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张爔文，黄 红，郭筱芳，宋文英
(1.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510499；
2.广州中医药大学第一附属医院皮肤科， 广东 广州 510405)
特应性皮炎(Atopic dermatitis，AD)属于慢性炎症性皮肤病之一，主要临床表现为红斑、丘疹、渗出、脱屑及苔藓样变等，易造成损容性皮损，呈慢性、反复发作性的特点，严重影响患者的生活质量[1]。由于AD的病机尚待进一步阐明，目前临床对该病的主要治疗方法有局部外用糖皮质激素、免疫抑制剂以及光疗等，但总体效果不理想，且长期应用可能产生皮肤萎缩、毛细血管扩张等不良反应，在临床上有一定的局限性[2-3]。越来越多的研究证实了中医药治疗AD的疗效确切，能有效控制病情，减少或延缓疾病的复发，优势明显[4-5]。AD在中医学归为“四弯风”范畴，为本虚标实之证，血虚、脾虚为本，心火亢盛、湿盛内蕴、气滞血瘀等为标，血虚风燥为其常见证型之一，病机主要为风燥之邪损伤津血，以致肌肤脱屑燥痒，治宜养血祛风润燥[6]。四物消风饮出自《医宗金鉴》卷七十三，有调荣滋血消风的作用。研究显示[7]，四物消风饮可有效改善血虚风燥型风瘙痒症患者的瘙痒症状，提高治疗效果。本研究观察了四物消风饮加味联合氯雷他定片对AD血虚风燥证患者的疗效，并探讨其对辅助性T细胞1(T helper 1 cell，Th1)/辅助性T细胞2(T helper 2 cell，Th2)平衡的影响。
1.1 一般资料 纳入的124例AD患者是2018年7月至2021年7月广州中医药大学第一附属医院收治病例，按随机数字表法平均分配至对照组和观察组，各62例。观察组男33例，女29例；
平均年龄(27.37±3.71)岁；
平均病程(4.44±0.54)年；
AD皮损评分指数(SCORAD)评分[8](43.91±5.37)分。对照组男35例，女27例；
平均年龄(27.51±3.73)岁；
平均病程(4.37±0.53)年；
SCORAD评分(44.03±5.39)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。诊断标准：AD诊断以《中国特应性皮炎诊疗指南(2014版)》[8]为标准，根据临床表现、实验室检查、家族病史确诊。血虚风燥证诊断符合《特应性皮炎中医诊疗方案专家共识》[9]标准，症候：皮肤干燥，肘窝、腘窝苔藓样变，躯干、四肢结节性痒疹，继发抓痕，瘙痒剧烈，面色苍白，形体偏瘦，眠差，大便偏干，舌质偏淡，脉弦细。病例纳入标准：具备上述诊断条件；
年龄18～65岁；
SCORAD评分≥25分；
血尿常规及肝肾功能无异常；
签署知情协议书。排除标准：对受试药物过敏；
加入本次研究前2周内曾予糖皮质激素类等相关治疗；
妊娠或者哺乳期女性；
存在其他类型皮肤病；
伴心、肝、肾等严重功能不全；
参加其他临床试验者。
1.2 治疗方法
1.2.1 对照组：患者予氯雷他定片(国药准字 H10970410)口服，每晚1次， 10 mg/次。涂抹0.1%糠酸莫米松乳膏(国药准字 H19991418)于发病部位， 2次/d。
1.2.2 观察组：在对照组的基础上予四物消风饮加味内服。组方：生地黄20 g，当归16 g，荆芥15 g，赤芍、川芎、白鲜皮、蝉蜕、独活、玄参各12 g，防风、柴胡、白蒺藜各10 g，薄荷、甘草各9 g；
1剂/d，由我院中药房代煎2次共取药汁约350 ml，分早晚温服。两组治疗时间为8周。
1.3 观察指标
1.3.1 SCORAD评分[8]：指标有皮损面积(A)、皮损严重程度(B)、主观症状评分(C)；
A、B、C 的权重为2∶6∶2，SCORAD 总分=A/5+7B/2+C，总分103分，按3级评定为轻度0～24分、中度25～50分、重度51～103 分。
1.3.2 瘙痒评分：选用视觉模拟量表(VAS)[10]评分，用1条标有10个刻度的游动标尺，两端为“0”分端(无瘙痒)和“10”分端(最剧烈瘙痒)。
1.3.3 皮肤屏障功能：采取德国CK多功能皮肤测试仪(型号CK-MPA10)检测患者的皮脂含量、经皮水分丢失(TEWL)、角质层含水量；
检测时嘱患者保持皮肤自然状态约25 min，检测环境为室温20～25 ℃、湿度55%。
1.3.4 外周血Th1和Th2细胞水平：晨起在患者空腹状态下抽取外周血约3 ml，肝素抗凝、梯度离心，分离外周血单个核细胞，采用流式细胞仪检测，CD4+干扰素(IFN)-γ+白介素(IL)-4-为Th1细胞，CD4+IFN-γ-IL-4+为Th2细胞。
1.3.5 血清IFN-γ和IL-4水平：晨起于患者空腹状态下采集外周血，离心、分装、冷藏标本，应用酶联免疫吸附法检测。
1.4 疗效标准 以《中药新药临床研究指导原则》[11]为疗效评价标准。治愈：瘙痒消失，疗效指数≥90%；
显效：瘙痒明显减轻，疗效指数≥60%且<90%；
有效：瘙痒改善，疗效指数≥20%且<60%；
无效：瘙痒无显著好转，疗效指数<20%。疗效指数=(治疗前SCORAD评分-治疗后SCORAD评分)/治疗前SCORAD评分。总有效率为治愈率、显效率、有效率之和。
