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黄子艳,邹 盛,吴佳丽,王万春
(1.江西中医药大学,江西 南昌 330004;2.江西中医药大学附属医院,江西 南昌 330006)
糖尿病足具有高发病率、高复发率、高致残率的特点,如治疗不及时或治疗不当可能会引发截肢的不良结局。伴随现代人们生活方式的改变,糖尿病足患者的数量呈现逐年增长趋势[1]。现代医学治疗本病多采取介入治疗、血管重建、创面敷料外用、负压创面治疗、截肢等方法[2],但疗效参差不齐,且病程较长,难以达到满意的疗效。中医药治疗糖尿病足源远流长,有其独特优势。该文对中医药治疗糖尿病足的病因病机、内外治法等研究进展进行综述。
1.1 古代医家对本病的认识 «诸病源候论»曰:“消渴者久不治则经络壅涩,留于肌肉,变为痈疽。”提出痈疽由消渴发展而来。巢元方在本书中总结外感寒邪、情志内伤、饮食不节均是致病因素,五脏不和、阴阳失衡及营卫不和、经络气血壅滞为病机。«增订治疔汇要»指出:“其或修甲受伤及咬伤、轧伤所致。”表示外来伤害也是糖尿病足的发病原因。«医宗金鉴»记载:“由膏粱药酒及房术丹石热药,以致阳精煽惑,淫火猖狂,蕴蓄于脏腑,消灼阴液而成。”指出肾脏虚损,气竭精伤,内生燥热火毒,消阴烁脏,发为脱疽。综上可知,古代医家认为本病病机的关键是肾虚、气阴亏虚、津亏燥热导致气血瘀滞而发脱疽;病因分为内、外因,内因为情志内伤,外因为感受寒邪、饮食不节、外伤、房劳等。
1.2 现代医家对本病的认识 奚九一认为消渴病久损耗气阴,肌肉、经脉、筋骨失去濡养,内生湿热,邪毒阻滞脉道,腐化为疽[3-4]。王军认为糖尿病足患者脾肾亏虚,气血不足,致脏腑失调,外受湿热火毒,正虚不能抗邪,毒聚肉腐,发为脱疽、烂疔及坏死性筋膜炎[5]。岳仁宋提出糖尿病足的病机为糖毒致损,湿热壅滞,血腐肉败,认为糖毒是本病主要的致病因素,湿、毒、瘀可出现在整个病程中[6]。庞国明指出气血阴阳亏虚为糖尿病足发病之本,湿瘀、热毒为标[7]。亓鲁光认为消渴致气血阴阳亏损,下肢失养,正虚易生有形实邪,痹阻脉络,发为脱疽[8-9]。总之,现代医家认为本病病因主要为湿、瘀、虚、毒,病机为虚实夹杂,气血阴阳亏虚与湿瘀、热毒兼夹为病。
2.1 辨证论治 庞国明强调糖尿病足的辨治要分清标本主次,注重整体、局部辨证结合,辨证为湿热毒蕴、筋腐肉烂证,热毒伤阴、瘀阻脉络证,气血两虚、络脉瘀阻证,肝肾阴虚、瘀阻脉络证,脾肾阳虚、痰瘀阻络证[7]。崔公让根据糖尿病足临床表现辨证分为阴寒血瘀证和湿热血瘀证,分别运用通脉活血汤加减和四妙勇安汤加减治疗,取得较好的效果[10]。谢春光教授认为糖尿病足早期多为阳虚寒凝、瘀阻脉络,采用糖痛外洗方干预疗效较好[11]。冯海霞等[12]运用阳和汤联合银离子敷料治疗糖尿病足(气阴两虚、瘀血阻络证),总有效率为90%。虽然上述专家的方药治法各异,但总结后多为补气血、活血、祛瘀、祛湿,与上文湿、瘀、虚的病因病机相对应,体现了运用辨证论治思想治疗糖尿病足疗效较好。
2.2 分期治疗 各医家依据邪正盛衰的分期治疗,以祛邪或扶正为治疗基础,运用消法或补法治疗。奚九一提出“分期辨证、祛邪为先”的治疗原则,指出坏疽的急性发作期本质为真热假寒,清脉祛邪是关键,方用七花消炎颗粒、胡黄连解毒颗粒;慢性缺血期、急性缓解期宜活血化瘀,方用当归四逆汤、大黄虫丸[3]。王炳南依据糖尿病足邪正盛衰、气血荣损的发展过程分为早、中、晚3期,主张在固护正气的基础上治疗糖尿病足,认为早期为气虚寒凝血瘀,治以消法温经活血,选方黄芪桂枝五味汤合丹参通脉汤;中期由早期失治误治致寒瘀不化,痰湿火毒下注,正虚毒盛,此期用补托法,方用托里消毒散合四妙勇安汤加减内服补气血、托毒;后期邪祛正虚,方用四妙勇安汤清热生津,益气血之源,加八珍汤补气血阴阳,促进创面愈合[13]。亦有医家依据疮面颜色分期治疗,阙华发[14]在“创面床准备”理论基础上,根据糖尿病足溃疡基底颜色分为黑、黄、红、粉4期,黑期主要祛腐,黄期清热祛湿,红期、粉期益气活血生肌,治疗后,463例患者中有305例痊愈,痊愈率65.87%,总有效率为91.58%。王万春治疗糖尿病足早期以健脾活血为主,以桃红四物汤为主方;中期以健脾、解毒、化湿为主,常用四妙勇安汤;后期多用温阳药补脾肾[15]。朱晓男根据糖尿病足起病急缓、红肿或紫暗、破溃流脓或筋骨腐肉难化分为急性期和缓解期,急性期以糖足方清热解毒,缓解期注重清腐,以糖足方为底方加大量益气之药透邪托毒[16]。
