔白,计0分;症状较轻,计1分;症状较重,计2分[5]。③体征积分。呼吸音清,无啰音,计0分;呼吸音粗,无痰鸣,计2分;呼吸音粗,少量痰鸣音,计4分;呼吸音粗,双肺均有大量痰鸣音,计6分[6]。④血清炎症因子指标水平:选择肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白细胞介素-4(IL-4)、干扰素-γ(IFN-γ)作为评价指标,采集患儿静脉血3 mL,离心,提取上清液,采用酶联免疫吸附法测定,试剂盒由山西华酶生物科技有限公司提供。⑤不良反应发生率。不良反应包括恶心、呕吐、腹痛等。
3.2 疗效评定标准 依据咳嗽主症、次症总分评定临床疗效。痊愈:无咳嗽、咳痰,主症、次症总分降低≥90%;显效:咳嗽、咳痰至少1项由重度转为轻度,70%≤主症、次症总分降低＜90%;有效:咳嗽、咳痰至少1项由重度转为中度,30%≤主症、次症总分降低＜70%;无效:主症无好转,主症、次症总分未达上述标准。总有效率＝(痊愈例数＋显效例数＋有效例数)/总例数×100%。
3.3 统计学方法 采用SPSS 22.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差(±s)表示,组间两两比较采用LSD-t检验及重复测量数据方差分析;计数资料以百分率(%)表示,采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.4 结果
(1)临床疗效比较 观察组治疗总有效率为89.58%(43/48),高于对照组的70.83%(30/48),差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。
表1 两组慢性咳嗽痰湿证患儿临床疗效比较[例(%)]
(2)咳嗽主症、次症、体征积分比较 治疗前,两组患儿咳嗽主症、次症、体征积分比较,差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗后,两组患儿咳嗽主症、次症、体征积分均低于治疗前,且观察组均低于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表2。
表2 两组慢性咳嗽痰湿证型患儿治疗前后咳嗽主症、次症、体征积分比较(分,±s)
表2 两组慢性咳嗽痰湿证型患儿治疗前后咳嗽主症、次症、体征积分比较(分,±s)
注:与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。
组别 例数 时间 咳嗽主症积分 咳嗽次症积分 咳嗽体征积分观察组 48 治疗前 14.33±2.45 4.56±0.97 4.33±0.81治疗后 5.22±2.41△▲ 1.31±0.52△▲ 1.62±0.34△▲对照组 48 治疗前 13.79±2.51 4.58±1.08 4.51±0.88治疗后 8.31±3.52△ 3.06±1.22△ 2.05±0.88△
(3)血清炎症因子指标水平比较 治疗前,两组患儿TNF-α、IL-4、IFN-γ水平比较差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,两组患儿TNF-α、IL-4水平均低于治疗前,IFN-γ水平均高于治疗前,且观察组TNF-α、IL-4水平均低于对照组,IFN-γ水平高于对照组,差异均有统计学意义(P＜0.05)。见表3。
表3 两组慢性咳嗽痰湿证患儿治疗前后血清学指标水平比较(±s)
表3 两组慢性咳嗽痰湿证患儿治疗前后血清学指标水平比较(±s)
注:1.TNF-α,肿瘤坏死因子-α;IL-4,白细胞介素-4;IFN-γ,干扰素-γ。2.与本组治疗前比较,△P＜0.05;与对照组治疗后比较,▲P＜0.05。
