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刘世红 胡美芳 李 炜 夏 军 李红兵,*
1.深圳市宝安区福永人民医院放射科(广东 深圳 518103)
2.深圳市第二人民医院医学病理科(广东 深圳 518000)
3.深圳市第二人民医院医学影像科(广东 深圳 518000)
Rosai-Dorfman病是一种具有自限性的组织细胞增生性疾病，该病最早于1969年由Rosai 和 Dorfman提出并对其命名[1]。原发性骨内RDD定义为发生于骨且不伴淋巴结受累,至今较为少见,大部分为个案报道，2016年第五版WHO骨肿瘤分类将其归类于骨的造血系统肿瘤。作者对收集的4 例原发性骨内RDD病并结合国内外文献报道23个病例进行综合分析，以提高对该少见病的认识。
1.1 临床资料选取 2019年1月至2021年5月经手术病理证实的 4例患者的影像学资料同时进行文献复习27例，男性13例，女性14例，年龄2～72岁，平均年龄(33.55±19.38)岁。6例椎体及附件，5例股骨，4例胫骨，4例颅骨及颅底，3例桡骨，2例肱骨，1例骰骨，1例舟骨，1例肋骨，本组中4例均行手术切除。
1.2 检查方法4例RDD患者来自4家不同医院，采用不同的CT和MR设备，技术参数不同。27例中均行CT扫描，其中增强3例；
13例行MR平扫，其中增强7例。CT和MRI增强扫描均采用动脉期、静脉期和延迟期扫描。所有原始数据经影像工作站进行数据后处理。
1.3 研究设计通过CHKD及PubMed检索主题词bone和Rosai-Dorfman，共检索文献69篇，经筛选共纳入文献17篇共23例骨内RDD病例，结合本组收集原发性骨内RDD患者4例合并分析，合计患者27例。
纳入标准：研究对象：通过病理诊断为骨内RDD患者；
研究范围：关于RDD个案报道及论著；
排除标准：无法获得文献全文者；
重复报告者，包括同一作者在不同文章中报道的同一病例；
文献综述等。
1.4 图像分析对27例骨内RDD在X线、CT、MRI及增强图像上病灶发生的部位、信号、边缘、骨质破坏程度、骨膜反应，是否突破骨皮质侵犯软组织及强化等特点进行分析，图像分析由两名具有20年以上 MR/CT 诊断经验的影像科医师进行共同探讨，达成一致。
2.1 影像学表现骨内RDD患者不同年龄均可发病，性别无明显差异，好发于长骨和不规则骨，27例中26例(占96.3%)影像学呈溶骨性破坏(图A～图D)，仅有4例(占14.8%)边缘少许骨质硬化，3例(占11.1%)显示轻度骨膜反应，7例(占25.9%)可见软组织肿块，增强呈明显强化(图E)(附表1)。
表1 27例骨内RDD影像表现
2.2 病理表现本文27例患者均可见明区的胞浆淡粉染的组织细胞和(或)泡沫样细胞及暗区的混杂淋巴细胞及浆细胞交替出现；
局部可见吞噬形态完整的中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞等，纤维间质纤维化，免疫表型：S-100(+)，CD68(+)，CD1a(-)(图1F～图H)。
病例1，左肱骨RDD，图1A～图1E，A.X线肱骨溶骨性破坏，其上缘延伸至软骨下；
B.CT示破坏区见残留骨嵴，未见骨膜反应；
图1C～图1E依次为T1WI、T2WI压脂相及T1WI压脂增强图，显示周围软组织未见肿物，病灶区明显强化,图1F图为HE×100，镜下视野：可见明区、暗区交替出现，明区为胞浆淡粉染的组织细胞和(或)泡沫样细胞；
暗区为混杂的淋巴细胞及浆细胞；
局部可见吞噬现象，纤维间质纤维化，图1G图为HE×400，镜下视野：胞浆淡粉染的组织细胞内可见混入其中的淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞，即吞噬现象(箭头标记所示)，图1H图为IHC×200 S-100，显示病变中的组织细胞展现出的吞噬现象(即组织细胞内的淋巴细胞、浆细胞等炎症细胞无着色现象。箭头标记所示)s-100免疫标记为迈新生产，克隆号：4C4.9。