1.5 统计学方法 采取SPSS 21.0统计学软件进行分析。计数资料以[例(%)]表示，采用卡方检验；
计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；
P<0.05表示差异具有统计学意义。
2.1 两组患者SCORAD、VAS评分比较 见表1。治疗前，两组患者的SCORAD、VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组SCORAD、VAS评分明显减少，且观察组减少更明显(P<0.01)。
表1 两组患者SCORAD、VAS评分比较(分)
2.2 两组患者皮肤屏障功能比较 见表2。治疗前，两组患者的皮脂含量、TEWL、角质层含水量比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，两组皮脂含量、角质层含水量显著增加以及TEWL明显降低，且观察组改善更明显(P<0.01)。
表2 两组患者皮肤屏障功能比较
2.3 两组患者疗效比较 见表3。观察组总有效率高于对照组(P<0.05)。
表3 两组患者疗效比较[例(%)]
2.4 两组患者外周血Th1、Th2细胞水平比较 见表4。治疗前，两组患者的外周血Th1、Th2细胞水平比较差异无统计学意义(均P>0.05)；
治疗后，两组Th1、Th1/Th2明显升高，Th2明显降低，且观察组改善更明显(P<0.01)。
表4 两组患者外周血Th1、Th2细胞水平比较
2.5 两组患者血清IFN-γ、IL-4水平比较 见表5。治疗前，两组患者血清IFN-γ、IL-4水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；
治疗后，两组血清IFN-γ水平明显增加以及IL-4明显降低，且观察组改善更明显(P<0.01)。
表5 两组患者血清IFN-γ、IL-4水平比较(ng/L)
据报道，AD的发病与遗传易感性、生存环境、自身免疫等因素联系密切，临床仍缺乏特效治疗药物与方案[12]。目前控制或缓解患者的瘙痒等症状体征为临床治疗AD的关键，过量的白三烯、组胺等均会诱导瘙痒，减少血液中这些因子的含量是治疗AD的有效途径之一[13]。氯雷他定片属三环类抗组胺药物，其可竞争性抑制组胺H1受体，阻滞H1受体与组胺结合，从而抑制组胺所致炎症反应、过敏等症状[14]。故本次研究以氯雷他定作为对照组的干预药物，结果也显示其对AD发挥了一定的治疗效果。AD的病位在血分，以阴血亏虚为本，常由于患者禀赋不耐或者后天失养等，导致脾健运失常，气血无以化生，津血虚少，久易伤津耗血，生风生燥；
复感风、湿、热之邪，蕴聚肌肤，内外合邪，肌肤失去荣养，发为本病；
病情迁延，反复发作，进一步耗伤津液，使营血不足、肌肤失养，形成血虚化燥生风之病机，加重病情[15-16]。依据中医理论“治风先治血、血行风自灭”，治疗以养血祛风润燥为主。
四物消风饮加味方以生地清热凉血滋阴；
当归、川芎养血活血和营；
荆芥、防风、独活祛风胜湿行于表，使外风从表而解；
白鲜皮、蝉蜕、薄荷疏风透疹而止痒；
白蒺藜有祛风止痒的作用；
柴胡和解清热、解郁散风；
红枣调和营血以助消风；
玄参凉血滋阴，泻火解毒，“启肾经之气，上交于肺，庶水天一气，上下循环……”赤芍清热凉血散瘀；
甘草清热解毒合中，并调和诸药；
全方合用，而成养血祛风润燥之功效。本研究结果显示，治疗后两组SCORAD、VAS评分显著减少，且观察组降低更明显；
治疗后，两组皮脂含量、角质层含水量显著增加以及TEWL显著减少，且观察组改善更明显；
与对照组比较，观察组的总有效率增加更显著。表明较单用氯雷他定片，四物消风饮加味联合氯雷他定片可进一步改善AD血虚风燥证患者的症状体征、皮肤功能，提高治疗效果。
AD的发病与免疫异常有关。AD患者真皮层存在大量CD4淋巴细胞，Th1、Th2细胞均由CD4+T 细胞分化而来，生理状态下Th1细胞与Th2细胞通过释放细胞因子，相互调节、抑制，处于动态平衡状态[17]。当过敏原经皮肤或黏膜屏障侵入机体后，能诱导Th2型细胞因子过度表达，使激活的CD4+T 细胞向Th2细胞分化，并抑制Th1型细胞功能，Th1/Th2平衡失调，生成大量免疫球蛋白(Ig)E，出现多种过敏性、免疫炎症性疾病[18]。IFN-γ是典型的Th1细胞因子，可有效增强吞噬细胞的吞噬及杀伤病原体的活力，有助于IgG合成、分泌，并且能抑制IL-4 诱导的IgE 生成[19]。IL-4为Th2细胞最特异性细胞因子，也是专属IgE的同型转换因子，能够有效激活B细胞产生IgE，亦能与其他炎症因子相互作用，引起滑膜炎，导致AD中的关节损伤[19]。文献报道了AD患者主要表现在Th1细胞功能下降，Th2细胞功能亢进，Th1/Th2及其分泌的细胞因子失衡是引起AD的重要机制之一[20]。本研究结果显示，治疗后观察组的Th1、Th1/Th2、Th2以及IFN-γ、IL-4水平均较对照组获得更明显改善。结果表明四物消风饮加味联合氯雷他定片可有效调节AD患者体内的 Th1/Th2及其分泌细胞因子的平衡。
综上所述，四物消风饮加味联合氯雷他定片治疗AD血虚风燥证的疗效明显，可有效改善患者的症状体征、皮肤屏障功能，以上机制可能与其调节Th1/Th2平衡有关。
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