«医学源流论»云:“外科之法,最重外治。”中医外治法在糖尿病足治疗中有重要地位,具有操作简便、疗效可观等优点。中医药治疗糖尿病足外治方法较多,包括外科清创、中药熏洗、中药足浴、中药外敷、拖线疗法、针灸推拿和穴位注射等。
3.1 外科清创 «医宗金鉴»曰:“腐肉不去,新肉不生。”中医外科清创治疗糖尿病足多用蚕食清创法,蚕食清创法是自疮面由外向内、少量多次地祛除坏死组织的一种方法,可有效清除腐肉,改善局部循环,为创面修复提供良好的基础[17]。赵寒秋等[18]运用蚕食清创法银离子敷料治疗糖尿病足溃疡患者,证明运用蚕食清创法可有效抑制细菌增殖,减少换药次数,缩短创面愈合时间。
3.2 中药熏洗 中药熏洗可使药物直接接触患处发挥疗效,清除创面分泌物,改善微循环,能有效调节炎症因子、生长因子水平,改善动脉血流动力学指标,减轻局部炎性反应,促进血管和上皮组织生成,进而促进疮面愈合[19-20]。中药熏洗多选用活血化瘀、通络散寒功效的药物,如桃仁、红花、川芎、当归、鸡血藤、附子、桂枝、透骨草、花椒等,对瘀血、寒湿等病因导致的糖尿病足有良好的效果[19,21-24]。索芳芳等[25]采用自拟温经通络熏洗方治疗老年糖尿病足溃疡患者,可显著减轻溃疡病灶炎性反应,降低白细胞介素-6(IL-6)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平,增加血管内皮生长因子(VEGF)及碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)含量,减轻病灶炎性反应,促进病灶痊愈。
3.3 中药足浴 中药足浴是指利用持续的较高水温刺激足部血管扩张,加速药物渗透,直达病灶,改善血运和神经功能。研究发现,中药足浴用于糖尿病足周围神经病变患者时,在改善肱踝指数、提高视觉模拟评分法(VAS)评分方面效果较好[25-27]。樊晓红[28]采用桃红四物汤联合足底穴位按摩治疗糖尿病足,每日1次,每次30 min,治疗后患者的肱踝指数明显升高,局部症状得到明显改善。中药足浴与中药熏洗作用相似,但中药足浴水温更低,适用于足部感觉障碍明显者,能避免发生烫伤。
3.4 中药外敷 中药外敷是将药物做成不同剂型后贴敷穴位或创面的方法,药物可透过皮肤直达病所。散剂和油膏均具有解毒生肌的作用,在药物组成上,前者以解毒活血药为主,后者以活血生肌药为主[29]。散剂应用于疮面红肿、有渗出者,膏剂用于局部渗液不多者。箍围药和湿敷可有效消除红肿[30-31],箍围药还可局限疮形[32]。
(1)散剂 散剂又称粉剂、掺药,是将药物研磨成粉后直接掺于患处,具有散毒消肿、提脓祛腐、生肌收口、定痛止血等作用,多用于糖尿病足溃疡创面红肿及有渗出、腐肉者。徐洪涛等[32]研究发现神效生肌散能促进糖尿病足溃疡愈合。周创业等[33]从细胞因子水平证实神效生肌散可提高血清bFGF、VEGF含量,促进疮面修复。
(2)油膏 油膏是将中药与麻油、黄蜡、白蜡或凡士林等油剂煎熬成膏的制剂,可促进创面愈合[34]。陈诚等[29]使用生肌玉红膏治疗糖尿病足溃疡患者,总有效率为92.16%。谢佳楠等[35]外用象皮生肌膏治疗糖尿病足溃疡,总有效率为90.24%。李可可等[36]运用油调膏外敷治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡,可明显缩短局部红肿消退时间,且安全性较高。