组别 例数 时间 TNF-α(pg/L) IL-4(ng/L) IFN-γ(pg/m L)观察组 48 治疗前327.51±45.37 277.28±35.26 67.42±9.91治疗后150.21±16.79△▲ 158.16±28.51△▲ 102.91±10.77△▲对照组 48 治疗前325.72±48.86 275.49±35.55 65.58±8.96治疗后210.27±25.81△ 203.59±30.29△ 82.15±8.84△
(4)不良反应发生率比较 观察组治疗期间出现呕吐两例,不良反应发生率为4.17%;对照组治疗期间出现呕吐1例、睡眠障碍两例,不良反应发生率为6.25%。两组患儿不良反应发生率比较,差异无统计学意义(χ2＝0.211,P＞0.05)。
咳嗽作为当前临床较为常见的一种呼吸系统症状,若患儿咳嗽持续时间≥4周,且影像结果无明显肺部疾病,即可评定为慢性咳嗽。对于该病,西医多使用白三烯受体拮抗剂、糖皮质激素等药物进行治疗,效果有限。本研究中,对照组患儿所用的孟鲁司特钠即为高选择性白三烯受体拮抗剂,能有效抑制患儿体内炎症细胞的聚集过程,改善患儿毛细血管通透性,对减轻慢性咳嗽患儿气道炎症、气道高反应性均有积极效果[7]。孟鲁司特钠在儿童用药中常见不良反应以神经系统、消化系统等为主[8]。本研究中对照组患儿治疗期间即出现两例睡眠障碍。
小儿慢性咳嗽属于中医“内伤咳嗽”范畴,以病情缠绵难愈等特点,这与小儿肺脏娇嫩、脾脏不足、肾气未充等生理特点密切相关。小儿慢性咳嗽的病机主要在于脾湿生痰,痰阻气道,肺气上逆。«素问病机气宜保命集·咳嗽»言:“脾湿动而为痰也。”小儿肺失宣发肃降,故作咳嗽,或脾常不足,脾失运化,痰湿内生,上犯于肺,阻碍气机,咳嗽日久缠绵难愈。结合历代资料与临床实践,小儿慢性咳嗽的治疗当从脾虚生湿、肺气不降论治,以补脾益肺、渗湿化痰为法。善散汤首出于清·陈士铎«辨证录»,方中茯苓、甘草健脾渗湿,麦冬、天冬润肺、安肺气,浙贝母消痰,玄参润肾精之水,黄芩清上焦之火,紫苏叶、款冬花散风邪。诸药兼顾患儿肺、脾、肾三脏,固护正气,消痰止咳,祛散外邪。现代药理研究表明,茯苓、甘草合用具有一定抗敏活性,能有效缓解人体炎性反应,对人体肾脏、肝脏均有良好保护效果[9];麦冬含有甾体皂苷类等多种有效成分,具有抗炎、降血糖、抗肿瘤等多种药理作用[10];黄芩具有黄芩苷、黄芩总黄酮、黄芩素等黄酮类化合物成分,对革兰阳性菌、革兰阴性菌、白色念珠菌、衣原体等均有良好的抑制作用[11]。此前亦有研究将善散汤加减用于小儿肺炎支原体感染的治疗中,证实善散汤对儿童咳嗽、发热、咳痰均有积极的改善效果[12]。
本研究结果显示,观察组治疗总有效率高于对照组(P＜0.05),提示善散汤治疗小儿慢性咳嗽痰湿证具有显著效果;治疗后观察组咳嗽主症、次症、体征积分均低于对照组(P＜0.05),提示善散汤在小儿慢性咳嗽痰湿证的治疗过程中,对患儿的临床症状体征均有良好的改善效果;治疗后观察组TNF-α、IL-4水平低于对照组(P＜0.05),观察组IFN-γ水平高于对照组(P＜0.05),提示善散汤能够有效调节慢性咳嗽痰湿证患儿炎症因子水平。IL-4、IFN-γ是辅助性T细胞(Th)1、Th2细胞分化因子,是当前临床认定的慢性咳嗽病发的重要因素[13]。TNF-α是机体免疫应答调节分子,气道炎症疾病患者病发时体内TNF-α水平会显著升高[14]。两组患儿不良反应发生率比较,差异无统计学意义(P＜0.05),提示善散汤治疗小儿慢性咳嗽痰湿证具有较高的安全性。
综上所述,善散汤治疗儿童慢性咳嗽痰湿证效果显著,能有效改善患儿咳嗽主症、次症及体征,对调节患儿体内炎症因子水平亦有积极作用,安全性较高,值得临床推广。本研究所用善散汤为兼治之方,既有利于调节肾、脾、胃,复有益于咳嗽,不论新久之嗽,用之均取效。本研究观察患儿治疗周期较短、样本数量较少,仍需后期跟进研究。
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