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刘佳诚，郝 娜
(1.天津中医药大学，天津 301617；
2.天津中医药大学第一附属医院 国家中医针灸临床医学研究中心，天津 300073)
目前，全球的透析患者迅速增加，已成为公共健康领域的重大问题。腹膜透析是肾替代治疗的一个重要选择。然而腹膜透析会带来一系列并发症，如腹透相关性腹膜炎、代谢并发症、心血管并发症等，长期腹膜透析还可导致腹膜功能衰竭，最终腹透失败。中医药在防治腹膜透析并发症中具有独特的优势，然而对其根本病机缺乏统一的认识，因此笔者提出了“水渍三焦”理论，为中医药认识和治疗腹膜透析并发症提供了新的思路。
1.1 腹膜属于三焦范畴 关于三焦有无的实质问题，始自《黄帝内经》与《难经》。《难经》二十五难、三十八难均谓三焦“有名而无形”，后世孙思邈、滑寿等也承袭此说。不过此说历来遭受质疑，徐灵胎在《难经经释》中言：“既谓之腑，则明是脏腑泌泻之具，何得谓之无形”，认为三焦作为六腑之一，其功能的发挥当以一定的形质为基础，至于“无形”，则是因为三焦“非若五脏之形各自成体，故不得定其象”。喻昌在《医门法律·论三焦》中说：“所谓形者，非谓脏腑外别生一物，不过指其所而为形耳”。可见“无形”并非真正无形质，至于其形质为何，各家说法不一，如虞抟在《医学正传·医学或问》中说：“三焦者，指腔子而言，包涵乎肠胃之总司也”；
张介宾在《类经·藏象类》中说：“盖即脏腑之外，躯体之内，包罗诸脏，一腔之大腑也”；
而唐宗海在《血证论·脏腑病机论》中说：“三焦即人身上下内外相联之油膜”，张锡纯则在油膜说基础上进一步认为网络人身脏腑表里内外之膜皆是三焦[1]。此外还有学者提出淋巴系统、胰腺、神经系统学说等。现代学者从解剖学及分子生物学角度，结合三焦功能，多从“膜”的角度解释三焦实质。洪涛等[2]认为三焦的实体解剖结构为小网膜、大网膜和肠系膜；
陈启兰等[3]将三焦的实体结构分别对应为上焦包括胸膜、心包膜，中焦包括胃与小肠等消化道黏膜以及部分腹膜，下焦包括大肠黏膜、肾的滤过膜及部分腹膜，并统称之为“焦膜”。陈潮祖认为少阳三焦由膜原和腠理组成，三焦之膜，广阔无垠，故称膜原，认为其连接全身上下内外组织，“膜外空隙，称为腠理，膜之所至，腠即随之”，将膜腠合称少阳三焦[4]。孔光一等[5]提出“膜系三焦”说，认为三焦膜系分布广泛，形态各异，人体上下内外的各类膜层，均属于此。李洪海等[6]认为三焦的实质无论在宏观还是微观都是以膜的形态存在，三焦的实质即是由不同膜所构成的空间结构。三焦确切形质虽然尚无定论，但将腹膜划归三焦符合多数学者认知，况且三焦本属少阳，少阳为枢，外承太阳，内接阳明，腹膜也处人体“半表半里”之间，故笔者认为腹膜属于三焦范畴。
1.2 取象比类，启发之源 《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也”。取象比类作为中医理论主要的建构工具，在中医概念形成、理论系统构建等方面发挥了重要作用[7]。王琦[8]将中医的原创思维概括为是以“取象运数，形神一体，气为一元”的整体思维模式，认为象以类比，寓物以意，取象思维贯穿了中医学实践的整个过程。谢菁等[9]通过研究发现中医语言普遍运用了容器隐喻的认知手段来描述、表达、认识和理解身体及其部位、器官等较为抽象和复杂的中医概念，以一种中医独特的、约定俗成的表达方式，建构出解释人体生理现象和病理机制的理论体系。朱丹溪认为“肺为上焦，而膀胱为下焦，上焦闭则下焦塞，譬如滴水之器，必上焦通而下焦之水出焉”，创“提壶揭盖”法治疗气虚升降失司、小便不通之症。在阳明温病中，面对因津液枯燥而结粪不下时，吴鞠通认为“无水舟停，水不足以行舟”，设立“增水行舟”法。从中医角度来看，人作为一个以五脏为中心的有机整体，各脏腑组织之间既对立又统一，维持着相对稳定的平衡状态。腹膜腔本身为一密闭的潜在生理腔隙，在腹膜透析中，腹透液的入腹、留腹、出腹过程必将打破这一相对平衡状态，从取象比类角度思考恰如水渍房屋，水虽去而湿气存。腹膜属于三焦范畴，长期的水湿浸渍将对三焦功能的正常发挥造成影响，也为种种并发症的产生埋下伏笔。