3.1 骨内Rosai-Dorfman病概况组织细胞肿瘤是一种罕见的肿瘤，主要包括Erdheim-Chester病(ECD)、朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)和Rosai-Dorfman病(RDD)，Meyo诊所报道[19]，年发病率＜1/200000人，一直以来，LCH及ECD被认为是炎症性疾病，最近有学者研究发现，LCH及ECD患者丝裂原活化蛋白激酶/细胞外信号调节激酶(MAPK/ ERK)通路的突变，对它们是肿瘤性病变提供了有力的证据支持[20]，另外33%的RDD患者中也报道了类似突变。这导致它们在2016年世界卫生组织被列入造血和淋巴系统肿瘤[21]。
3.2 骨内Rosai-Dorfman病病理组织学和影像学表现
3.2.1 病理组织学 原发性骨内RDD文献报导[22]极其少见，骨内RDD的病理组织学特点有[2]：具备吞噬能力的组织细胞数量相对减少，导致吞噬不明显，故镜下很难被发现，而组织细胞增生显著，常呈梭形改变，编织状、席纹状排列，周围可见少许浆细胞及淋巴细胞浸润，间质纤维化反应更加明显，不同病例增生的组织细胞类型不同(图1F～图1H)，本文21例均发现不同组织细胞增生及周围细胞浸润与文献相符；
骨内RDD病较易向周围侵袭性生长，侵犯并破坏骨及软骨组织，本文病例均表现溶骨性破坏，与文献报道其侵袭性生长的病理特点符合。除了细胞形态学的改变，免疫组织化学 CD1a(-)、CD68(+)、S-100(+)是主要依据，其中S-100(+)，CD1a (-)，表达部分单核-巨噬细胞；
标志物如CD68：说明这种细胞是一种巨噬细胞与树突细胞的杂交表型，本文骨内RDD免疫表现均符合上述改变。
3.2.2 影像学表现 骨内RDD是极其少见的且容易误诊为炎症或其他肿瘤性病变，本组27例发病年龄范围为2-72岁，平均年龄(33.55±19.38)岁，与文献报道基本符合；
根据发病部位：本组27个病例发生于长管状骨13例，占本组48%，颅骨4例(14%)，脊柱6例(22%)，不规则骨3例(11%)，与既往研究报道常见于长管状骨、颅骨及脊柱[23]相符；
本组27个病例中有26例骨内RDD在X线及CT上均表现为不规则溶骨性骨质破坏，其中23例边缘未见骨质硬化，1例见残留骨嵴，MRI上多表现为T1WI为低信号，T2WI为稍高信号影，周围未见明显水肿，与王蔚等研究发现骨内RDD类似，残留骨嵴说明该病呈慢性生长，而病灶溶骨性破坏及边缘未见骨质硬化说明该病具有一定的侵袭性，一般不突破骨皮质[2-18]。本组27个病例中24例未见明显骨膜反应，但有3例出现骨膜反应，7例突破骨皮质累及软组织。王志强等报道3例骨内RDD周围可见骨膜反应，并累及邻近软组织，说明病灶一旦突破骨皮质，有可能引起相应骨膜反应及软组织肿胀，骨膜反应可能为大量组织细胞破坏骨皮质所致，软组织肿胀可能为梭形的组织细胞和增生的胶原[7,11，13]；
本文27个病例，其中10例行增强扫描，9例显示明显强化，说明该病具有比较丰富的血管，然这一征象有待于更多的病例证实；
另外吴博报道股骨病灶1例[13]，可见明显骨膜反应，未见骨质破坏及侵犯周围软组织，此为个例，既往无文献报道，可能与病程较短有关，因无MRI检查，故骨内早期病变侵犯范围不能很好显示。
3.3 骨内Rosai-Dorfman病鉴别诊断骨内RDD表现为溶骨性破坏，边缘骨质硬化少见，骨膜反应及明显软组织肿块更加少见，需要与以下疾病鉴别：①感染性病变：起病急，临床症状明显，早期骨质破坏，骨膜反应明显，中晚期骨质增生硬化，骨膜反应消失或减轻。②骨嗜酸性肉芽肿[24]：男性，儿童多见，溶骨性骨质破坏，骨膜反应少见，未见软组织肿块，周围软组织水肿明显，免疫组化CD1a为阳性作为主要鉴别手段。③淋巴瘤[25]：发病年龄比较大，临床症状相对轻微，虫蚀状骨质破坏，软组织肿块明显，肉包骨影像改变，骨膜反应一般较轻，增强扫描有不同程度强化。④浆细胞瘤：溶骨性骨质破坏，轻度膨胀性，椎体常见脑回征，周围有软组织肿块。⑤转移瘤：一般病例都有原发病灶，年龄较大，以多发为主。
综上所述，骨内RDD患者不同年龄均可发病，影像上呈溶骨性骨质破坏，骨膜反应及边缘骨质硬化少见，部分可突破骨皮质侵犯周围软组织，增强明显强化，软组织肿块更加少见，部分与病理有一定相关性，该病的确诊主要依靠细胞形态学及免疫组织化学检查。
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