(3)箍围药 箍围药是指将药粉环敷在肿胀部位,可借药粉作用箍聚疮毒,局限疮形。王彬等[30]采用八味箍围膏治疗湿热毒盛型糖尿病足溃疡患者,治疗后可显著缩小疮面面积,明显改善疮面色泽、疮周色泽和肿势,且不良反应小。孟艳娇等[37]采用清热解毒箍围法治疗热毒壅盛型2级B期感染性糖尿病足溃疡患者,可有效缩小红肿范围,缩短红肿消退时间,促进溃疡愈合。王婉莹等[38]认为箍围药红肿消酊可能通过增加血浆杀菌/通透性增加蛋白、消退素D1的含量,起到抗炎消肿的作用,促进疮面愈合。箍围药多用清热解毒、活血消肿的药物,主要针对湿热毒盛型糖尿病足创面,对改善溃疡局部红肿、化脓、糜烂等症状效果较好。
(4)湿敷 湿敷多采用清热类药物,可消除疮面红肿,改善局部炎症。类玮玮[31]采用紫丹纱条外敷治疗糖尿病足,发现能促进疮面红肿消退和愈合,总有效率为100%。朱艳[39]运用复方黄柏液纱外敷治疗糖尿病患者足感染,发现能有效降低C反应蛋白(CRP)、IL-6、降钙素原(PCT)水平,改善创周红肿,减少创周皮疹发生率。
3.5 拖线疗法 脱线疗法主要运用于有窦道及腐肉的疮面[40]。拖线疗法只需在患处做一微小切口,创伤小,有效保持皮肤完整性,相对手术切除,操作更简单,愈后瘢痕更小。向寰宇等[40]以拖线疗法为主治疗糖尿病性足坏疽患者,每日用1∶5 000呋喃西林溶液清洗创面后,将提脓祛腐药物均匀掺于医用丝线上来回拖拉,最后置于窦道中,排完脓腐后拆除拖线,外用棉垫加压,治疗两个月后,总有效率为95.83%。
3.6 针灸、推拿 针灸治疗糖尿病足主要从胃经、脾经、膀胱经上选取具有活血、通痹、祛湿效果的穴位,同时注重近部取穴,如解溪、太溪、太冲等穴位。推拿采用泻法循经推拿,祛瘀活血效果良好;针灸、推拿可改善糖尿病足患者下肢血运和感觉。王曾敏等[41]观察针灸八风、侠溪、解溪、太溪、太冲、昆仑、阴陵泉、申脉、三阴交、足三里等穴联合常规药物治疗糖尿病足患者,可影响血清IGF-1、bFGF、VEGF表达,促进溃疡愈合。俞年塘等[42]在基础治疗上采用艾灸配合推拿治疗早期糖尿病足患者,能有效改善踝肱指数和足部感觉。
3.7 穴位注射 穴位注射是在穴位注入药物的治疗方法,结合了针灸和药物的功效。治疗糖尿病足选穴主要为足三里,此穴可治疗下肢痹痛,注射药物通常用维生素B1,改善糖尿病足患者下肢麻木症状效果突出[43-44]。曹文艳等[44]发现足三里穴位注射联合穴位按摩治疗糖尿病足比单独穴位按摩能更有效改善患肢神经症状。宋宏文等[45]通过在0级糖尿病足患者解溪穴注射维生素B1,发现该法可以调节血清6酮-前列腺素F1α(6-Keto-PGF1α)、血栓素B2(TXB2)含量,促进患肢血液循环和神经功能恢复。
糖尿病足的病机关键是气血阴阳亏虚,兼夹湿瘀、热毒,与肝、肾、脾、胃等脏腑功能密切相关。内治多从气血阴阳、脏腑论治,注重调补脏腑气血,兼活血化瘀、解毒化湿,同时考虑糖尿病足溃疡的发展过程,亦可根据疮面辨证分期论治。临床采用中药足浴或中药熏洗治疗0级糖尿病足和溃疡早期,随着病程的发展和疮面的变化,采用散剂、油剂、箍围药等不同剂型和功效的外用药作用于疮面,促进疮面愈合。
目前虽有大量关于糖尿病足的临床疗效研究,但尚无统一的辨证分类及疗效标准,同时缺乏大样本、多中心的研究文献,且随访周期不长,文献循证等级不高等;在中药熏洗与足浴的文献中,绝大部分为治疗糖尿病足0级的报道,对溃疡期研究的文献较少,笔者认为加强中药熏洗与足浴对糖尿病足溃疡期的探索有一定的应用价值。目前关于糖尿病足发病机制的研究文献报道也相对较少,研究不透彻,尚有广阔的发展空间;同类型外用药物间的比较研究较少,药理学证据不够,对单味药物成分及药理学研究文献虽然较多但不全面,缺乏对药对和以方剂为整体的药理学研究,中药复方作用机制不明确。关于民族医药治疗糖尿病足的文献也较少,仍需进一步开发和研究。中医药治疗糖尿病足发展前景巨大,挖掘其潜力依赖于规范化的临床实践评价系统、严谨的临床试验设计和基础研究、高质量的研究数据及多中心、多学科的联合研究。
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