2.1 三焦与多重脏腑紧密联系 《中藏经》说：“三焦者……总领五脏六腑、营卫、经络内外、左右上下之气也。三焦通,则内外左右上下皆通也”，三焦作为“孤腑”。因其广大而包罗诸脏，与全身脏腑密切相关。①心、心包：《灵枢·经脉》指出：“三焦手少阳之脉……入缺盆，布膻中，散络心包，下膈，循属三焦”，“心主手厥阴心包络之脉……下膈，历络三焦”。心包与三焦互为表里，而心为“五脏六腑之大主”，故三焦与心、心包均有密切联系。②脾、肺、肾、膀胱：脾主运化，散布津液；
肺为水之上源，通调水道；
肾主水，主蒸腾气化；
膀胱在肾的气化作用下贮尿排尿，这些功能的发挥均以三焦为其通道。③胃、小肠、大肠：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾”，“食入于胃，散精于肝……浊气归心”，胃受纳腐熟水谷，在脾的作用下化生精微，其布散有赖于三焦为其通道。小肠主液，在吸收水谷精微的同时，也吸收大量水液，而大肠主津，进一步吸收食物残渣多余水液，这些水液需要经过三焦才能渗注膀胱。④肝胆：胆与三焦同属少阳，内寄相火，经脉相连，功能相关；
肝主疏泄，调畅气机，调节血运和津液输布。肝胆疏泄正常，则三焦亦通畅，水火气机升降自如，而三焦受阻，也会对肝胆疏泄功能造成影响。
2.2 三焦的生理功能及特性 三焦的生理功能主要概括为三个方面。①通行元气，气化之所：三焦是元气升降出入的通道，元气通过三焦从肾输布到五脏六腑，充沛全身，故《难经》说：“三焦者,原气之别使也,主通行三气,经历五脏六腑。”同时三焦主持诸气,总司全身气机，故又是气化的场所。②传化水谷：三焦为传化之府，具有传化水谷的功能。《素问·六节藏象论》说：“三焦……仓廪之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而入出者也。”可见水谷精微化生营气以及糟粕的传化功能，都离不开三焦的作用[10]。③运行水液：三焦为决渎之官，人体水液运行必须以三焦为通道。如果三焦水道不利,则水液输布与排泄障碍[11]。在生理特性上，三焦作为六腑之一，也具备六腑之共性，《素问·五脏别论》说：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”，同时三焦作为水火气机共通之道路，也必“以通为用”。
张子和认为，“夫病之一物，非人身素有之也，或自外而入，或由内而生，皆邪气也”。慢性肾衰竭患者已现本虚标实之象，临床上多以脾肾虚衰为主，夹杂痰浊、湿热、瘀血等病理产物，三焦亦为之壅塞[12-13]。若水湿浸渍三焦，则气机愈发不畅，元气无以充沛脏腑，脏腑精气日衰；
水谷运化失司，痰浊内生；
水液代谢失常，水湿泛滥；
寒水阻遏阳气，阳气虚衰；
邪郁日久或外感邪毒则化热；
气滞湿阻则瘀血生。总之，三焦水渍，影响广泛，变证多端。
3.1 腹膜透析相关性腹膜炎 腹膜透析相关性腹膜炎是腹透患者常见的严重并发症，往往因细菌感染腹腔所致[14]。三焦水渍，气化失司，湿气氤氲，若感触邪毒则湿毒合邪，蕴而化热。水湿较重则水热互结，邪气盛实，阻遏气血，不通则痛，正如大陷胸汤证之“从心下至少腹硬满而痛不可近”；
若邪热较重，则表现为气分壮热，热炽三焦，甚则波及营血，导致热壅血瘀，酿腐成脓；
若湿热裹挟，则如油和面，弥漫三焦，缠结难分。姜欣等[15]认为腹膜炎是三焦的病变，病名应为“三焦约”，以三焦气机不畅、气化不利、水谷不通为主要病机。高磊等[16]运用大柴胡汤和解少阳，通里泄热，治疗腹膜透析相关性腹膜炎获得显著疗效。
3.2 腹腔压力增高相关并发症 腹透液灌入腹腔直接导致腹腔内压力的升高，称为腹腔压力增高相关并发症，包括渗漏、胸腔积液、生殖器水肿、疝气等，合并以上并发症的患者常有先天或后天的腹膜组织缺损或薄弱[14]。《外台秘要》曰：“深师疗三焦决漏，水在胁外，名曰水病”，水湿浸渍三焦，气机不畅，气滞湿阻，水湿向上可泛溢心胸，发为胸腔积液，故《圣济总录》曰：“三焦不调，上乘于肺，时发喘咳，身体浮肿，坐卧不安”；
水湿向下流注阴处，阻滞气机，则发为生殖器水肿、疝气等。《灵枢·本脏》说：“密理厚皮者，三焦膀胱厚；
粗理薄皮者，三焦膀胱薄”，若其人三焦形厚质密，如房屋坚稳牢固，即使水湿浸渍，亦难侵蚀，若其人三焦形薄质疏，则易决漏，发为此病。
3.3 腹膜透析代谢并发症 《圣济总录》曰：“三焦有水气者，气滞不通，决渎之官内壅也……今气不升降，水聚不行，则脾经受湿。故为腹满浮肿之证”，“三焦有水气，满闷不能食，消痰气令能食”。三焦传化水谷，运行水液，若水渍三焦，三焦气化不利，则脾胃最易受影响，脾胃为后天之本，运化功能失司，痰浊内生，导致糖代谢、脂代谢异常。此外脾主身之肌肉，布散水谷精微于四肢，故曰“清阳实四肢”，若脾失健运，则肌肉酸削、四肢不用，在长期腹膜透析患者中常见蛋白质能量消耗综合征，即是其理。
3.4 腹膜透析患者的心血管并发症 三焦与心包络经脉相互络属，构成表里关系，三焦水渍，气化不利，湿气弥漫，可上犯心包。周学海在《伤寒补例》中说：“水气凌心即是三焦伤”，周氏认为三焦若为寒水所犯，则其根不固，心主血脉之气为寒水所犯，则其气不续。气为寒伤，血为水伤，故脉来指下，丸丸动摇不能长续，其动必应指少力。并且周氏提出“诸气冲心，皆为恶证，寒水凌犯尤恶，以其能扑灭生阳之气也……史载之谓寒邪所伤，虽治愈亦不能久，其谓此乎”，周氏之说，确为的见。
3.5 包裹性腹膜硬化 包裹性腹膜硬化是长期腹膜透析治疗中出现的一种严重并发症，临床表现为持续性或反复肠梗阻，伴全身营养耗竭。影像学可见腹膜弥漫增厚、广泛肠粘连和肠梗阻[14]。三焦不仅为水液运输通道，亦内寄相火，膀胱在肾阳温煦作用下，化生阳气，一部分输送于体表，一部分遍布三焦，温煦脏腑。若三焦水渍，阻遏阳气，阳气不得布散，虚寒内生，寒凝血瘀。故《素问·举痛论》说：“寒气客于肠胃之间，膜原之下，血不得散，小络急引故痛”，“寒气客于小肠膜原之间，络血之中，血泣不得注入大经，血气稽留不得行，故宿昔而成积矣”，若脾胃虚寒，运化失司，则痰浊内生，痰瘀互结，气机不畅，故《素问·举痛论》说：“寒气客于肠胃，厥逆上出，故痛而呕也”。
微炎症是多种因素导致炎性介质、细胞因子的活化，激活单核巨噬细胞系统，从而产生多种炎症因子，使机体表现为低度持续炎症反应，但无明显感染症状[17-18]。腹膜长期暴露于高渗、高糖、高乳酸盐的透析液中，葡萄糖降解产物增加，可导致体内多种蛋白质发生非糖基化和糖基化终末产物，同时肾功能衰竭对炎性介质的清理下降，在糖基化终产物、氧化应激等因素持续刺激下，巨噬细胞等炎性细胞被激活并分泌多种细胞因子激活细胞内信号转导通路，产生炎症反应[19]。微炎症状态可以涉及到机体多系统的病理生理变化，包括循环、内分泌、消化系统等，导致心血管事件、营养不良、腹膜纤维化等并发症的发生[20]。水渍三焦理论认为水湿侵犯三焦，引起三焦气化、转运水谷等功能发生障碍，进而影响心、肺、脾、肾、胃、肠、膀胱等多重脏腑机能，兼之慢性肾衰竭患者脾肾多有虚损，或兼感邪毒，产生正气亏虚、气滞湿阻、湿热蕴结、水热互结、热壅血瘀、痰浊中阻、水饮凌心、肾阳衰惫、寒凝血瘀、痰瘀互结等多种复杂病机，为腹膜透析相关并发症的发生埋下伏笔。由此可见，腹膜透析微炎症状态或为水渍三焦的病理实质。
《内经》提出治病“必伏其所主，而先其所因”，张景岳言：“起病之因，便是病本”。从中医角度认识与总结腹透并发症的根本病机是构建腹膜透析相关中医诊疗体系的基础，笔者提出“水渍三焦”理论，核心在于将腹膜透析视作一种治疗方法的同时，也视为一种新的致病因素。腹透液出入腹腔即是三焦为水湿之邪直接侵犯过程，三焦气化失司进而影响机体多重脏腑功能，久之脏腑精气虚衰，痰湿瘀血等病理产物堆积，故种种并发症由此产生。“水渍三焦”理论为腹透并发症从三焦论治提供了理论依据，从而更好地发挥中医治病求本、整体观念的优势。同时也期待“水渍三焦”理论的实质与内涵得到进一步研究证实。
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